La revista Atención Primaria publica en su último número un editorial en el que de nuevo se manifiestan dudas acerca de la decisión de incluir la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) en el calendario vacunal.
Fidelización a su médico de cabecera
La fidelización del paciente anciano con su médico de cabecera y la continuidad de los cuidados son claves para disminuir la presión asistencial de los servicios de urgencias, según un estudio publicado en la revista CMAJ.
Realizan un estudio observacional revisando los datos administrativos y clínicos de 95.173 pacientes mayores de 65 años de la provincia de Québec, durante los años 2000-20001.
Tras ajustar por sexo, edad y comorbilidades, los autores observan que el empleo de los servicios de urgencias se asocia significativamente a la falta de vinculación a un médico de primaria (RR 1,45; IC95% 1,41-1,49) y la continuidad en el cuidado que le proporciona su médico de primaria. La residencia en áreas rurales, estatus socioeconómico bajo y un ratio pacientes por médico elevado, son otros factores implicados.
El editorial que lo acompaña apuesta por un modelo de Atención Primaria que, lamentablemente, está desapareciendo en estos últimos años
INFAC- Insuficiencia cardiaca
El último número del INFAC sintetiza la clasificación y tratamiento farmacológico de insuficiencia cardiaca. El boletín incorpora la revisión que realizó recientemente el Scotish Intercollegiate Gudelines Network (guía SIGN nº 95).
Metanálisis sobre eficacia y seguridad del rimonabant
Debido al aumento continuo en la prevalencia de la obesidad, hay una demanda de agentes anti-obesidad efectivos y seguros que puedan producir y mantener una perdida de peso y una mejora de la comorbilidad. Se realizó un metanálisis, publicado en Lancet, con todos los EC controlados aleatorizados publicados para evaluar la eficacia y seguridad de rimonabant, un nuevo agente anti-obesidad recientemente aprobado.
Se hizo una búsqueda en la base de datos The Cochrane y en el Registro de EC controlados, Medline via Pubmed, Embase via WebSpirs, Wed de Ciencia, Scopus y listas de referencia hasta julio de 2007. Se seleccionaron los EC aleatorizados doble ciego que comparaban 20 mg de rimonabant/día con placebo, se incluyeron 4105 pacientes.
Los pacientes que recibieron rimonabant obtuvieron una reducción de peso de
Los resultados sugirieron que 20 mg/día de rimonabant aumenta el riesgo de efectos adversos psiquiátricos, depresivos y ansiedad, a pesar que la depresión era un criterio de exclusión de estos EC. Estos resultados, unidos a los recientes resultados de la FDA de aumento de riesgo de suicidio durante el tratamiento con rimonabant, hacen necesaria la recomendación de aumentar la vigilancia médica de estos efectos adversos psiquiatricos potencialmente severos.
Combinación ARA II + IECA en insuficiencia cardiaca
La supresión dual del sistema angiotensina-aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) ha despertado el interés de algunos autores. Según una revisión de 2004, en pacientes con ICC la asociación de IECA+ARA2 vs IECA reduce el numero de reingresos, aunque no la mortalidad.
En el mes de octubre la revista Arch Intern Med publicó un metaanálisis enfocando el tema desde el punto de vista de los efectos adversos de la combinación en pacientes con IC ventricular izda. Los autores recopilan los datos de los ensayos VALIANT (valsartan vs captopril vs val+cap en pacientes con IM) y de otros tres ensayos en pacientes con IC: RESOLVD (candesartan vs enalapril vs can+ena), CHARM-Added y ValHeFT (terapia combinada IECA+ candesartan o valsartan, respectivamente).
Las observaciones en estos 17.337 pacientes muestran que la combinación se asocia con un incremento en el número de pacientes que abandonan el tratamiento debido a efectos adversos, incluida hipotensión, tos, angioedema, deterioro de la función renal definida como cambio en la creatinina >0.5 mg/dL, hiperpotasemia definida como cambios en los niveles de potasio >5.5 mEq/L, e hipotensión sintomática.
Dado que en los ensayos clínicos los pacientes reclutados suelen tener menos comorbilidades, el riesgo en la vida real podría ser mayor.
| RR en ICC(IC95% ) |
RR en IM con insuficiencia ventricular izda (IC95%) |
|
| Abandono por efectos adversos |
1.38 (1.22-1.55) |
1.17 (1.03-1.34) |
| Hipotensión sintomática |
1.50 (1.09-2.07) |
1.48 (1.33-3.18) |
| Deterioro de función renal |
2.17 (1.59-2.97) |
1.61 (1.31-1.98) |
| Hiperpotasemia |
4.87 (2.39-9.94) |
1.33 (0.90-1.98) |
Experiencia en medición de indicadores de actividad
En EEUU el llamado “Veterans Health Administration” atiende a 5 millones de veteranos de guerra. La reputación en los años 90 de este sistema de salud como ineficiente desembocó en un cambio en su organización, introduciendo el monitoreo de indicadores de actividad asistencial para mejorar su calidad y percepción, llegándose a considerar en la actualidad como uno de los mejores sistemas de salud en EEUU.
En este artículo del BMJ describen como focalizaron la medición inicialmente mediante indicadores de medidas de proceso relacionadas con manejo de enfermedades crónicas (control de diabetes, uso de inhaladores para la EPOC, consejo dietético y ejercicio para hipertensión y obesidad, manejo de medicamentos y control del colesterol después de un infarto) para más tarde incluir 50 medidas cubriendo además de patologías crónicas, cuidados preventivos y paliativos. La obtención de la información se realizaba mediante auditoría externa a partir de registros electrónicos y encuestas.
Se incentivó con un 10% adicional del sueldo a los profesionales directivos que lograban las metas consideradas y estos a su vez incentivaban a los profesionales sanitarios a su cargo, de forma que se inició una competición entre grupos y entre profesionales. Paralelamente la administración desarrollo sobre 9 áreas específicas indicadores de calidad, apoyados por diversas intervenciones para facilitar su consecución.
Aunque han obtenido buenos resultados, reconocen que el hecho de monitorear determinados tipos de patologías prevalentes o situaciones muy avaladas por la evidencia científica, puede llevarnos a olvidar otras situaciones en donde la incertidumbre es mayor, la variabilidad de los clínicos mayor y, por tanto, puede desembocar en una atención de menor calidad en estas otras situaciones (de-selección de pacientes, sobre-tratamiento en pacientes que no se beneficiarán de una determinada intervención, negligencias en áreas no cubiertas por el monitoreo) .
Concluyen que como cualquier otro proveedor de salud, la administración ahora necesita encontrar la medida de proporcionar calidad asistencial mediante continuidad de los cuidados y evitando las posibles consecuencias de esta medida. Algo parecido nos cuentan en la editorial de Atención Primaria…Basta de clicar casillas.
Irbesartan en el Manejo de pacientes con PROteinuria y alto riesgo de Eventos Vasculares (estudio IMPROVE)
Se ha publicado el estudio IMPROVE en el número de octubre de la revista Kidney Internacional, revista de la sociedad internacional de nefrología.
Se trata de un ensayo multicentrico, aleatorio, doble ciego y controlado con placebo en pacientes hipertensos con microalbuminuria y elevado riesgo cardiovacular. Los pacientes fueron asignados a recibir durante 20 semanas un tratamiento con ramipril más irbesartan ó ramipril con placebo. El 89.1% eran diabéticos, la mayoría de tipo II.
El objetivo primario fue el cambio en la tasa excreción de albúmina desde el inicio a la semana 20ª. En pacientes con alto riesgo cardiovascular, la presencia de pequeñas cantidades de albúmina en orina o microalbuminuria, es un predictor independiente de mal pronostico cardiovascular.
Después de 20 semanas no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el objetivo primario. Se encontraron pequeñas diferencias en la presión arterial, que no afectaron a la microalbuminuria. La incidencia de efectos adversos fue similar en los dos grupos.
Los resultados sugieren que en pacientes con riesgo cardiovascular y tasa de excreción de albúmina relativamente baja con nefropatía temprana, sería suficiente el tratamiento en monoterapia de un agente bloqueante del eje renina-angiotensina-aldosterona. En este caso añadir un ARA II (irbesartan) a un IECA (ramipril) no aportaría nada.
Efectividad de IECAS/ARA II en la hipertensión y proteinuria
Annals of Internal Medicine incluye en su Web dos estudios que se publicarán en el número de enero de la revista sobre la efectividad comparada de IECAS y ARAII en el tratamiento de la hipertensión y la proteinuria.
El segundo artículo es un meta-análisis que compara IECAs con ARAII solos o en combinación en el tratamiento de la neuropatía en pacientes con proteinuria. Incluye 49 estudios con 6.181 pacientes. Las comparaciones ser agrupan según los meses de seguimiento (1-4 meses y 5-12 meses).
Para los autores las implicaciones clínicas de sus hallazgos son limitadas, especialmente por el incremento en el riesgo de efectos adversos y también por el coste. Sugieren que si la proteinuria no baja de 500 mg/dia con un IECA o ARAII, se pruebe con ambos, si se monitorizan estrechamente los niveles de potasio sérico y otros efectos adversos.
| REDUCCIÓN PROTEINURIA |
Razón de medias (1-4 meses) |
Razón de medias |
| ARAII vs. Placebo |
0.57, IC95% 0.47-0.68 |
0.66, IC95% 0.63-0.69 |
| ARAII vs. BBC |
0.69, IC95% 0.62-0.77 |
0.62, IC95% 0.55-0.70 |
| ARAII vs. IECA |
0.99, IC95% 0.92-1.05 |
1.08, IC95% 0.96-1.22 |
| IECA+ARAII vs. ARAII solo |
0.76, IC95% 0.68-0.85 |
0.75, IC95% 0.61-0.92 |
| IECA+ARAII vs. IECA solo |
0.78, IC95% 0.72-0.84 |
0.67, IC95% 0.67-1.01 |
Diagnóstico y tratamiento del EPOC estable
La revista Ann Int Med publica en su último número una guía práctica de diagnóstico y tratamiento de pacientes con EPOC estable, elaborada por el American College of Physicians. El objetivo de sus autores ha sido responder a tres preguntas:
· ¿Que estrategias terapéuticas son las más efectivas para el tratamiento del EPOC?