Lo último, por ahora, sobre las Poyetinas (con perdón)

En octubre de 2007 la EMEA alertó sobre la seguridad de las eritropoyetinas, concluyendo que la relación riesgo/beneficio sigue siendo favorable siempre y cuando que se respeten las indicaciones recogidas en la ficha técnica. Desde entonces, algunos estudios publicados sugieren algunas discrepancias con este posicionamiento.
El más reciente, publicado “on line” anticipadamente en la revista Journal of Clinical Oncology evalúa la eficacia y seguridad de la darbepoetina alfa (DA), Aranesp®, en pacientes con cáncer no tratados con quimio o radioterapia. Según sus autores (financiados por el laboratorio fabricante AMGEN) la DA no reduce estadísticamente la necesidad de transfusiones de estos pacientes pero si su supervivencia.
En el ensayo controlado, doble ciego, se realiza en 989 pacientes con Hb≤11 g/dl y cáncer de origen no mieloide (se excluyen pacientes con leucemia aguda o crónica y linfoma linfoblástico). Los pacientes se asignan aleatoriamente para ser tratados con DA (6,75 mcg/kg cada 4 semanas) o placebo, durante un periodo inicial de 16 semanas y un seguimiento de 2 años. Algunos pacientes recibieron tratamiento durante 16 semanas más.
La medida de objetivo primario de efectividad fue necesidad de transfusión durante las semanas 5 a 17 y la de seguridad, la presentación de efectos adversos y la supervivencia de estos pacientes.La necesidad de  transfusión fue menor en el grupo de DA, aunque significativamente no fue diferente a la del grupo placebo.
El tratamiento con DA se asoció con un incremento de episodios tromboembólicos, cardiovasculares y muertes durante el periodo inicial de 16 semanas de tratamiento. A largo plazo, la supervivencia fue estadísticamente menor en el grupo de DA comparado con el grupo placebo.
Los autores no recomiendan el empleo de DA en estos pacientes.

Boletín MeReC

 

El NPC (Nacional Prescribing Center) ha publicado el Boletín MeReC extra nº 31, que plantea el problema del empleo rutinario de antibióticos en infección respiratoria alta, la (falta de) implementación y adherencia con las guía en UK y los nuevos parches de plata y la “ausencia” de evidencias en el tratamiento de las úlceras vasculares.

Publicado el boletín de diciembre de 2007

Ya se puede descargar mediante el siguiente enlace:
Boletín “Hemos leido…” Diciembre 2007 

Titulares:
– Actualización de las guías europeas SEH/SEC para el tratamiento de la hipertensión arterial 
– Dos sobre estatinas

Glitazona y riesgo de fracturas

GlitazonaGlitazonaLa publicación de los resultados del ensayo ADOPT levantó sospechas sobre el posible incremento de riesgo de fracturas distales en mujeres tratadas con rosiglitazona. Posteriormente, la FDA extendió esta posibilidad a pioglitazona (remitiendo un Dear Dr. del laboratorio fabricante Takeda) a la que se sumó en abril de 2007, la agencia europea y la AEMPS.
Los autores del ensayo ADOPT publican ahora en Diabetes Care un análisis de los posibles factores asociados con este incremento de riesgo observado. Mientras que en hombres no se aprecian diferencias en los tres brazos del ensayo, el riesgo de padecer una fractura en mujeres a los cinco años es casi el doble con rosiglitazona que con metformina o glibenclamida (RR 1,81 [IC95%1,17- 2,80] y 2,13 [IC95%1,30-3,51] respectivamente). La gráfica y los estadísticos no dejan lugar a dudas. 
GRÁFICO.- Kaplan–Meier estimates of the cumulative incidence of fractures at five years in women

Rosiglitazona: ahora le toca al síndrome coronario agudo.

En Diciembre de 2007 se publicó un estudio epidemiológico en JAMA de casos y controles anidado en una cohorte de 159.000 pacientes diabéticos de edad avanzada (66 años o más) donde se analizó la asociación del uso de tiazolidindionas con acontecimientos cardiovasculares. Los resultados sugieren un incremento de riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio y mortalidad global en pacientes tratados con rosiglitazona (la pioglitazona, por ahora se salva porque tiene menos estudios clínicos realizados).

A la luz de estos resultados, la EMEA (este principio activo fue autorizado por procedimiento centralizado europeo) y la AEMPS publican las nuevas restricciones:
el uso de la rosiglitazona está contraindicado en pacientes con síndrome coronario agudo
– no se recomienda utilizar rosiglitazona en pacientes con cardiopatía isquémica y/o arteriopatía periférica.

Otra vez habrá que esperar a que modifiquen la ficha técnica y prospecto de los medicamentos con rosiglitazona para tenerlos actualizados.

Amoxicilina para tratar la neumonía en niños

Según un artículo publicado en Lancet, la amoxicilina a dosis altas es igual de efectiva que el tratamiento parenteral con ampicilina, para tratar la neumonía en niños hospitalizados. En el estudio realizado en 2.037 niños de entre 3 y 59 meses con neumonía severa, los autores establecen aleatoriamente:
1) Tratamiento hospitalizado con ampicilina IV 100mg/kg/día durante 48 horas, seguida de amoxicilina 80-90mg/kg/día durante 3 días, o
2) Tratamiento ambulatorio de amoxicilina oral 80-90mg/kg/día en dos dosis, durante 5 días.
La medida de resultado primario fue el deterioro clínico al 6º día, que se consideró fracaso del tratamiento.
En el análisis por protocolo, se produjeron 87 fracasos (8,6%) en el grupo de hospitalización y 77 (7,5%) en el grupo ambulatorio (diferencia de riesgo 1.1%; IC95% -1.3 a 3.5). En el análisis por intención de tratar, se produjeron 105 y 89 respectivamente (diferencia de riesgo 1.5%, IC95% -0.9 a 4.0). En el periodo de 14 días tras la aleatorización, murieron 5 niños; uno en el grupo ambulatorio y 4 en el de los hospitalizados.
Los autores concluyen que en el tratamiento de la neumonía severa, sin otras complicaciones, un régimen ambulatorio con amoxicilina oral es tan efectivo como el tratamiento parenteral.

Metaanálisis sobre la eficacia de las estatinas en diabéticos

Se ha publicado en Lancet un metaanálisis a partir de datos de 18.686 pacientes con diabetes (92 % tipo II y 8% tipo I) y de 71.370 pacientes sin diabetes incluidos en 14 ensayos aleatorios con estatinas. Los pacientes tuvieron un seguimiento medio de 4,3 años, y se produjeron 3.247 sucesos vasculares mayores en sujetos con diabetes.
Se registró una disminución de un 9% de la mortalidad global por cada reducción de una unidad (un milimol por litro) de LDL en los diabéticos y del 13% en los no diabéticos. También hubo reducción significativa en el número de infartos de miocardio, accidentes cerebro vasculares y necesidad de revascularización miocárdica.
Este metaanálisis se contrapone a otros estudios recientes (4D, ASPEN y CORONA) que no encontraron diferencias estadísticamente significativas de las estatinas en pacientes con diabetes (en el CORONA había un 30% de diabéticos). En este análisis no se han incluido los estudios 4D, ASPEN y CORONA, aunque la inclusión de estos no afectaría a la estimación de los riesgos (según la editorial).

COXIB: «ser o no ser» (en pacientes tratados con AAS a dosis bajas)

La asociación de un AINE con un antiagregante, en especial AAS a dosis bajas, incrementa el riesgo de toxicidad gastrointestinal grave. La recomendación general es evitarla o, en caso necesario, emplear el antiinflamatorio el menor tiempo posible y a las dosis más bajas posibles.
Entre los intentos por situar a los COXIBS en “nichos terapéuticos” preferentes, se ha investigado la posiblilidad de la menor gastrolesividad de la asociación con el AAS a dosis bajas, en comparación con los AINES tradicionales. La constatación de que la adición de AAS a dosis bajas disminuye la aparición de reacciones adversas cardiovasculares en general para todos los AINES, abriría la posibilidad de que un COXIB con mejor perfil relativo en este aspecto (sería el caso del celecoxib) pudiera tener un mejor balance beneficio/riesgo global -en términos gastrointestinales y cardiovasculares a la vez- que cualquier otro AINE tradicional, cuando se requiere tratamiento antiinflamatorio y antiagregante. Hay bastantes dudas al respecto.
The Lancet publica una revisión que describe las comparaciones que se han realizado (mayoritariamente de un COXIB frente a placebo o un AINE tradicional sin gastroprotección) y analiza los subgrupos de pacientes con uso concomitante de AAS a dosis bajas. La revisión señala que cuando el COXIB se comparó a un AINE tradicional asociado a un IBP como gastroprotección, no hubo diferencias en términos de gastrolesividad. Esto se ha observado tanto en ensayos clínicos como en estudios de casos y controles y de cohortes.
En uno de estos últimos, publicado recientemente en Gastroenterology, los autores incluso no aprecian que la adición de un IBP a los COXIBS mejore la gastroprotección frente a un AINE con IBP. Sólo en el subgrupo de pacientes que tomaban a la vez AAS y COXIB, la adición del IBP redujo las hospitalizaciones por úlcera péptica en comparación con los que tomaban AINE tradicional, AAS e IBP.
En este trabajo se sugiere la misma hipótesis que en la revisión del Lancet: es preferible emplear un COXIB en lugar de una AINE tradicional cuando  el paciente lleva AAS a dosis bajas, pero con el matiz importante, habría que emplear de todos modos la gastroprotección con IBP.
Más complicado es ponderar los riesgos  cardiovasculares. Para ello se requieren ensayos clínicos que comparen los AINEs en igualdad de condiciones (aplicación generalizada de gastroprotección  en pacientes de riesgo) y que evalúen la seguridad en todas sus dimensiones, para que no suceda que una leve ventaja de los COXIBs en términos de gastrolesividad  pueda ser neutralizada o incluso desbordada por el incremento del riesgo cardiovascular.

Publicidad directa al paciente

JarvikEn EE.UU. la publicidad directa al paciente sobre los medicamentos es legal pero está fuertemente regulada. Por en este motivo, el Comité de Energía y Comercio del Congreso está investigando el contrato que suscribió Pfizer con el Dr. Jarvik –conocido investigador que desarrolló un corazón artificial- para hacer su campaña de marketing.
El mencionado investigador, a pesar de ser médico, nunca ha ejercido en ningún Estado ni ha obtenido el reconocimiento necesario para poder ejercer la medicina clínica; un problema que a juicio del Comité lo desautorizaría para emitir determinados mensajes al público.El Comité ha solicitado a Pfizer que en el plazo de dos semanas debe facilitar todos los datos relativos a este contrato. Y cuando digo todos, quiero decir TODOS

Estimulantes de la eritropoyesis: mas dudas (si caben)


Como algunos recordarán, a consecuencia de la suspensión de algunos ensayos cínicos y de los resultados aportados por los metaanálisis, la FDA informó en septiembre del año pasado a los profesionales sobre determinados cambios en el balance beneficio/riesgo de los factores estimulantes de la eritropoyesis en oncología y en insuficiencia renal crónica.
Un mes después, la EMEA emitió un documento similar en el que comunicaba modificaciones introducidas en la ficha técnica de estos medicamentos, restringiendo su empleo en estas patologías. 
 
La industria farmacéutica, tan atenta como siempre, se preocupó por tranquilizar a todos los profesionales sanitarios organizando reuniones, sin reparar en gastos.   
 
En esta ocasión, la FDA insiste en el tema comunicando los hallazgos de dos ensayos clínicos recientes suspendidos anticipadamente: Preoperative Epirubicin Paclitaxel Aranesp Study (PREPARE), y National Cancer Institute Gynecologic Oncology Group (COG-19), que muestran un incremento en la mortalidad y mayor progresión tumoral, en los pacientes con cáncer tratados con estimulantes de la eritropoyesis. En ambos ensayos, se observa este efecto. 
 
La FDA recomienda firmemente a oncólogos y nefrólogos fundamentalmente, valorar y discutir estas evidencias con los pacientes antes de iniciar o continuar con los tratamientos instaurados, y anuncia futuros cambios en la ficha técnica.