Nov 24 2014

Cotrimoxazol y muerte súbita en pacientes que reciben fármacos inhibidores del sistema renina angiotensina

Publicado por RIM en la categoría Estudios observacionales

En 2010 se publicó un estudio observacional en Arch Inten Med que asociaba la exposición de cotrimoxazol a un mayor riesgo de hospitalización por hiperpotasemia en pacientes mayores en tratamiento con IECAs o ARA2. El riesgo era siete veces mayor en comparación con amoxicilina (OR aj=6.7; IC95% 4.5-10.0), y no se halló para otros antibióticos estudiados: ciprofloxacino, norfloxacino o nitrofurantoína.
 

 
Un nuevo estudio observacional publicado ahora en BMJ, del mismo grupo de investigadores ha encontrado que en pacientes mayores que reciben un IECA o un ARA2, añadir cotrimoxazol se asocia con un incremento del riesgo de muerte súbita.

El estudio con diseño de casos y controles anidados en una cohorte de Canadá, ha incluido pacientes de 65 años o más, en tratamiento con un IECA o ARA2.
 
En el análisis primario, se evaluó el riesgo de muerte dentro de los siete días de una prescripción de los antibióticos estudiados. Cotrimoxazol se ha asociado con riesgo de muerte súbita en los primeros siete días, respecto a amoxicilina (OR aj = 1.38 IC95% 1.09-1.76). Ciprofloxacino mostró riesgo incrementado en este análisis (ORaj=1.29; IC95% 1.03-1.62), pero no en el secundario. Norfloxacino y nitrofurantoína no incrementaron el riesgo.
 
En el análisis secundario, que amplió la ventana de tratamiento a 14 días, cotrimoxazol se asoció con riesgo de muerte súbita respecto a amoxicilina (ORaj=1.54;  IC95% 1.29-1.84). No se encontró mayor riesgo con el resto de antibióticos.
 
Los autores concluyen que, si es posible, se deberían utilizar antibióticos alternativos en este tipo de paciente.
 
Otro estudio del mismo grupo de investigadores señala un mayor riesgo de hospitalización por hiperpotasemia en pacientes mayores tratados espironolactona a los que se prescribe cotrimoxazol respecto a amoxicilina (ORaj= 12.4; IC95% 7.1-21.6).
 
Relacionado con esto la ficha técnica de cotrimoxazol advierte:
 
En pacientes con riesgo de hiperpotasemia e hiponatremia se recomienda una monitorización cuidadosa del potasio y sodio sérico.
 
Debe tenerse precaución en pacientes que reciben otra medicación que produzca hiperpotasemia.
 

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Nov 17 2014

Extensión de la terapia antiagregante dual: el estudio DAPT y metanálisis

Publicado por RIM en la categoría Ensayos clínicos, Revisiones sistemáticas

Se ha publicado en NEJM el estudio DAPT (Dual Antiplatelet Therapy Study) ensayo aleatorizado, controlado con placebo, diseñado para determinar los beneficios y riesgos de continuar la terapia antiplaquetaria dual (TAD) más allá del año tras la colocación de un stent coronario.
 
El estudio incluia una fase de diseño abierto donde se incluyeron 22.866 pacientes a los que se implantó un stent farmacológico (DES). A los 12 meses, los pacientes que no habían sufrido un evento cardiovascular o cerebrovascular grave, revascularización repetida, o una hemorragia moderada o severa se aleatorizaron para recibir 18 meses adicionales de TAD o aspirina sola (se incluyeron un total de 9.961 pacientes en ambos brazos de tratamiento).

Como objetivo primario de eficacia se evaluó la trombosis de stent y los eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (MACCE = mortalidad + infarto de miocardio + ictus). El objetivo primario de seguridad evaluado fue hemorragias moderadas y graves.

Los resultados han mostrado que la continuación de la terapia DAPT más allá de los 12 meses de tratamiento respecto a aspirina sola presenta una reducción de la trombosis del stent (0.4% vs 1.4%; HR=0.29; p<0.001) y una reducción de los eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (4.3% vs. 5.9%; HR=0.71; p<0.001). Por contra, aumentan las hemorragias moderadas y graves (2.5% vs. 1.6%; HR=1.61; p=0.001).

La mortalidad fue más alta en el grupo de extensión (2.0% vs. 1.5%; HR=1.36; p=0.05). Se debió a un aumento de la mortalidad no cardiovascular (1,0% vs 0,5%, HR=2.23; p=<0.001) que los investigadores atribuyen a un desequilibrio en los grupos del número de pacientes con cáncer (102 vs. 80; p=0.14, 22 pacientes con cáncer más en el grupo de continuación). Hubo diferencias significativas en el número de muertes por cancer entre ambos grupos (31 vs. 14; p=0.02).

Para descartar el inesperado incremento de la mortalidad no cardiovascular, se ha realizado un meta-análisis con 14 ensayos clínicos y 69.644 pacientes que se ha publicado en The Lancet. Analiza el riesgo de la terapia TAD de extensión comparada con la terapia corta (< 6 meses) o aspirina sola, sobre la mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular y mortalidad no cardiovascular, no encontrando diferencias significativas en ninguna de las tres.

Los artículos editoriales que acompañan ambos estudios coinciden en señalar que la duración de la TAD debe ser individualizada para cada paciente teniendo en cuenta el balance beneficio-riesgo.
 

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Nov 10 2014

Terapia dual tras implantación de stent: el estudio ARCTIC-Interruption

Publicado por RIM en la categoría Ensayos clínicos, Revisiones sistemáticas

Se ha publicado en The Lancet el estudio ARCTIC-Interrumption, estudio de extensión del ARCTIC-MONITORING. En el estudio inicial se asignaron aleatoriamente 2.440 pacientes a una estrategia de monitorización de las pruebas de la función plaquetaria o a una estrategia convencional tras colocación de un stent coronario liberador de fármaco (DES), no hallando diferencias entre ambas estrategias.
 
Tras 1 año de seguimiento,
se seleccionaron 1.286 pacientes sin contraindicación para la interrupción de la terapia antiagregante dual (DAPT), que se incluyeron en el estudio ARCTIC-Interrumption. En él se aleatorizaron 645 pacientes al grupo de continuación de la terapia DAPT y otros 641 pacientes se asignaron al grupo de interrupción, donde se mantuvo como tratamiento aspirina sola.

 El estudio de extensión tenía como objetivo principal demostrar la superioridad de la continuación de la terapia DAPT durante más de un año frente a la interrupción de la tienopiridina (clopidogrel o prasugrel).

 La variable principal de eficacia estaba compuesta de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, revascularización coronaria urgente y trombosis del stent.

 Los resultados no muestran diferencias estadísticamente significativas entre las dos opciones en el objetivo principal (HR=1.17; IC95% 0.68-2.03; p=0.58), ni en los objetivos secundarios.

 Hubo 15 eventos de sangrado según las definiciones de sangrado mayor y menor del estudio STEEPLE. No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en los sangrados mayores (HR=0.15; IC95% 0.02–1.20; p=0.07) pese al mayor número en el grupo de continuación (7 vs. 1). En el análisis conjunto de las hemorragias mayores y menores sí se encontró que el sangrado fue menos frecuente en el grupo de interrupción (HR=0.26; IC95% 0.07-0.91, p=0.04) que en el de continuación.

 Los autores interpretan que no hay un beneficio de prolongar la terapia DAPT más allá del año de duración. No se pueden sacar conclusiones para los pacientes de alto riesgo que no fueron incluidos en el estudio.

 Adicionalmente, los autores realizaron una revisión sistemática en la que incluyeron los ensayos clínicos aleatorizados: REAL-ZEST LATE, EXCELLENT, RESET, OPTIMISE y PRODIGY y realizaron un análisis conjunto de todos ellos junto a su estudio de un total de 12.536 pacientes, encontrando que la terapia de continuación DAPT no reduce la mortalidad por cualquier causa (HR= 1.09; IC95% 0.86-1.38, p=0.48). Que tampoco redujo ninguna de las variables finales individuales, incluyendo la trombosis del stent (0.86; IC95% 0.53-1.39; p=0.41), accidente cerebrovascular (1.43; IC95% 0.93-2.21; p=0.10), y el infarto de miocardio (1.03; 0.79-1.34; p=0.84). Mientras que sí se duplica el riesgo de sangrado mayor (HR=2.17; IC95% 1.30-3.63, p=0.003).

 Como consecuencia sugieren la necesidad de una revisión de las recomendaciones para la terapia DAPT después de la colocación de un stent coronario hacia una menor duración de la misma.

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Nov 05 2014

Lagunas cuando se trasladan los ensayos clínicos de los NOACs a la realidad

Publicado por MGM en la categoría Revisión de medicamentos

En todo el mundo hay una enorme necesidad de disponer de anticoagulantes asequibles que no necesiten monitorización”.
 
 
Así comienza el relato de un artículo publicado en el Thromb Haemost, donde nos proporcionan datos sobre como identificar lagunas en nuestro conocimiento actual sobre el uso de los nuevos anticoagulantes (NOACs), describen las posibles consecuencias de estas lagunas para la práctica clínica, y resaltan las zonas de investigación necesarias para optimizar aún más su uso en la prevención del ictus en la Fibrilación Auricular.
 
Debido a que la población de los ensayos clínicos es a menudo más joven, menos enferma y más cumplidora con los tratamientos, los resultados de los ensayos aleatorios no siempre se traducen en la práctica clínica. El seguimiento de los pacientes incluidos en un ensayo clínico, es mayor en todos los sentidos, por lo que es más probable que el paciente tenga un mejor control de otros factores de riesgo clave, especialmente la hipertensión y la diabetes mellitus.
 
En el artículo se hacen interesantes preguntas como:
 
- La hemorragia intracraneal (ICH) ¿los NOACs logran la misma reducción en ICH en la práctica real como lo hicieron en los ensayos aleatorizados?
 
- La hemorragia gastrointestinal (GI) ¿los NOACs provocan más hemorragias GI en la práctica real que en los ensayos? ¿Hay intervenciones para mitigar este riesgo?
 
-¿Existen directrices adecuadas sobre el manejo óptimo de estos fármacos en un entorno fluctuaciones en la función renal de los pacientes?

 

Incluyen muchas más preguntas, pero nos centraremos en la que se debate sobre la posología de dosis fija y ventana terapéutica:

 

- ¿Se conseguiría una mayor eficacia y seguridad si se individualizase la dosis?

 

En marcado contraste con las nueve dosis disponibles para la warfarina, los nuevos anticoagulantes presentan una dosis fija para todos los pacientes, reduciéndola solo en caso de insuficiencia renal.
 
Se postula que los NOACs tienen una ventana terapéutica amplia por lo que se puede obviar la necesidad de un seguimiento. No obstante, datos recientes del estudio RE-LY demuestra que la concentración de dabigatrán depende de varios factores, incluyendo la función renal, la edad, el peso y el sexo femenino.
 
Niveles valle de dabigatrán se asociaron con accidente cerebrovascular isquémico y niveles plasmáticos con hemorragia grave entre los participantes del estudio RE-LY. Las implicaciones clínicas de estos resultados no están claras y actualmente se desconoce cómo traducir estos hallazgos en la selección individualizada de la dosis.
 
En un estudio de asociación genética basado en 2.944 participantes del ensayo RE-LY, se identificó una mutación en la enzima responsable de la biotransformación de dabigatrán.

 

Explicamos: Dabigatrán etexilato es un profármaco absorbible oralmente. La CES1 (carboxilesterasa 1 humana) es responsable de la biotransformación de dabigatrán etexilato en dabigatrán. Una variante genética común, el polimorfismo de nucleótido único (SNP) de CES1 rs2244613, limita la biotransformación de la forma de etexilato (oral) al dabigatrán activo. Se ha estimado que aproximadamente un 33% de los europeos son portadores de esta variante y se beneficiarían con una dosis menor de dabigatrán.

 

Un subanálisis de los 1694 pacientes de ascendencia europea en el ensayo RE-LY ha mostrado lo siguiente:

 

- Cada alelo menor está asociado con una disminución de un 15% en la concentración mínima

- Los portadores tienen una disminución del 27% en el riesgo relativo de sangrado

- Se ha observado una disminución del 14% en el riesgo relativo de sangrado para la dosis baja frente a la alta de dabigatrán en el estudio madre

 

Los investigadores han sugerido que el “diseño a medida” de la dosis de dabigatrán basado en los resultados de los genotipos podría ser posible en el futuro. Estamos a la espera de los estudios de asociación genética para los inhibidores del factor Xa.

 

El artículo termina comentado que los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K representan un gran avance para la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Sus menores interacciones con otros medicamentos y la dieta así como la amplia ventana terapéutica obvian la monitorización de rutina que ha sido un obstáculo importante para muchos pacientes que requieren terapia anticoagulante.

 

La reducción de las hemorragias intracraneales constituye la mayor razón de peso para su uso. No obstante, para optimizar la eficacia de los NOACs en un amplio espectro de pacientes en la práctica habitual, se necesitan más datos para informar a las preguntas clínicas que se presentan en este resumen.

 

Si se continúa con la investigación rigurosa, se mejorará la eficacia y seguridad de los NOACs y se mitigarán las preocupaciones de médicos y pacientes respecto a su uso.

 

Posdata: NOACs = NACOs

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Sep 03 2014

“Yo no he cometido ningún delito, no tengo por qué estar atado”

Publicado por JLR en la categoría Otros boletines, Revisión de medicamentos

manosEsta frase junto con otras y diversos comentarios del mismo género, la hemos leído en e-PANORAMIX y tal como indica Ana Isabel Rigueira García autora del  artículo “el efecto adverso más perverso de los tranquilizantes en mayores: que los aten a perpetuidad, hasta la muerte”,  la pronunció en marzo de 2013 D. José R, paciente, diagnosticado de demencia senil.

 

La autora pone de nuevo en actualidad una problemática real, las sujeciones físicas y químicas a la que pueden estar sometidas las personas mayores institucionalizadas en el sistema sociosanitario español. Son diversas las instituciones tanto privadas como públicas que han trabajado y trabajan en este campo: Instituto Joanna Briggs, el Servicio de Bienestar Social de la Comunidad de Madrid, el Hospital Universitario Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, el método Libera-Ger de la Fundación Cuidados Dignos, el Gobierno Foral de Navarra Decreto 221/2011, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, el  grupo La Saleta, etc…

La Confederación Española de Organizaciones de Mayores CEOMA, en el programa Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer, plantea el objetivo de “tolerancia cero al uso de sujeciones en personas mayores” con el fin de conseguir una actitud profesional que sirva como motor de mejora de la calidad asistencial en Residencias. El programa mencionado consiguió en 2010 el premio internacional Príncipe de Viana de atención a la dependencia. Es muy sugestivo leer el folleto donde son definidas las sujeciones físicas dirigido a familiares de enfermos, y analizada la evidencia, así como los mitos, realidades, riesgos y beneficios de las sujeciones físicas. En la guía para personas mayores y familiares editada por la misma organización se da a conocer el desarrollo del programa, procediendo a la definición de sujeción física y también las primeras descripciones de otro tipo de sujeción denominada química. Las evidencias sobre su uso, los aspectos éticos y legales, las circunstancias y actitudes de las sujeciones, los materiales y sustancias usadas para la sujeción, etc…

Prácticamente los primeros estudios y trabajos al respecto se centran en las sujeciones físicas, pero es a partir de mediados y finales de la primera década del actual siglo cuando aparecen en España los primeros intentos de calibración y cuantificación de la sujeción química. Son muy interesantes los trabajos dirigidos por Mary Martínez, directora técnica del grupo la Saleta, presentados en las I Jornadas Internacionales de uso de sujeciones en personas mayores dependientes celebradas en Pamplona, donde se esboza una clara definición de la sujeción química, así como se presentan diversos resultados obtenidos en centros gestionados por este grupo, pionero en España en la practica del desatar químico.

Existen experiencias en el campo de la Farmacia de Atención Primaria sobre actividades de un Servicio de Farmacia de Área de Salud de la Comunidad Valenciana encaminadas a la implantación de un programa de desatar químico en personas mayores y enfermos de Alzheimer en centros sociosanitarios, como el realizado en el Departamento de Sagunto, en la Comunidad Valenciana.

También destacaría otros resultados, como los presentados en el Congreso Nacional de atención sanitaria al paciente crónico, en la comunicación oral “desprescripción de medicamentos antipsicóticos en pacientes institucionalizados con demencia”.  En el mismo se describe como, tras la intervención de un equipo multidisciplinar coordinados por el Servicio de Farmacia Sociosanitaria de un centro de 120 camas de Castellón, y utilizando un protocolo preestablecido de utilización de fármacos antipsicóticos en pacientes mayores con demencia y trastornos de conducta que incorpora criterios de prescripción y desprescripción se consiguió,  la retirada del tratamiento neurológico al 80 % y la reducción del tratamiento a la dosis mínima eficaz al 20 %, de los pacientes valorados.

Por otro lado diversos autores publicaron en 2009 y en 2010 en la revista Española de Geriatría y Gerontología sendos artículos relacionados con prescripción farmacológica en las personas mayores:  La Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: criterios STOPP/START y las Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia. Criterios que deben servir de base en las actuaciones relacionadas con el desatar químico.

Seria también interesante debatir  y estudiar para mejorar, si la realidad es que los pacientes llegan a los centros  ”atados” al proceder de un entorno familiar con menos recursos para el cuidado que los disponibles en un centro. El que posteriormente se desate o no, sí que recae en los profesionales del centro, y por tanto es importantísima la relación con la atención primaria y la asistencia especializada.

En julio de 2014 se ha aprobado el documento de consenso de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología sobre sujeciones mecánicas y farmacológicas. En el citado consenso el “Comité Interdisciplinar de sujeciones” define la sujeción química como el uso de psicofármacos independientemente del grupo o familia utilizada y/o de sus dosis, que limiten o restrinjan la movilidad y comprometan las actividades de la vida diaria (levantarse, vestirse, bañarse, ir al baño,etc), así como el funcionamiento mental (enlentecimiento del pensamiento), con el objetivo de controlar una conducta inadecuada o molesta (vagabundeo, rechazo de los cuidados,etc), y siempre que no tenga su base en un trastorno psiquiátrico o médico diagnosticado, sino que se utilizan por conveniencias organizativas y no en beneficio de la persona. En definitiva, la utilización de medicamentos para tratar un problema para el cual existe mejor solución terapéutica. Son interesantes los comentarios que acompañan a la citada definición, como por ejemplo que existen ya estudios, que demuestran que la disminución de sujeciones mecánicas, han aumentado  la utilización de sujeciones químicas.

Por tanto y a raíz del artículo leído en e-PANORAMIX y como resumen de estos pequeños comentarios que solo pretenden un acercamiento a la realidad sociosanitaria española sobre las sujeciones químicas, quiero finalizar con  el mensaje que la autora realiza:

Esta va por ti, papá. Espero que algún día mi hijo lea esto, pero que jamás tenga que luchar  por mi dignidad, como yo vengo luchando por la tuya”.

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Ago 28 2014

Insuficiencia renal inducida por fármacos: La Triple Whammy

Publicado por MGG en la categoría Revisión de medicamentos

La prescripción concomitante de un IECA o un ARA II junto con un diurético y un AINE (incluído los inhibidores de la COX2), se conoce como “triple whammy”. Esta asociación de fármacos se ha visto que incrementa el riesgo de fallo renal un 30% (RR 1,31; IC 1,12-1,53), siendo este aumento de riesgo aún mayor (82%) en los primeros 30 días del inicio del triple tratamiento (RR 1,82; IC 1,35-2,46).
 
El mecanismo de acción se resume:

  
1- Durante el flujo de sangre renal normal, la angiotensina II actúa como un vasoconstrictor y promueve la reabsorción de sodio e induce la sed. Al disminuir los niveles de angiotensina II, el IECA (o ARA II) hace que se dilate la arteriola eferente, disminuyendo la presión de perfusión glomerular y reduciendo así la tasa de filtración glomerular.
 
2- Los diuréticos por otra parte, inducen a una disminución del volumen plasmático, lo que reduce también la tasa de filtración glomerular. El mismo efecto sucede en pacientes con deshidratación, insuficiencia cardíaca o sepsis, por lo que la combinación de IECA o ARA II con antiinflamatorios en estos casos debe también tomarse en consideración.

3- Las prostaglandinas mantienen la dilatación de la arteriola pre-glomerular, que promueve el flujo de sangre a través del glomérulo. Los antiinflamatorios (tanto los tradicionales como los coxibs), constriñen el flujo de sangre en el glomérulo a través de la arteriola aferente, mediante la inhibición de estas prostaglandinas.

  

Por ello, teniendo en cuenta el uso extendido de AINE en la población, en pacientes en tratamiento con IECA o ARA II y diurético se deben extremar las precauciones en la elección del tratamiento analgésico.

  

Se debería evitar el uso de esta asociación triple siempre que sea posible y de lo contrario, se recomienda monitorizar estrechamente los niveles de creatinina y de potasio, especialmente durante el primer mes de tratamiento. (Según un estudio de cohortes diseñado al efecto, en sólo el 10,7% de los pacientes con esta triple asociación se suele monitorizar la creatinina sérica y potasio).

  

Respecto a estas recomendaciones, enlazamos lo publicado por la Agencia Australiana de Seguridad de medicamentos ADRAC en 2003 y 2006. Terminamos con un resumen de un interesante trabajo en dónde se estudió la mortalidad y costes asociados al fracaso renal agudo (FRA) extrahospitalario, secundario a la combinación triple whammy. Durante 14 meses, detectaron 85 ingresos extrahospitalarios por FRA debidos a la combinación de estos fármacos, de los cuales 3 de ellos finalizaron en éxitus atribuidos directamente al FRA.  El coste de estos ingresos ascendía a 187.049 euros /año.

 

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Jul 28 2014

Grandes superproducciones y su evidencia incompleta: a propósito del dabigatran

Publicado por MGM en la categoría Publicaciones originales, Revisión de medicamentos

El Brithis Medical Journal ha publicado varios artículos de investigación sobre grandes superproducciones de la farmacoterapia cardiovascular, entre ellos el dabigatrán. Como dice en su editorial, el BMJ reconoce el valor terapéutico de este medicamento, pero piensa que se ha enfatizado mucha más en la fe de médicos y pacientes, dando mucho bombo promocional dejando de lado la transparencia.

El dabigatrán fue el primero de los nuevos anticoagulantes orales con licencia para prevenir el accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fue aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de EE.UU. en 2010 y por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) un año después.
 
La única ventaja para prescribir este anticoagulante, según dijo su fabricante Boehringer Ingelheim, es que no necesita ningún seguimiento, a diferencia de la warfarina. Una vez en el mercado, dabigatrán demostró ser un éxito financiero rápido, con una facturación mundial de más de $1bn en abril de 2012. Pero, a la vez que las ventas se disparaban, crecían las preocupaciones acerca de los informes de hemorragias fatales que empezaban a surgir.

Como Deborah Cohen revela en su artículo de investigación, la compañía ha retenido importantes datos que muestran que la monitorización de las concentraciones plasmáticas del fármaco y el ajuste de la dosis podrían mejorar la seguridad del paciente.

 
En cambio, la estrategia comercial de Boehringer Ingelheim fue enfatizar el mensaje SIN SUPERVISIÓN. No hay necesidad de análisis de sangre periódicamente para ver si el nivel de anticoagulación sanguínea está en el rango correcto”, presumían en uno de sus anuncios publicitado en Estados Unidos.

Documentos de la empresa
revelados en el curso de un litigio en EE.UU. sobre dabigatrán muestran que con un control adecuado y el cambio de la dosis cuando sea necesario dependiendo de ese control, las hemorragias mayores se podrían reducir en un 30-40% en comparación con la warfarina bien controlada. Pero, como Cohen descubrió, ni los médicos ni las agencias del medicamento han sido alguna vez conscientes de estos datos. Actualmente, en lugar de ello, las directrices actuales recomiendan la nueva generación de anticoagulantes orales en parte debido a que no requieren monitorización.

En un artículo de análisis que acompaña, Thomas Moore,
científico senior del Instituto para la seguridad de los medicamentos en EE.UU., dice que la reducción de la hemorragia merece ser clasificado como un problema de seguridad de los pacientes de primer orden“. Y otro de los problemas, como señalan Rita Redberg y Blake Charlton en otro editorial, es queel dabigatrán se benefició de los programas de la FDA para estimular la innovación, y esto también contribuyó a que se realizara una evaluación menos robusta de beneficios y riesgos“.

Terminan comentando que la sociedad debe tener en cuenta las ventajas y desventajas de la aprobación acelerada de medicamentos en términos de garantía de eficacia y seguridad. Es necesario un proceso más transparente en la recopilación de datos y una revisión más a fondo de la información clínica disponible, sin tener que llegar al extremo de obtenerla a base de litigios y citaciones.


Sin duda, la sociedad se beneficia cuando existe una vía rápida para obtener nuevos tratamientos, sobre todo en las enfermedades que no tienen tratamientos alternativos. Sin embargo, como estamos aprendiendo del dabigatrán, un mayor rigor metodológico antes de la aprobación administrativa y una vigilancia post-comercialización cuidadosa y accesible podrían proporcionar una mejor atención al paciente y permitirnos reconocer cuando un tratamiento es realmente novedoso.

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Jul 23 2014

Eficacia de los SYSADOA: nuevos datos

Publicado por RIM en la categoría Ensayos clínicos, Publicaciones originales

   Los SYSADOA, fármacos de acción lenta sobre los síntomas de la artrosis (SYmptomatic Slow-Acting Drugs in Osteoarthritis), incluyen la glucosamina, el condroitin sulfato, la diacereína y la asociación de glucosamina con condroitin sulfato.

   En 2006, se publicó el ensayo GAIT en el New England Medical Journal. Se asignaron aleatoriamente a 1583 pacientes con osteoartrosis de rodilla los siguientes tratamientos: 1500 mg/dia de glucosamina, 1200 mg/dia de condroitin sulfato, ambos tratamientos, 200 mg/día de celecoxib o placebo. Durante 24 semanas los pacientes solo tomaron el tratamiento asignado y se les permitió tomar hasta 4 gramos al día de paracetamol, como medicación de rescate. La medida de resultado fue la disminución de al menos un 20% del dolor inicial.

   Las conclusiones del estudio fueron que la glucosamina y el condroitin sulfato solos o en combinación no reducen el dolor de forma efectiva en el grupo global de pacientes con osteoartritis de la rodilla. Y que los análisis exploratorios sugieren que la combinación de glucosamina condroitin sulfato puede ser eficaz en el subgrupo de pacientes con dolor de moderado a severo de la rodilla.

   Ocho años después, se presenta el ensayo MOVES, un ensayo clínico aleatorizado, de no inferioridad, doble ciego y controlado, realizado en pacientes con artrosis de rodilla sintomática y dolor moderado-severo. Se aleatorizó a 606 pacientes a recibir 1500 mg de hidrocloruro de glucosamina con 1200 mg de condroitin sulfato (GH+CS) al día, frente a 200 mg al día de celecoxib durante seis meses. Se permitía el uso de paracetamol hasta 3 gramos al día como medicación de rescate.

A diferencia del GAIT, en el estudio MOVES no se asignaron pacientes a la rama de placebo. Recordemos que en el estudio GAIT un 60% de los pacientes respondieron a placebo (que podía utilizar hasta 4 g al día de paracetamol como medicación de rescate).
 
El estudio MOVES se ha presentado en varios Congresos y por el momento disponemos solo de las comunicaciones remitidas a estas reuniones. En la información que se ha presentado, se muestra que GH+CS no ha sido inferior en eficacia a celecoxib a los seis meses, objetivo principal del estudio. También se observa que GH+CS habría sido inferior a celecoxib en los resultados al mes, a los dos meses y a los cuatro meses en las escalas de valoración de dolor, rigidez, función y escala visual analógica (VAS). Y que fue necesario tomar más comprimidos de paracetamol en el grupo de GH+CS en el primer mes.
 
A la espera de verlo publicado en su totalidad, dejamos algunas reflexiones:
 
   ¿Qué resultados habría mostrado una rama de placebo (efecto placebo+tratamiento de paracetamol a demanda) que mostró buena respuesta en el estudio GAIT?

     Si hay que esperar hasta los seis meses para que disminuya el dolor igual que con un AINE, ¿es una opción aceptable para el tratamiento del dolor de la artrosis de rodilla en pacientes?.
 
Aquí dejamos los enlaces a las comunicaciones:
 
Abstracts from the 2014 World Congress on Osteoarthritis. Paris, France. 24–27 April 2014 (Nº 35, pág. S25)

Pósters exhibidos. 40 Congreso Nacional de la SER. Santiago de Compostela, 21-23 de mayo de 2014 (Nº 239, pág. 159)
 
Póster MOVES 

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Jul 10 2014

Profilaxis antibiótica continua en infecciones recurrentes de tracto urinario

Publicado por MGG en la categoría Revisión de medicamentos

Las infecciones recurrentes suelen ser motivo de consulta frecuente en atención primaria. Suelen producirse por reinfecciones (distinta cepa, en el 80% de los casos), o recidivas (misma cepa, 20%). En el caso de las reinfecciones, suelen aparecer con más de dos semanas tras la primera infección y se suelen asociar a las relaciones sexuales, a una patología uroginecológica subyacente o  en mujer postmenopáusica, a déficit estrogénico.
 
Los consejos clásicos de orinar con frecuencia, el realizar una micción postcoital y los hábitos higiénicos a menudo fracasan, pero pueden ser útiles en determinados episodios aislados, por ello se siguen recomendando.
 
Según la guía de cistitis no complicada en la mujer de la Sociedad Española de Urología 2013, y la Guía de la Asociación Europea de Urología 2014 :
 
 
 -         Cuando sean <3 reinfecciones al año, se debería considerar el tratamiento aislado de cada uno de los episodios, valorando el autotratamiento. Se recomiendan pautas cortas del mismo antibiótico que se utilizaría para tratar infecciones urinarias esporádicas.
 
  -         Si son reinfecciones frecuentes (>3 al año)
 
      o        En caso de asociarse a relaciones sexuales se recomienda dar tratamiento antibiótico profiláctico postcoital. Sólo si la actividad sexual es muy intensa se podría plantear la profilaxis antibiótica continua en lugar de postcoital.
 
      o        En caso de mujer postmenopáusica en la que se asocie falta de estrógenos: aplicar estrógenos tópicos vaginales.
 
      o        Si hay anomalía urológica, se valora si es o no corregible. En caso de no ser corregible, solo se valoraría la profilaxis antibiótica continua cuando fuesen sintomáticas las infecciones.
 
      o        Sólo se considerará tratamiento profiláctico continuo o postcoital cuando las recomendaciones clásicas de prevención y los tratamientos no antibióticos no funcionen. 
 
Si se decide instaurar profilaxis con tratamiento antibiótico continuo, hay que instaurarlo una vez confirmada la erradicación del microorganismo causante de la infección en curso, mediante urocultivo 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento antibiótico erradicador. Según una revisión  Cochrane del 2007  la profilaxis continua con antibióticos durante 6 a 12 meses reduce la tasa de Infecciones Urinarias (ITU) durante la profilaxis en comparación con placebo pero, como cabría esperar, se expone a más eventos adversos al grupo tratado con antibióticos (candidiasis vaginal y oral, síntomas gastrointestinales) vs placebo.

La duración recomendada es de 6 a 12 meses. Si al finalizar la profilaxis, reaparece una infección (suele reaparecer en un 20-30% de los casos), las guías proponen reinstaurar la profilaxis durante más tiempo (1-2 años).
 
La selección del antibiótico se realizará según susceptibilidad del microorganismo aislado en el cultivo, historial de alergias del paciente y daño colateral de los antibióticos. Por ello no se recomienda utilizar fluorquinolonas orales ni cefalosporinas
 
No debe usarse la nitrofurantoína 50mg/día durante 6-12 meses al acostarse como profilaxis de larga duración dados los efectos adversos graves pulmonares y hepáticos descritos
 
Por su comodidad y eficacia, se recomienda fosfomicina-trometanol 3 gr cada 10 días.  (El estudio que sustenta esta pauta es un ensayo clínico del 2005, con 317 mujeres en el que comparado con placebo, se establece profilaxis durante 6 meses. Outcome: tiempo en el que aparece la primera recurrencia tras cese de profilaxis. Fue significativamente mayor entre las tratadas con fosfomicina (38 días), frente al grupo placebo (6 días). La frecuencia de efectos adversos no fue diferente entre los dos grupos.) 
 
Otras opciones en nuestro medio: cotrimoxazol 40/200mg al día (equivale a medio comprimido de la presentación de 80/400, o dos comprimidos de la presentación de 20/100 pediátrica)
 
Esto es lo que dicen las Guías.
 
Lo que destaca la revisión publicada en la revista Prescrire Int de febrero de 2014, nos resulta interesante, y por eso lo resaltamos: “La cantidad de fosfomicina-trometanol que se consumiría en 6 meses siguiendo la pauta profiláctica contínua de 3gr cada 10 días, equivaldría a tratar 18 episodios agudos de cistitis durante ese periodo”. 
 
Según Prescrire, en la práctica diaria hay que encontrar un compromiso entre las recurrencias, y la exposición a los antibióticos. El uso continuado de antibióticos como profilaxis favorece el desarrollo de resistencias bacterianas, y expone a unos efectos adversos que como cualquier fármaco, los antibióticos también pueden producir.
 
Sugieren que la estrategia más sensata sería tratar cada uno de los episodios tan pronto como los signos y síntomas clínicos aparezcan, posibilitando el autotratamiento de la paciente. Textualmente: “Es mejor facilitar el acceso al tratamiento para cada episodio, y entrenar a la paciente en cuando y cómo tomarlo, que prescribir profilaxis antibiótica de forma continua, aunque sea a dosis bajas. Los casos en los que la frecuencia de recurrencias es tal que imperaría la profilaxis continua son raros. En tal caso, se podría ofertar fosfomicina trometanol a intervalos regulares o como profilaxis postcoital, pero no hay consenso en cuanto al tratamiento óptimo. Ninguna opción es completamente satisfactoria. De ahí la importancia de debatir con la paciente los beneficios y los riesgos”.
 

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Jul 01 2014

¿Geles de lidocaína para el dolor de la erupción dentaria? NO!

Publicado por MGG en la categoría Agencias Reguladoras, FDA

La FDA recomienda no utilizar preparados de lidocaína al 2% en geles bucales, para tratar el dolor producido por la erupción dentaria.

dientecillosSe ha visto que la administración excesiva de este preparado en gel o solución tópica podría producir convulsiones, lesión cerebral, lesiones cardíacas e incluso muerte.

Durante 2014, la FDA ha recopilado 22 casos de reacciones adversas graves, incluídas muertes, en niños de entre 5 meses y 3 años y medio a los que se les administraba lidocaína 2% solución/gel orales para tratar el dolor bucal por dentición y/o estomatitis.

Recordamos que en 2011, la FDA también emitió unas recomendaciones sobre el uso de preparaciones de benzocaína utilizadas con la misma finalidad, y su riesgo de aparición de metahemoglobinemia.

Aquí en España tenemos varias especialidades con lidocaína (Xilonibsa aerosol 10%, Xilonor spray) y otras con benzocaína en gel y/o spray bucal, como Hurricaíne gel, Hurricaine spray bucal que utilizadas para sus indicaciones y teniendo en cuenta las advertencias de uso, no entrañan un peligro añadido. Eso si: queda claro que no está indicado para aliviar el dolor producido por los primeros dientes de los niños, de hecho, se advierte de que no debieran utilizarse en menores de 4- 6 años.

Se recomienda para aliviar este dolor:

-    Utilizar mordedores refrigerados en nevera (no en congelador)
-    Masajear suavemente las encías con el dedo para aliviar el dolor.

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