Recomendaciones para tratamiento empírico de uretritis y cervicitis no complicadas

  

 La Agencia francesa de seguridad sanitaria, el equivalente a nuestra Agencia española del medicamento, ha publicado en su página web la traducción al inglés de su documento Recomendaciones para el tratamiento empírico de las uretritis y cervicitis no complicadas. Dada nuestra vecindad y los llamativos datos de sensibilidad que aportan sobre el gonococo,  el documento resulta interesante.
Un dato: el porcentaje de cepas de gonococo resistentes a fluorquinolonas ha pasado del 9,7% en el periodo 2001/2003 a un 39% en 2007.
El documento original en francés lleva autoria.

Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT): Otro ensayo negativo

Los resultados del ensayo Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) publicados anticipadamente en la revista NEJM señalan que el tratamiento intensivo de la glucemia en pacientes diabéticos, no reduce el riesgo de acontecimientos cardiovasculares.
El ensayo abierto aleatorizado en pacientes diabéticos con control metabólico deficiente (HbA1c >7,5%) y sin acontecimiento cardiovascular los 6 meses previos al estudio, establece dos tratamientos: glimepirida+rosiglitazona en pacientes con un IMC<27 y metformina+rosiglitazona en pacientes con IMC≥27. El grupo de terapia intensiva comienza el tratamiento a la dosis máxima, añadiendo insulina si la HbA1c>6%. Al grupo de terapia estándar se le suministra la mitad de las dosis máxima, añadiendo insulina si la HbA1c>9%. La medida principal de resultado es el tiempo hasta que se produce el primer acontecimiento cardiovascular (infarto de miocardio, ACV, muerte de origen cardiovascular, aparición o deterioro de insuficiencia cardiaca, intervención cardiaca, cerebrovascular o por enfermedad vascular periférica, enfermedad coronaria no operable o amputación).
El ensayo reclutó 1.791 pacientes (media de edad 60 años, diagnóstico de diabetes media 11,5 años, 75% hipertensos y 40% con acontecimientos cardiovasculares previos).  Tras 5,6 años de seguimiento medio, la HbA1c cayó del 9,4% inicial a 8,4% y a 6,9% en el grupo de tratamiento estándar e intensivo, respectivamente. El resultado primario se produjo en menos pacientes del grupo intensivo (235 vs 264) aunque la reducción del riesgo no fue estadísticamente significativa (RR 0,88 IC95% 0,74-1,05). Tampoco se observó reducción en ninguno de los acontecimientos por separado, mortalidad total ni en la aparición de complicaciones microvasculares. Los acontecimientos adversos, fundamentalmente hipoglucemias, se observaron con mayor frecuencia en el grupo de tratamiento intensivo (24,1% vs 17,6%).
Los resultados negativos de este estudio añadidos a los del ensayo ADVANCE y ACCORD, han promovido una nota conjunta de posicionamiento de la ADA, American Heart Association y del Colegio Americano de Cardiología.    

Erlotinib en insuficiencia hepática moderada: alto riesgo de reacciones adversas graves y fatales


Hoffmann-La Roche, titular de la comercialización del antitumoral Erlotinib (Tarceva®) ha comunicado a las autoridades sanitarias canadienses los resultados de un estudio farmacocinético en pacientes con tumores sólidos avanzados e insuficiencia hepática moderada, frente a pacientes con función hepática normal.
Se constata la alta toxicidad hepática del Erlotinib ya que 10 de los 15 pacientes con insuficiencia hepática moderada
(Child-Pugh 7-9) fallecieron durante el tratamiento o al cabo de 30 días tras la última dosis. Antes de un mes tras el inicio del tratamiento fallecieron 5 pacientes y en 2 casos el desenlace se produjo por fallo hepático, incluyendo un síndrome hepatorrenal.
Estos datos cuestionarían la fiabilidad del valor Child-Pugh 7-9 que establece la ficha técnica como referencia para estimar como moderada una insuficiencia hepática. Concretamente, en el estudio se comprobó que en 6 de los 10 pacientes fallecidos el valor basal de la bilirrubina total era >3 veces el límite de normalidad, lo que se correlacionaría con un daño hepático más bien grave y sugiere que el índice Child-Pugh subestimaría el riesgo hepático en pacientes con tumores sólidos avanzados. En estos casos es frecuente la afectación hepática como consecuencia de metástasis, hepatocarcinomas o colangiocarcinomas y podría comprometer seriamente la eliminación del fármaco, que se produce básicamente por excreción biliar y metabolismo hepático.
El informe del titular de la comercialización refuerza la advertencia de reducir la dosis en caso de insuficiencia hepática moderada, tanto si es por enfermedad previa como por la administración concomitante de otros fármacos hepatotóxicos y extremar los controles analíticos. Recuerda por último que en caso de insuficiencia hepática grave no hay estudios que avalen en ningún caso la seguridad del Erlotinib.

Evaluación de GLIMEPIRIDA/ROSIGLITAZONA


Con todo lo que les está cayendo encima a las glitazonas, el Comité Mixto de Evaluación de Medicamentos publica una evaluación actualizada de la especialidad Glimepiride/Rosiglitazona (Avaglim®), comercializada en España en febrero de este año (ver en CADIME o en CEVIME). Tan generosos como siempre, el CEVIME nos da acceso al informe completo de la evaluación
y su particular crítica del folleto promocional.
La evaluación puede resumirse en la siguiente frase:
“Por todo lo anterior, la asociación GL/RO [AVAGLIM®] no supone un avance  terapéutico frente a las alternativas previamente disponibles para el tratamiento de los pacientes con DM2 en los que está indicado, al no haber mostrado una eficacia superior y existir datos desfavorables respecto a su seguridad”.

Boletín Hemos Leído (8) 2008

Un nuevo número de Hemos Leído ya está disponible.
Resultados modestos de los antagonistas de angiotensina II
Prevención del ictus recurrente: ¿clopidogrel de elección?
 

MTRAC evalúa la vildagliptina

El Midland Therapeutics Review and Advisory Comité (MTRAC) ha publicado la evaluación de la vildagliptina. Dicen, que a pesar de la relativamente sólida evidencia sobre la eficacia del fármaco (disminución de la HbA1C) comparada con placebo, en los ensayos realizados y que incluían pacientes en tratamiento con metformina o sulfonilureas o glitazonas, la vildagliptina tiene un papel limitado en la terapéutica de la diabetes tipo 2 en atención primaria, aunque puede representar una alternativa para el bajo número de pacientes que no toleran una sulfonilurea en combinación con metformina. Tampoco existen datos a largo plazo sobre la morbimortalidad cardiovascular.
Las conclusiones de esta evaluación coinciden con otras dos anteriores: la del Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Euskadi, y la del Regional Drug and Therapeutics Centre, ya comentadas en Hemos leido. Por otro lado, el primer consenso de la Sociedad Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD)(ver HL-452), no recomienda de momento las glinidas (nateglinida, repaglinida), ni los DPP4 (vildagliptina, sildagliptina), en tanto no se conozca mejor su perfil de eficacia/seguridad.

Fluoroquinolonas respiratorias para el tratamiento de la neumonia adquirida en la comunidad

Los betalactámicos, los macrólidos y las quinolonas respiratorias son alternativas terapéuticas en el tratamiernto farmacológico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), según recomiendan algunas guías de práctica clínica, como la de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica o la de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Torácica Americana. La guía americana, dice que el tratamiento con levofloxacino, moxifloxacino o gemifloxacino (no comercializado en España) es tan efectivo como la combinación betalactámico+macrólido y de elección en pacientes adultos que requieren ingreso hospitalario o ambulatorios que presentan comorbilidades.
Con el objetivo de estudiar esta afirmación, la revista de la Asociación Médica Canadiense CMAJ, publica un metanálisis que compara la efectividad y seguridad de estos dos tratamientos. El metanálisis incluye 23 ensayos y un total de 7.885 pacientes. Entre los principales resultados, cabe citar: 

  • Las tasas de mortalidad (18 ensayos n=7016) no fueron diferentes entre los dos grupos (OR 0,85, IC95%: 0,65-1,12).
  • En el análisis por intención de tratar (15 ensayos n=4966) la neumonía se curó o mejoró significativamente en más pacientes del grupo de las quinolonas (OR 1,17, IC95%: 1,00-1,36).
  • Los 23 ensayos evaluan resultados clínicos. Las quinolonas fueron más efectivas que los antibióticos de comparación (OR 1,26, IC95%: 1,06-1,50).
  • Las quinolonas fueron significativamente más efectivas que los antibióticos de comparación (7 ensayos) en las neumonías severas (OR 1,84, IC95%: 1,02-3,29), pero no en neumonías leves-moderadas (OR 1,22, IC95%: 0,98-1,51) o moderadas-severas (OR 1,43, IC95%:1,01-2,04). Tampoco se observa mayor beneficio en el grupo de las quinolonas, cuando se incluyen solo pacientes externos (5 ensayos OR 1,06, IC95%: 0,75-1,50).
  • Entre los pacientes ingresados, el éxito del tratamiento fue superior con quinolonas (OR 1,30, IC 95%:1,04-1,61). Las quinolonas fueron superiores cuando el tratamiento inicial fue intravenoso (OR 1,44 IC95%:1,13-1,85).
  • El uso de quinolonas se asoció a menores efectos adversos (OR 0,86 IC95% 0,78-0,96), sin que por ello se observen diferencias en el número de abandonos por efectos adversos (OR 0,85 IC95% 0,69-1,06) ni en la recurrencia (OR 0,98 IC95% 0,59-1).
  • En población en la que se evaluó microbiológicamente las quinolonas fueron más efectivas que los antibióticos de comparación (OR 1,67 IC95% 1,28-2,20), aunque no en el subgrupo de pacientes con neumonía por Streptococcus pneumoniae  (OR 0,72 IC95% 0,39-1,33).

La baja calidad de los ensayos incluidos, según los propios autores, es la mayor limitación del metanálisis. Solo 11 de los 23 ensayos eran de elevada calidad. En estos casos no se observan diferencias significativas (OR 1,22 IC 95%:0,95-1,57). Tampoco se encontraron diferencias entre los diferentes tratamientos cuando se realizó un análisis de sensibilidad en los ensayos doble ciego (n=8 OR 1,13 IC95% 0,85-1,50), en los que la mayoría de los pacientes presentaban neumonía moderada. La no inclusión de ensayos con quinolonas diferentes al levofloxacino, moxifloxacino o gemifloxacino, o la no inclusión de terapias coadyuvantes son otras dos limitaciones del estudio.
Los autores concluyen que las quinolonas analizadas pueden ser consideradas para el tratamiento de la NAC, particularmente en las formas más severas, al igual que para pacientes que precisen ingreso hospitalario o terapia intravenosa inicial. Reclaman la necesidad de realizar ensayos clínicos randomizados, bien diseñados en neumonía severa y terminan recordando a los médicos que los macrólidos y los betalactámicos son altamente efectivos para el tratamiento de la NAC, especialmente en las leves-moderadas. 

Aunque nos hubiera gustado que el artículo hubiera clarificado algo más la cuestión, al final todo sigue igual.

Guía clínica del ACV


El Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) ha publicado la guía para el manejo de los accidentes cerbrovasculares (ACV).
El documento se puede descargar en formato reducido y en esta ocasión, añade una guía para los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular.

Dada la alta tasa de mortalidad inmediata que presenta esta enfermedad (un 15% fallecen antes del mes), los autores hacen énfasis en la importancia que tiene un diagnóstico rápido y la instauración del tratamiento lo antes posible.

FDA y Beta-Adrenergicos de larga duración

El Comité de expertos de la FDA decidió el jueves pasado recomendar la suspensión de la autorización de las especialidades con β-adrenérgicos de larga duración (LABA) formoterol o salmeterol solos como monoterapia, en el tratamiento del asma, manteniendo las presentaciones que combinan un corticoide inhalado con un LABA.
Frente a las posturas mantenidas por los representantes de las distintas sociedades científicas representadas, más enfocadas al interés que pueden tener en pacientes mal controlados, los expertos en farmacovigilancia expusieron sus dudas respecto a la seguridad de estos dos fármacos (ver tabla) y su empleo inadecuado en pacientes no tratados con corticoides inhalados.

Finalmente la Comisión votó en contra; unánimemente en el caso del empleo en niños y por mayoría (18/9) en el caso de los adultos.
Los interesados pueden consultar el informe previo (460 páginas) así como las alegaciones presentadas por los tres fabricantes de LABAs, GlaxoSmithKline, Novartis y AstraZeneca.
La administración sanitaria tiene ahora la palabra.

¿Cómo queda la relación beneficio/riesgo de las glitazonas?

La publicación del ensayo ADOPT añadió más preocupaciones respecto a la seguridad de las glitazonas, por un hallazgo casual: el mayor riesgo de fracturas distales observado en mujeres. Algunos estudios observacionales posteriormente confirmaron esta posible asociación (ver Glitazona y riesgo de fracturas y Se consolida la asociación de Glitazonas y fracturas óseas.), lo que provocó una alerta de la EMEA y de la Agencia Española.
Ahora, el CMAJ publica anticipadamente un metanálisis que cuantifica mejor este efecto. El metanálisis incluye 10 ensayos clínicos con un total de 13715 pacientes y dos estudios observacionales que registran a 31678 pacientes más.
Los resultados del estudio son categóricos: Rosiglitazona y Pioglitazona disminuyen la densidad mineral ósea e incrementan globalmente el riesgo de fracturas un 45% (OR 1,45 IC95% 1,18-1,79). Los cinco ensayos que aportan datos en mujeres y hombres por separado, muestran que el incremento de riesgo se produce en mujeres (OR 2,2 IC95% 1,65-3,01), pero no en hombres (OR 1,00 IC95% 0,73-1,39), con un NNH de 55 y 21 en mujeres con riesgo basal bajo o alto, respectivamente.



El editorial cuestiona si la forma en la que se lleva a cabo la autorización de medicamentos para tratamiento de la diabetes es la más apropiada. En este caso, se pregunta: con estas pruebas ¿todavía los beneficios de las glitazonas superan sus riesgos?.