Inhibidores de la SGLT2 y gangrena de Fournier

Gangrena de fournier1

Los titulares de la autorización de comercialización de los medicamentos que contienen inhibidores de la SGLT2 de acuerdo con la EMA y la AEMPS han emitido una Comunicación dirigida a Profesionales Sanitarios (Dear Dr Letter) informando del riesgo de gangrena de Fournier y el uso de gliflozinas.

Se informa que se han notificado casos de gangrena de Fournier (fascitis necrotizante perineal) asociados al uso de iSGLT2.

  • La gangrena de Fournier es una infección rara pero grave y potencialmente mortal para el paciente.
  • La infección urogenital o el absceso perineal pueden preceder a la aparición de la fascitis necrotizante.
  • Indique a los pacientes que busquen atención médica urgente si experimentan dolor intenso, aumento de la sensibilidad a la palpación, eritema o hinchazón en el área genital o perineal acompañado de fiebre o malestar general.
  • Ante la sospecha de gangrena de Fournier, interrumpa la administración del iSGLT2 e instaure inmediatamente el tratamiento que corresponda (incluyendo antibióticos y desbridamiento quirúrgico).

La FDA advirtió a finales de agosto de 2018 de que los ISGLT2  podrían estar asociados con  un riesgo raro de fascitis necrotizante del perineo, o gangrena de Fournier. Desde 2013 hasta 2018, la FDA identificó 12 casos  de gangrena de Fournier entre pacientes que utilizan inhibidores de la SGLT2 (7 hombres y 5 mujeres). La gangrena se desarrolló tras el inicio de tratamiento con un inhibidor de SGLT2 varios meses antes. Todos los pacientes fueron hospitalizados y tuvieron cirugía. Un paciente falleció. La FDA reconoce que puede haber más casos que no hayan sido denunciados. En comparación con otros medicamentos antidiabéticos, la revisión de la FDA identificó solo seis casos de gangrena de Fournier durante un periodo de más de 30 años.

Los estándares para la atención médica de la diabetes (ADA) de 2019, incluyen por primera vez este efecto adverso como factor a tener en cuenta en la selección del grupo antidiabético.

Casos encontrados en la literatura médica:

  1. Onder CE et al. Fournier’s gangrene in a patient on dapagliflozin treatment for Type 2 Diabetes. J Diabetes. 2019 Jan 2. doi: 10.1111/1753-0407.12896. [Epub ahead of print]
  2. Omer T, et al. Sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT-2) inhibitor dapagliflozin and Fournier’s gangrene: a life-threatening severe adverse outcome: case report [abstract no. P206]. Diabet Med. 2018;35(Suppl 1):100. https://doi.org/10.1111/dme.27_13571
  3. S Kumar et al. Fournier’s gangrene in a man on empagliflozin for treatment of Type 2 diabetes. Diabet Med 2017; 34(11): 1646-48
  4.  Chi W et al. Fournier’s syndrome: a life threatening complication of SGLT-2 inhibition in poorly controlled diabetes mellitus. 2016; Annual Scientific Meeting

Penfigoide ampolloso inducido por gliptinas

penfigoide ampollosoEl penfigoide ampolloso es un tipo de enfermedad ampollosa autoinmune, con una incidencia muy baja entre la población, habiendo estudios que sugieren un aumento de la incidencia en los últimos años.

Suele ser de curso crónico, afectando considerablemente la calidad de vida de los pacientes. Aparece en personas de edad avanzada y se caracteriza por la presencia de ampollas subepidérmicas.

En términos generales, el diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas, los hallazgos histopatológicos y la inmunofluorescencia directa.

Desde la publicación del primer caso de penfigoide ampolloso por sulfasalazina en 1970, un gran núlistado fármacos causantes penfigoidemero de fármacos (espironolactona, furosemida, cloroquina, beta-bloqueantes y varios antibióticos) se han relacionado con esta enfermedad.

 Recientemente, varias publicaciones de series de casos asocian la aparición de penfigoide ampolloso con los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa IV, conocidos también como gliptinas (ver referencias en tabla)

Béné J, Moulis G, Bennani I, et al. Bullous pemphigoid and dipeptidyl peptidase IV inhibitors: a case-noncase study in the French Pharmacovigilance Database. Br J Dermatol. 2016; 175(2):296-301. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27031194
García M, Aranburu MA, Palacios-Zabalza I, et al. Dipeptidyl peptidase-IV inhibitors induced bullous pemphigoid: a case report and analysis of cases reported in the European pharmacovigilance database. J Clin Pharm Ther. 2016;41(3): 368-370. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27191539
Keseroglu HO, Taş-Aygar G, Gönül M et al. A case of bullous pemphigoid induced by vildagliptin. Cutan Ocul Toxicol. 2016; 11:1-2. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27460861
Haber R, Fayad AM, Stephan F, et al. Bullous pemphigoid associated with linagliptin treatment. JAMA Dermatol. 2016; 152(2):224-226.Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/2458755
Pasmatzi E, Monastirli A, Habeos J, et al. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors cause bullous pemphigoid in diabetic patients: report of two cases. Diabetes Care. 2011; 34:e133.Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/34/8/e133
Skandalis K, Spirova M, Gaitanis G, et al. Drug-induced bullous pemphigoid in diabetes mellitus patients receiving dipeptidyl peptidase-IV inhibitors plus metformin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26:249-253.Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21466592
Aouidad I, Fite C, Marinho E, et al. A case report of bullous pemphigoid induced by dipeptidyl peptidase-4 inhibitors. JAMA Dermatol. 2013;149:243-245. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23426497
Attaway A, Mersfelder TL, Vaishnav S, Baker JK. Bullous pemphigoid associated with dipeptidyl peptidase IV inhibitors. A case report and review of literature. J Dermatol Case Rep. 2014;8:24-28.Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24748908
Béné J, Jacobsoone A, Coupe P, et al. Bullous pemphigoid induced by vildagliptin: a report of three cases. Fundam Clin Pharmacol. 2015;29:112-114. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/fcp.12083
Mendonça FM, Martın-Gutierrez FJ, Rıos-Martın JJ, Camacho-Martinez F. Three cases of bullous pemphigoid associated with dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: One  due to linagliptin. Dermatology. 2016;232(2):249-253. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26820308
López-Sánchez G, Reyna-Villamil E. Penfigoide ampolloso inducido por vildagliptina. Avan Biomed 2016; 5: 46-9.  Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5505269  
Khalaf Kridin MD, Reuven Bergman MD. Association of bullous Penphigoid With Dipeptidyl-Peptidase 4 Inhibitors in Patients with Diabetes: Estimating the Risk of the New Agents and Characterizing the Patients.  JAMA Dermatol. 2018 Aug 8. doi: 10.1001/jamadermatol.2018.2352. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30090931

 ¿La explicación? La enzima DPP-IV degrada el péptido similar al glucagón 1, el cuál es un potente estimulador de la producción y secreción de insulina. La DPP-IV, presente como una molécula en la superficie celular en las células inmunes, también juega un importante papel coestimulador en la activación inmune. Los casos publicados en la literatura de penfigoide ampolloso asociado a gliptinas  se describen tras 2-13 meses del inicio del tratamiento con las mismas, de ahí que sea difícil en ocasiones detectar y/o atribuir esta reacción adversa.

Esta información, sumada a los resultados de los estudios de vigilancia post-comercialización de las diferentes gliptinas, ha conducido a que dicha reacción adversa se recoja en las fichas técnicas, tanto de vildagliptina, sitagliptina y linagliptina (solas o en combinación), recomendándose en el apartado de precauciones de empleo de estos medicamentos que ante sospecha de presencia de penfigoide ampolloso, el tratamiento con la gliptina debe interrumpirse.

 Una reciente revisión publicada en la revista Jama Dermatology en la que se estima el riesgo de desarrollo de penfigoide ampolloso asociado a la exposición a gliptinas, también concluye que ante la aparición de penfigoide ampolloso  en pacientes diabéticos tratados con gliptinas, se deben interrumpir dichos tratamientos.

Dado que se considera un tipo de reacción adversa que sucede a largo plazo, y está establecida en fichas técnicas como de “frecuencia no conocida”, en caso de sospecha de esta reacción adversa sería conveniente que se notifiquen al sistema de Farmacovigilancia.

Seguimiento ambulatorio del paciente trasplantado con terapia inmunosupresora

donacion organoEsta semana hemos amanecido con la noticia que España es líder mundial en donación y trasplante de órganos durante veintisiete años consecutivos. En los últimos años se han alcanzando máximos de actividad histórica en trasplante renal y pulmonar.

Por ello, cada vez son más los pacientes que pueden visitar nuestras consultas de atención primaria con un tratamiento inmunosupresor.

Los fármacos inmunosupresores se utilizan en la prevención del rechazo de los trasplantes, regulando la respuesta inmunológica frente al órgano implantado. Con el objetivo de minimizar al máximo los efectos adversos de cada medicamento inmunosupresor, en los tratamientos se combinan varios principios activos.

Están clasificados como medicamentos de Diagnóstico Hospitalario (deben ser médicos con experiencia en el tratamiento  inmunosupresor el que los recete y realice cambios en la pauta inmunosupresora) y de estrecho margen terapéutico (se deben monitorizar para conocer la cantidad de fármaco en sangre total).

Para evitar el rechazo del órgano implantado, es necesario mantener la inmunosupresión, por lo que no es posible establecer un límite para la duración del tratamiento oral, y suelen convertirse en tratamientos crónicos.

Aunque la titulación y seguimiento de la utilización de fármacos inmunosupresores no se realiza nunca desde la atención primaria, sí debemos tener ciertas precauciones a la hora de prescribir otras terapias en un paciente trasplantado, ya que se puede modificar la inmunosupresión deseada y esto puede conducir incluso a un rechazo del injerto o un aumento de la incidencia de efectos adversos.

Os dejamos un resumen actualizado del Seguimiento ambulatorio del paciente trasplantado renal con tratamiento inmunosupresor, elaborada por nuestro compañero José Luis Catalán Arlandis, farmacéutico de atención primaria del Departamento Salud Valencia – Doctor Peset.

Sobre todo hay que tener en cuenta las interacciones farmacocinéticas debidas a la inhibición o inducción del citocromo CYP3A4:

* Aumentan la biodisponibilidad de los inmunosupresores: algunos antihipertensivos, estatinas, fibratos, antidepresivos, azoles sistémicos, macrólidos,…….

* Disminuyen la biodisponibilidad de los inmunosupresores: antiepilépticos, rifampicina, plantas medicinales como  Hypericum perforatum…

Por último, nuestro más sincero reconocimiento a los donantes y nuestra felicitación a los profesionales de la salud por su dedicación. Sin todos ellos no se podrían salvar tantas vidas.

AYUDANDO A DECIDIR LA INTENSIDAD TERAPÉUTICA EN EL AMBITO DE LOS CENTROS SOCIOSANITARIOS SEGÚN INDICE DE FRAGILIDAD

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Continuando con lo comentado en “Abordando la complejidad. Nunca tan poco dijo tanto”   J. Peris,  Mª A. Parro, E. Fernández y P. Bravo continúan poniendo  a disposición de los profesionales inmersos en el cada vez más importante mundo de la atención farmacéutica sociosanitaria, un nuevo original titulado “Aproximación al desarrollo de un índice de fragilidad basada en la valorización integral geriátrica en centros sociosanitarios” .

El estudio pretende describir una primera aproximación al desarrollo de un índice de fragilidad basada en la valoración integral geriátrica cuantificada. Los autores realizan un primer análisis sobre cómo esta herramienta puede ayudar al profesional sanitario en la toma de decisiones para el desarrollo de una farmacoterapia individualizada adaptada a la situación real del paciente.

Los resultados trasladan, que la propuesta de índice de fragilidad en centros sociosanitarios (IF-CSS) incluyen 27 déficits de 17 variables seleccionadas y que el peso con el que cada dominio contribuye al total, se reparte de la siguiente manera: funcional, 26%, cognitivo/emocional, 19% síndromes geriátricos 33%, y enfermedades solo el 22%.

Afirman en la discusión, que aunque bien solo se trata de una primera aproximación, los resultados obtenidos con el IF-CSS parecen mostrar capacidad discriminatoria en el grado de fragilidad, recordando de nuevo que este, como variable continua, es una herramienta útil para definir el diagnóstico de situación del paciente y, con ello, facilitar la personalización del tratamiento farmacológico, permitiendo determinar el grado de intensidad terapéutica a implantar. También trasladan que la cuantificación del IF-CSS es sencilla y rápida.

Este original refleja la continuidad y compromiso de los autores con el modelo más avanzado de la atención farmacéutica sociosanitaria, realmente centrado en la persona, sus necesidades y particularidades no solo médicas o terapéuticas, y basado en la formación, experiencia específica y en la interdisciplinaridad efectiva. Más allá del ámbito sociosanitario, subyace  la necesidad de un cambio cultural, estructural y de organización de la atención farmacéutica dirigida a pacientes complejos crónicos, y la necesidad de integrarla en un proceso mucho más amplio y complejo de valoración integral-plan de cuidados individualizado-seguimiento, centrado en la persona en todas sus dimensiones  a diferencia de limitarse a la enfermedad y su tratamiento.

Abordando la complejidad. Nunca tan poco dijo tanto

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Cuando en el ámbito de la atención farmacéutica se intentan definir características, situaciones y procesos relacionados con los pacientes complejos y frágiles, lo conciso no siempre está asociado a lo que se publica en el ámbito sanitario y científico. Por eso alegra y satisface encontrar, lo que con un lenguaje claro, sencillo y directo en el contenido, han plasmado en una reciente editorial de la revista Farmacia Hospitalaria Juan Peris y Elia Fernández.

Así, en Abordando la complejidad. Atención farmacéutica al paciente crónico complejo, se pone de manifiesto el momento clave en que nos encontramos para el desarrollo de la atención farmacéutica especializada en el ámbito de los centros sociosanitarios, en donde el triple objetivo planteado por M. Berwick (publicada en Health Affairs): mejorar la experiencia de la atención, mejorar la salud y disminuir los costes, debe ser planificada y desarrollada en ese orden.

Bajo ese prisma, plantean la decisión que pueden tomar los farmacéuticos que trabajan en este ámbito, como es, tomar o no partido junto con el resto de profesionales participando en el plan de cuidados de estos pacientes, ya que como es definido en la editorial “la complejidad aparece cuando se está cerca del paciente, en la toma de decisiones que afectan a su cuidado”. Actuando de esta manera se podrá decidir la intensidad terapéutica adecuada, priorizar los problemas de salud, tratar o no tratar, atender sus voluntades y la de sus familiares. Todo esto dentro de un ámbito donde no abundan precisamente las certezas, pues éstas derivan de los ensayos clínicos y se circunscriben a un paciente más sencillo.

Exigen, por tanto, un cambio cultural, estructural y de organización de la atención farmacéutica en estos pacientes ya que no se trata de integrar al paciente en el proceso clásico de prescripción-validación-dispensación-seguimiento, sino de integrar la farmacia en un proceso mucho más amplio y complejo de valoración integral-plan de cuidados individualizado-seguimiento. Es decir, pasar a uno centrado en la persona, como verdadero eje sobre el que debe girar el trabajo de los farmacéuticos que atienden a pacientes complejos crónicos.

Trasladan también que si se centra el modelo en el proceso clásico (validación), solo se es participe de la decisión de tratar, pero no en la de “no tratar” y, al menos en el caso del paciente crónico o frágil, tan importante es una decisión como la otra.

Excelente lectura pues, para aquellos que desarrollan o desarrollarán en el futuro su actividad profesional con pacientes complejos y crónicos en la atención sociosanitaria al albur de los modelos que se están planificando e iniciando en España.

Rivaroxabán peor que AAS en prevención secundaria de ACV

NEJM 2011

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) embólicos de origen indeterminado representan el 20% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos y se asocian con una alta tasa de recurrencia.

En el NEJM se ha publicado el estudio NAVIGATE ESUS donde se compara la eficacia y la seguridad de rivaroxaban (a una dosis diaria de 15 mg) con aspirina (a una dosis diaria de 100 mg) para la prevención del ictus recurrente en pacientes con ictus isquémico reciente de origen desconocido (se descarta la embolia cerebral por estenosis arterial o  fuente cardioembólica identificada,…).

El resultado primario de eficacia fue la primera recurrencia de accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico o embolia sistémica en un análisis de tiempo hasta el evento. El resultado de seguridad  fue la tasa de hemorragia mayor.

Un total de 7213 participantes se inscribieron en 459 centros sanitarios; 3609 pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir rivaroxaban y 3604 para recibir aspirina. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 11 meses cuando el ensayo se interrumpió debido a la falta de beneficio con rivaroxaban en el riesgo de accidente cerebrovascular y a la mayor tasa de hemorragias.

El resultado primario de eficacia se observó en 172 pacientes del grupo de rivaroxaban (tasa anual 5,1%) y en 160 del grupo de aspirina (tasa anual 4,8%) (HR 1,07; IC95%: 0,87 – 1,33; P = 0,52). El accidente cerebrovascular isquémico recurrente ocurrió en 158 pacientes en el grupo de rivaroxaban (tasa anual 4,7%) y en 156 en el grupo de aspirina (tasa anual 4,7%).

La hemorragia mayor ocurrió en 62 pacientes en el grupo de rivaroxaban (tasa anual 1.8%) frente a 23 en el grupo de la aspirina (tasa anual 0.7%) (HR 2.72; IC95%: 1.68 – 4.39; P<0.001).

Rivaroxaban no fue superior a la aspirina con respecto a la prevención del accidente cerebrovascular recurrente después de un accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado y se asoció con un mayor riesgo de hemorragia.

Farmacovigilancia: Hiperalgesia y fentanilo

AEMPS mar18En el boletín mensual de la AEMPS sobre medicamentos de uso humano del mes de marzo de 2018, nos comunican nueva información de seguridad del fentanilo administrado vía transmucosa oral procedente de la evaluación periódica de los datos de farmacovigilancia.

Durante la última revisión de seguridad de fentanilo (Pecfent®), se notificaron 16 casos de hiperalgesia. También se han descrito otros casos en la literatura científica y en los ensayos clínicos.

La hiperalgesia inducida por opioides es un estado de sensibilización nociceptiva, que se caracteriza por una respuesta paradójica y el aumento del dolor tras la administración de opioides. Es un fenómeno bien conocido relacionado con estos fármacos y podría explicar la pérdida de eficacia. Este estado se debe distinguir de la tolerancia a los opioides y de la progresión de la enfermedad subyacente.

Como ocurre con otros opioides, en caso de un control del dolor insuficiente en respuesta a un aumento de la dosis de fentanilo, se debe considerar la posibilidad de hiperalgesia inducida por opioides. Puede estar indicada la reducción de la dosis de fentanilo o la suspensión o revisión del tratamiento con fentanilo.

Los opioides pueden influir en los ejes hipotálamo-hipofisario-suprarrenal o gonadal. Entre los cambios observados están el aumento de prolactina sérica y la disminución del cortisol y la testosterona plasmáticos. Puede haber signos y síntomas clínicos manifiestos como consecuencia de estos cambios hormonales.

Recordamos que la farmacovigilancia es una actividad esencial de salud pública llevada a cabo tanto por los profesionales sanitarios como por los ciudadanos y, gracias a ella, se toman decisiones que permiten mantener la relación beneficio/riesgo de los medicamentos en una situación favorable.

Seguridad cardiovascular del febuxostat a debate. Estudio CARES

NEJM 2011

La gota es una enfermedad crónica caracterizada por hiperuricemia, artropatía, desarrollo de tofos (depósitos de cristales de ácido úrico) y urolitiasis; además, se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y renal crónica. El riesgo de eventos cardiovasculares, incluida la muerte, es sustancialmente mayor en personas con gota.

El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas, donde interviene entre otras la enzima xantina oxidasa. El febuxostat es un inhibidor no purinico potente y selectivo de las formas oxidada y reducida de la xantina oxidasa que se usa para el tratamiento de la hiperuricemia en pacientes con gota ya que disminuye la formación de ácido úrico.

Durante su desarrollo, el febuxostat se comparó con placebo y alopurinol en ensayos clínicos que involucraron a más de 5000 pacientes con gota. Estos ensayos sugirieron una tasa de eventos cardiovasculares moderadamente más alta con febuxostat.

Cuando la FDA publicó la necesidad de evaluar la seguridad cardiovascular de los nuevos antidiabéticos, cuatro investigadores que estudiaban las terapias de la gota comenzaron a explorar la seguridad cardiovascular con ensayos diseñados de manera similar.

La seguridad cardiovascular del febuxostat y alopurinol en pacientes con gota y morbilidades cardiovasculares (estudio CARES) se realizó como un requisito de la FDA para determinar si el febuxostat no era inferior al alopurinol con respecto a los principales eventos.

Para ello, se llevó a cabo un ensayo multicéntrico, doble ciego, de no inferioridad que involucró a pacientes con gota y enfermedad cardiovascular. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir febuxostat o alopurinol y se estratificaron según la función renal.

El ensayo tenía un margen de no inferioridad preespecificado de 1.3 para la razón de riesgo en la variable principal (un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no mortal o angina inestable con revascularización urgente).

Un total de 6190 pacientes fueron aleatorizados y seguidos durante una media de 32 meses (máximo, 85 meses). El tratamiento se suspendió prematuramente en el 56,6% de los pacientes y el 45,0% no completó todas las visitas.

En la variable compuesta principal se produjeron eventos en tasas similares en el grupo febuxostat y en el grupo alopurinol (10.8% y 10.4% de los pacientes, respectivamente, en un período medio de 32 meses; HR, 1.03; límite superior del intervalo de confianza unilateral del 98,5%, 1,23; p = 0,002 para la no inferioridad).

La mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa, fueron más altas en el grupo tratado con febuxostat que en el grupo de alopurinol (mortalidad cardiovascular HR = 1,34; IC95% 1,03 a 1,73; mortalidad cualquier causa HR= 1,22; IC95% 1,01 a 1,47).

Este estudio concluye que en pacientes con gota y condiciones cardiovasculares mayores coexistentes, el febuxostat no fue inferior al alopurinol con respecto a las tasas de eventos adversos cardiovasculares, pero la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad cardiovascular fueron mayores con febuxostat que con alopurinol.

La FDA ya publicó una alerta de seguridad sobre un mayor riesgo de mortalidad de origen cardíaco con febuxostat en comparación con el alopurinol.

Riesgo de amputación de miembros inferiores con inhibidores de SGLT-2

En mayo de 2016 una nota informativa de seguridad de la AEMPS  alertaba del riesgo de amputación no traumática en miembros inferiores con canagliflozina. Posteriormente, la nota informativa de  la AEMPS de febrero de 2017, confirmó el riesgo para canagliflozina y también se indicaba que no podía excluirse de este riesgo  al todo el subgrupo farmacológico.

Dos artículos recientes analizan el riesgo de amputaciones de miembros inferiores con iSGLT-2.

Diabetes y metab2018El primer estudio (Diabetes & Metabolism 2018, in press), es un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorios (26.167 pacientes incluidos en 14 ECA) analiza el riesgo de síndrome de pie diabético y amputación. No encuentra riesgo de síndrome de pie diabético para los iSLGT-2 respecto a placebo (OR 1.05; IC95% 0.58-1.89).

Para el riesgo de amputación, no encuentran mayor riesgo para el grupo de iSLGT-2 (OR 1.40; IC95% 0.81-2.41). Sin embargo, se identifica heterogeneidad moderada entre estudios.  El metanálisis de subgrupos mostró que se asoció significativamente con un aumento en el riesgo de amputación para canagliflozina (OR 1.89; IC 95% 1.37-2.60), pero no para empagliflozina (OR 0.71; IC95% 0.71-1.48).

Concluyen que la evidencia actual de ECA sugiere que la canagliflozina puede estar asociada positivamente con un mayor riesgo de amputación. Debido a los datos limitados, se requieren estudios a gran escala para aclarar aún más la asociación entre la amputación y los medicamentos individuales iSGLT-2.

Diabetes, obes y metab2018

En el segundo estudio, (Diabetes Obes Metab 2018) los autores utilizan la base de datos de notificación reacciones adversas de la OMS (VigiBase®) para realizar un análisis de desproporcionalidad.

Entre los más de 8 millones de  informes disponibles entre enero de 2013 y diciembre de 2017, se identificaron 79 informes de amputaciones de miembros inferiores asociadas con iSGLT-2.  Se analizaron los grupos de fármacos antidiabéticos, y solo encontraron un incremento la razón de notificación proporcional (PRR) para los iSGLT-2 (PRR 5.55; IC95% 4.23-7.29).

Para canagliflozina, la PRR fue más elevada (7.09; IC95% 5.25- 9.57). La PRR también fue alta para empagliflozina (4.96; IC95% 2.89-8.50) y, en el caso de dapagliflozina lo fue solamente para las amputaciones de dedo (2.62; IC95% 1.33- 5.14).

Los valores obtenidos para los otros subgrupos analizados fueron: IDPP4 (1.24; IC95% 0.88-1.73),  análogos de GLP1 (0.37; IC95% 0.22-0.62), glitazonas (0.38; IC95% 0.24-0.60), alfa-glucosidasas (0), sulfonilureas (1.03; IC95%0.75-1.43) y biguanidas (1.12; IC95% 0.86-1.46).

Los autores concluyen que los resultados revelan una señal de desproporcionalidad positiva para la canagliflozina, y también para la empagliflozina y, para las amputaciones de dedos solamente, para la dapagliflozina. Como limitación, indican que el análisis se basa en un número limitado de casos y está expuesto a los sesgos inherentes a los estudios de farmacovigilancia y que se necesitan más datos prospectivos para caracterizar mejor el riesgo de amputaciones con los diferentes iSGLT-2.

AEMPS 2011Se aconseja seguir las recomendaciones de la AEMPS y las precauciones especiales de empleo recogidas en las fichas técnicas, y se recuerda la importancia de notificar las sospechas de reacciones adversas.

LA DÉCADA DE HEMOS LEÍDO

10-anos

Caminante, no hay camino,
se hace camino al andar.
…………………………………

– Antonio Machado –

 

Y en esta década se han tratado temas que, volviendo la vista atrás,

siguen vigentes y queremos recordar:

Año 2008.- No compre medicamentos por internet

Año 2009.- 18 de noviembre: día europeo para el uso prudente de los antibióticos

Año 2010.- Evaluación de la eficiencia de nuevos medicamentos vs la eficiencia de la evaluación de nuevos medicamentos

Año 2011.- La sencillez de los decálogos sobre el uso seguro de medicamentos

Año 2012.- Riesgo de fracturas y utilización de medicamentos antiosteoporóticos: una relación desproporcionada.

Año 2013.- #NOSINEVIDENCIA

Año 2014.- “Yo no he cometido ningún delito, no tengo por qué estar atado”

Año 2015.- Preguntas sin respuesta clínica en la gestión del riesgo cardiometabólico en ancianos

Año 2016.- Opioides en el dolor crónico: formar para adecuar

Año 2017.- Diabetes en los últimos 8 años: igual resultados, mayor coste

Este camino lo hemos recorrido gracias a vosotros.gracias2018

Un placer teneros como compañeros de viaje.