Fidelización a su médico de cabecera

La fidelización del paciente anciano con su médico de cabecera y la continuidad de los cuidados son claves para disminuir la presión asistencial de los servicios de urgencias, según un estudio publicado en la revista CMAJ.
Realizan un estudio observacional revisando los datos administrativos y clínicos de 95.173 pacientes mayores de 65 años de la provincia de Québec, durante los años 2000-20001.
Tras ajustar por sexo, edad y comorbilidades, los autores observan que el empleo de los servicios de urgencias se asocia significativamente a la falta de vinculación a un médico de primaria (RR 1,45; IC95% 1,41-1,49) y la continuidad en el cuidado que le proporciona su médico de primaria.  La residencia en áreas rurales, estatus socioeconómico bajo y un ratio pacientes por médico elevado, son otros factores implicados.
El editorial que lo acompaña apuesta por un modelo de Atención Primaria que, lamentablemente, está desapareciendo en estos últimos años

INFAC- Insuficiencia cardiaca


El último número del INFAC
sintetiza la clasificación y tratamiento farmacológico de insuficiencia cardiaca.  El boletín incorpora la revisión que realizó recientemente el Scotish Intercollegiate Gudelines Network (guía SIGN nº 95).

Metanálisis sobre eficacia y seguridad del rimonabant

Debido al aumento continuo en la prevalencia de la obesidad, hay una demanda de agentes anti-obesidad efectivos y seguros que puedan producir y mantener una perdida de peso y una mejora de la comorbilidad. Se realizó un metanálisis, publicado en Lancet, con todos los EC controlados aleatorizados publicados para evaluar la eficacia y seguridad de rimonabant, un nuevo agente anti-obesidad recientemente aprobado.
Se hizo una búsqueda en la base de datos The Cochrane y en el Registro de EC controlados, Medline via Pubmed, Embase via WebSpirs, Wed de Ciencia, Scopus y listas de referencia hasta julio de 2007. Se seleccionaron los EC aleatorizados doble ciego que comparaban 20 mg de rimonabant/día con placebo, se incluyeron 4105 pacientes.
Los pacientes que recibieron rimonabant obtuvieron una reducción de peso de 4,7 kg mayor después de un año frente a los que recibieron placebo. Rimonabant causó de forma significativa más efectos adversos que el placebo (OR=1,4, p=0,0007), NNH=25 (95% IC 17-58), y 1,4 veces efectos adversos serios (OR=1,4; p=0,01), NNH=59 (27-280). Los pacientes que recibieron rimonabat tuvieron un 2,5 más de probabilidad de abandono del tratamiento por desordenes depresivos que los tratados con placebo (OR=2,5; p=0,01), NNH=49 (19-316). Además, la ansiedad causó que más pacientes abandonaran el tratamiento en el grupo tratado con rimonaban que en el grupo placebo (OR=3,0; p=0·03;) NNH=166 (47-3716).
Los resultados sugirieron que 20 mg/día de rimonabant aumenta el riesgo de efectos adversos psiquiátricos, depresivos y ansiedad, a pesar que la depresión era un criterio de exclusión de estos EC. Estos resultados, unidos a los recientes resultados de la FDA de aumento de riesgo de suicidio durante el tratamiento con rimonabant, hacen necesaria la recomendación de aumentar la vigilancia médica de estos efectos adversos psiquiatricos potencialmente severos.

Combinación ARA II + IECA en insuficiencia cardiaca

La supresión dual del sistema angiotensina-aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) ha despertado el interés de algunos autores. Según una revisión de 2004, en pacientes con ICC la asociación de IECA+ARA2 vs IECA reduce el numero de reingresos, aunque no la mortalidad.
En el mes de octubre la revista Arch Intern Med  publicó un metaanálisis enfocando el tema desde el punto de vista de los efectos adversos de la combinación en pacientes con IC ventricular izda. Los autores recopilan los datos de los ensayos VALIANT (valsartan vs captopril vs val+cap en pacientes con IM) y de otros tres ensayos en pacientes con IC: RESOLVD (candesartan vs enalapril vs can+ena), CHARM-Added y ValHeFT  (terapia combinada IECA+ candesartan o valsartan, respectivamente).
Las observaciones en estos 17.337 pacientes muestran que la combinación se asocia con un incremento en el número de pacientes que abandonan el tratamiento debido a efectos adversos, incluida hipotensión, tos, angioedema, deterioro de la función renal definida como cambio en la creatinina >0.5 mg/dL, hiperpotasemia definida como cambios en los niveles de potasio >5.5 mEq/L, e hipotensión sintomática.
Dado que en los ensayos clínicos los pacientes reclutados suelen tener menos comorbilidades, el riesgo en la vida real podría ser mayor.

  

  RR en ICC(IC95% ) RR en IM con insuficiencia ventricular izda (IC95%)
Abandono por efectos adversos 1.38 (1.22-1.55) 1.17 (1.03-1.34)
Hipotensión sintomática 1.50 (1.09-2.07) 1.48 (1.33-3.18)
Deterioro de función renal 2.17 (1.59-2.97) 1.61 (1.31-1.98)
Hiperpotasemia 4.87 (2.39-9.94) 1.33 (0.90-1.98)

TABLA.-Riesgo relativo (RR) de algunos efectos adversos asociados con la combinación de ARA-2+IECA

Experiencia en medición de indicadores de actividad

En EEUU el llamado “Veterans Health Administration” atiende a 5 millones de veteranos de guerra. La reputación en los años 90 de este sistema de salud como ineficiente desembocó en un cambio en su organización, introduciendo el monitoreo de indicadores de actividad asistencial para mejorar su calidad y percepción, llegándose a considerar en la actualidad como uno de los mejores sistemas de salud en EEUU.
En este artículo del BMJ describen como focalizaron la medición inicialmente mediante indicadores de medidas de proceso relacionadas con manejo de enfermedades crónicas (control de diabetes, uso de inhaladores para la EPOC, consejo dietético y ejercicio para hipertensión y obesidad, manejo de medicamentos y control del colesterol después de un infarto) para más tarde incluir 50 medidas cubriendo además de patologías crónicas, cuidados preventivos y paliativos. La obtención de la información se realizaba mediante auditoría externa a partir de registros electrónicos y encuestas.
Se incentivó con un 10% adicional del sueldo a los profesionales directivos que lograban las metas consideradas y estos a su vez incentivaban a los profesionales sanitarios a su cargo, de forma que se inició una competición entre grupos y entre profesionales. Paralelamente la administración desarrollo sobre 9 áreas específicas indicadores de calidad, apoyados por diversas intervenciones para facilitar su consecución.
A pesar de los logros alcanzados, reconocen que las mejoras en la calidad comparadas con la media nacional, principalmente se notaron en aquellas áreas en las que la administración implemento paralelamente intervenciones asociadas a la consecución de los objetivos de sus indicadores, no por tanto en todo el sistema de monitoreo que ellos habían diseñado, (vamos, que medir por medir, va a ser que no sale rentable).
Aunque han obtenido buenos resultados, reconocen que el hecho de monitorear determinados tipos de patologías prevalentes o situaciones muy avaladas por la evidencia científica, puede llevarnos a olvidar otras situaciones en donde la incertidumbre es mayor, la variabilidad de los clínicos mayor y, por tanto, puede desembocar en una atención de menor calidad en estas otras situaciones (de-selección de pacientes, sobre-tratamiento en pacientes que no se beneficiarán de una determinada intervención, negligencias en áreas no cubiertas por el monitoreo) .

Concluyen que como cualquier otro proveedor de salud, la administración ahora necesita encontrar la medida de proporcionar calidad asistencial mediante continuidad de los cuidados y evitando las posibles consecuencias de esta medida. Algo parecido nos cuentan en la editorial de Atención Primaria…Basta de clicar casillas.

Irbesartan en el Manejo de pacientes con PROteinuria y alto riesgo de Eventos Vasculares (estudio IMPROVE)

Se ha publicado el estudio IMPROVE en el número de octubre de la revista Kidney Internacional, revista de la sociedad internacional de nefrología.
Se trata de un ensayo multicentrico, aleatorio, doble ciego y controlado con placebo en pacientes hipertensos con microalbuminuria y elevado riesgo cardiovacular. Los pacientes fueron asignados a recibir durante 20 semanas un tratamiento con ramipril más irbesartan ó ramipril con placebo. El 89.1% eran diabéticos, la mayoría de tipo II.
El objetivo primario fue el cambio en la tasa excreción de albúmina desde el inicio a la semana 20ª. En pacientes con alto riesgo cardiovascular, la presencia de pequeñas cantidades de albúmina en orina o microalbuminuria, es un predictor independiente de mal pronostico cardiovascular.
Después de 20 semanas no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en el objetivo primario. Se encontraron pequeñas diferencias en la presión arterial, que no afectaron a la microalbuminuria. La incidencia de efectos adversos fue similar en los dos grupos.
Los resultados sugieren que en pacientes con riesgo cardiovascular y tasa de excreción de albúmina relativamente baja con nefropatía temprana,  sería suficiente el tratamiento en monoterapia de un agente bloqueante del eje renina-angiotensina-aldosterona. En este caso añadir un ARA II (irbesartan) a un IECA (ramipril) no aportaría nada.

Efectividad de IECAS/ARA II en la hipertensión y proteinuria

Annals of Internal Medicine incluye en su Web dos estudios que se publicarán en el número de enero de la revista sobre la efectividad comparada de IECAS y ARAII en el tratamiento de la hipertensión y la proteinuria.
El primero es una revisión sistemática  donde se compara la efectividad de los IECAs y los ARAII para tratar la hipertensión arterial. Se incluyen 61 EC que comparan directamente IECAs con ARAII en HTA, de más de 12 semanas de duración y con al menos 20 pacientes.
Los principales resultados son:
     evidencia buena de que las dos clases de fármacos son equivalentes en la presión arterial
     evidencia aceptable a buena que los IECA causan tos con mayor frecuencia que los ARA II
    evidencia aceptable que IECAs y ARA II son equivalentes en sus efectos sobre la creatinina sérica, tasa de filtración glomerular, y función y masa ventricular izquierda.
     evidencia débil de que la adherencia a los ARAII es mejor que a los IECA
  evidencia insuficiente para comparar los efectos de IECAs y ARA II en eventos cardiovasculares y mortalidad, o para decir algo sobre los efectos comparativos en importantes subgrupos de hipertensión, tales como diabetes, enfermedad renal crónica, e insuficiencia cardiaca.
La principal diferencia encontrada, sería que los ARAII producen menos tos. La tasa de tos en estudios controlados es de 9.9 para el IECA y 3.2 para el ARAII, pero en estudios de cohortes baja a 1.7% para el IECA y a 0.6% para el ARAII. 

El segundo artículo es un meta-análisis que compara IECAs con ARAII solos o en combinación en el tratamiento de la neuropatía en pacientes con proteinuria. Incluye 49 estudios con 6.181 pacientes. Las comparaciones ser agrupan según los meses de seguimiento (1-4 meses y 5-12 meses).
Los ARA II reducen la proteinuria comparados con placebo o antagonistas de calcio, en las comparaciones a corto y medio plazo. Los ARAII y los IECAs reducen la proteinuria en grado similar.
La combinación de IECA y ARAII reduce más la proteinuria que en cada uno de ellos en monoterapia. Entre las limitaciones se señala que la mayoría de estudios eran de pequeño tamaño. Los efectos adversos limitan la aplicabilidad de estos resultados a la práctica clínica. En el 86% de los estudios enumeran efectos adversos de los medicamentos como razones para interrumpir el tratamiento.
Para los autores las implicaciones clínicas de sus hallazgos son limitadas, especialmente por el incremento en el riesgo de efectos adversos y también por el coste. Sugieren que si la proteinuria no baja de 500 mg/dia con un IECA o ARAII, se pruebe con ambos, si se monitorizan estrechamente los niveles de potasio sérico y otros efectos adversos.

REDUCCIÓN PROTEINURIA Razón de medias
(1-4 meses)
Razón de medias
(5-12 meses)
ARAII vs. Placebo 0.57, IC95% 0.47-0.68 0.66, IC95% 0.63-0.69
ARAII vs. BBC 0.69, IC95% 0.62-0.77 0.62, IC95% 0.55-0.70
ARAII vs. IECA 0.99, IC95% 0.92-1.05 1.08, IC95% 0.96-1.22
IECA+ARAII vs. ARAII solo 0.76, IC95% 0.68-0.85 0.75, IC95% 0.61-0.92
IECA+ARAII vs. IECA solo 0.78, IC95% 0.72-0.84 0.67, IC95% 0.67-1.01

Diagnóstico y tratamiento del EPOC estable

La revista Ann Int Med  publica en su último número una guía práctica  de diagnóstico y tratamiento de pacientes con EPOC estable, elaborada por el American College of Physicians. El objetivo de sus autores ha sido responder a tres preguntas:
·        ¿Qué valor predictivo tiene el examen clínico en el diagnóstico de la obstrucción ventilatoria?
·        ¿Cuál es el valor añadido de la espirometría en el diagnostico y tratamiento del EPOC?
·
        ¿Que estrategias terapéuticas son las más efectivas para el tratamiento del EPOC?

Las sugerencias están basadas en la revisión sistemática de Wilt y cols publicada en este mismo número de la revista y la realizada en 2005 por la Agency for Healthcare Research and Quality. Las recomendaciones están ajustadas según su solidez y en síntesis son las siguientes: 
·        La espirometría debe utilizarse para diagnóstico de la obstrucción respiratoria en pacientes sintomáticos, pero nunca como screening de pacientes asintomáticos.
·        El tratamiento farmacológico debe reservarse a pacientes sintomáticos con un valor de FEV confirmado por la espirometría menor del 60% teórico.
·        En estos pacientes se debe instaurar uno de los siguientes tratamientos: beta agonistas de larga duración inhalados, anticolinérgicos de larga duración inhalados o corticoides inhalados.
·        Según criterio del medico se puede considerar la combinación de tratamientos.
·        En pacientes con PaO2 ≤55 mmHg se debe prescribir oxigenoterapia.
·        La rehabilitación pulmonar estaría indicada en pacientes con una FEV1<50%.

NICE: adalimumab, etanercept y infliximab en artritis reumatoide

NICE ha publicado las recomendaciones para el empleo de los fármacos inhibidores del factor TNF-a, adalimumab, etanercept e infliximab en artritis reumatoide, que actualizan las publicadas en el 2002. La guía califica a los tres fármacos como una alternativa a emplear en pacientes con enfermedad activa (cuando el valor de DAS28* es >5,1 confirmada en al menos 2 ocasiones con un mes de diferencia) y siempre que previamente hayan sido tratados con un fármaco modificador de la enfermedad (DMARDs) incluido metotrexato.
Además, hace algunas recomendaciones:

  • Deben utilizarse en combinación con metotrexato siempre que no esté contraindicado.

  • Su efectividad deberá se evaluada al menos cada seis meses, calculando el DAS.

  • Continuar el tratamiento si existe respuesta después de 6 meses desde el inicio, o cambiar a otro diferente si no hay una respuesta adecuada (mejora de DAS ≥1,2 puntos).

  • No se recomienda salirse de las pautas de escalado de dosis recomendadas.

*Descarga de la calculadora DAS28

Aspirina en pacientes diabéticos

A pesar de que existe unanimidad sobre el empleo de ac. acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas en prevención cardiovascular 2ª de pacientes diabéticos y también (con alguna que otra controversia) en prevención 1ª, varios estudios apuntan que el grado de cumplimiento de estas recomendaciones todavía es insuficiente.
La revista electrónica BMC Family Practice publica un estudio realizado en Cataluña que evalúa el grado de cumplimiento en pacientes diabéticos, según las indicaciones de la guía de la American Diabetes Association (ADA), y que recomienda el empleo de ac. acetilsalicílico como prevención 2ª y como prevención 1ª en mayores de 40 años con riesgo CV elevado, siempre y cuando no existan contraindicaciones claras.
El estudio observacional retrospectivo incluye 4.140 pacientes diabéticos controlados en 4 centros de atención primaria (edad media 64,1 años, 49% hombres). Los registros se recogieron de la Historia Clínica informatizada.
Llevaban AAS pautado de forma rutinaria el 20,8% [IC95% 19,4-22,2%] de los pacientes con prevención primaria y el 60,8% [IC95% 57,6-64,0%] de los pacientes con prevención secundaria. La proporción de pacientes con otros antiagregantes distintos de aspirina fue del 5,1% y 30,9% respectivamente.