No compre medicamentos por Internet

Se publica en Ann Pharmacother un estudio donde se comparan las características de distintos medicamentos genéricos que contienen simvastatina 20 mg adquiridos de diferentes países a través de Internet, frente a un medicamento con simvastatina de referencia del mercado de Estados Unidos.

Si bien los autores concluyen que “los resultados sugieren que los estándares de manufactura para los medicamentos genéricos internacionales comparados con los productos innovadores de los EEUU no son equivalentes en relación a los atributos de calidad”, creemos que se debe matizar esta conclusión, ya que esta generalización puede inducir confusión y más teniendo en cuenta que se compara con un medicamento genérico del mercado español.
Observando los resultados detallados, vemos que los dos medicamentos analizados provenientes del mercado europeo (España y Reino Unido) cumplen con los requisitos de fabricación de la farmacopea americana (USP). También cumplen con la USP, los productos de Canadá y Méjico.

Por tanto, sólo para los productos con origen India incluidos en el estudio se obtiene gran variabilidad en los resultados, cumpliéndose en unos casos los requerimientos de la USP y en otros no (en dos casos no se identifica el lote, en seis casos no se cumple con los requerimientos USP de contenido y disolución, y en dos casos se cumplen todos los requerimientos de la USP).

En España la compra de medicamentos a través de Internet no es legal, por otra parte no se puede garantizar la calidad de lo que no es legal, así que no compren medicamentos por Internet. La calidad de los medicamentos autorizados en España está garantizada por nuestra farmacopea y la de los americanos por la suya.

Ni IECA ni ARA II durante el embarazo


La agencia española del medicamento (AEMPS) han emitido una nota de seguridad recordando que el uso de IECAs y ARA II está contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo y no se recomienda durante el primer trimestre, debido la riesgo potencial de malformaciones congénitas. Se puede bajar un documento en inglés sobre preguntas más frecuentes en:
http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Aprovel/21831808en.pdf 

Se consolida la asociación de Glitazonas y fracturas óseas.

Un estudio observacional publicado en Archives of Internal Medicine, corrobora la asociación entre el uso de Tiazolidindionas (rosiglitazona y pioglitazona) y el riesgo de fracturas, descrito en otros estudios y notificado por la EMEA y la Agencia Española hace ahora un año. (HL 29/01/08).
Los autores realizan el estudio observacional de casos-controles en el Reino Unido, a partir de una base de registros de pacientes, destinada a investigación. Seleccionan pacientes de 30-79 años tratados en alguna ocasión con antidiabéticos orales (ADO). Los 1.020 pacientes seleccionados como casos habían padecido al menos una fractura no traumática después de ser diagnosticados de diabetes y tratados con un ADO. Por cada caso seleccionan 4 controles entre pacientes de las mismas características pero sin fracturas óseas. Se excluyen del estudio los pacientes con menos de tres años de seguimiento, antecedentes de alcoholismo, enfermedad de Paget, osteoporosis o los tratados con bifosfonatos.
Encuentran que los pacientes tratados durante más de 12-18 meses con glitazonas presentan un riesgo 2,4 veces mayor de padecer fracturas (fundamentalmente de cadera y muñeca) comparado con los no tratados (OR 2,43 IC95% 1,49-3,95); esta asociación se da tanto en los tratados con piogliazona como con rosiglitazona (OR 2,59 y 2,38 respectivamente). La asociación es independiente de la edad o del sexo del paciente y directamente proporcional a la dosis.
Con otros ADO no observan este incremento.

Boletín Hemos leído… 3(3)2008

El nuevo número ya está disponible, con asignación, por primera vez, de ISSN unido al título Hemos Leído.

– El estudio ONTARGET
– Efectividad a largo plazo de las pautas TDO en el tratamiento de la tuberculosis.

Qué hacer cuando falla el tratamiento inicial con antidiabéticos orales

Las guías clínicas basadas en la evidencia ofrecen recomendaciones claras sobre las pautas a seguir en el tratamiento inicial de la diabetes tipo 2; pero cuando la enfermedad progresa y hay que intensificar el tratamiento para mantener un control glucémico, la estrategia óptima a seguir ya no está tan clara.
Para intentar responder a esta cuestión,  Open Medicine publica un metaanálisis que compara la eficacia de añadir insulina basal o añadir un ADO adicional en estos pacientes. Tras una extensa búsqueda sólo se encontraron 11 ensayos clínicos (EC), en total 757 pacientes, que cumplían criterios de calidad suficientes para ser incluidos en el metaanálisis. En los estudios, los pacientes recibieron un ADO (metformina en cinco EC, rosiglitazona en cuatro EC, pioglitazona en uno y acarbosa en uno) o insulina (insulina NPH en siete EC, glargina en tres y no se especificó que insulina era en uno).

 Para evaluar cual de ambas estrategias era más eficaz valoran el control glucémico, medido como cambios en la HbA1c , así como la proporción de pacientes que alcanzan una HbA1c ≤ a 7%. 

Los resultados muestran que, aunque la opción de la insulina está asociada a una pequeña mejoría estadísticamente significativa en los valores de HbA1c, respecto a añadir un ADO, aunque estas diferencias no son clínicamente notables (diferencia media de 0,17; IC 95% -0,33 a –0,02).
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Evaluación de sitagliptina (Januvia®)

El Servicio Navarro de Salud, Osasunbidea, ha publicado una evaluación de la sitagliptina (Januvia®); un antidiabético oral de la familia de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) recientemente comercializado (se puede consultar la evaluación completa).
En España, Januvia®) está indicado en terapia combinada -asociado a sulfonilureas, metformina o glitazonas- pero no como monoterapia, y como suele pasar con la mayoría de estos nuevos fármacos, los ensayos clínicos muestran la mayor efectividad de la sitagliptina en el control de variables de eficacia subrogadas (glucemia,
HbA1c, etc) frente a placebo, pero no frente a otros antidiabéticos orales ni en resultados clínicos fundamentales, como la disminución de las complicaciones micro o macrovasculares de la enfermedad. Por lógica, tampoco se conoce totalmente el perfil de seguridad a corto o largo plazo de este nuevo fármaco.
Dado que a priori no parece que aporte grandes ventajas a los tratamientos actuales, “esperar y ver ” parece la opción más prudente.

Incumplimiento primario y muerte tras infarto de miocardio

Un estudio canadiense publicado en el número de febrero de la revista Circulation, confirma la asociación entre el incumplimiento primario del tratamiento y el mayor riesgo de muerte, tras el alta por infarto agudo de miocardio (se considera que existe incumplimiento primario cuando el paciente no retira el medicamento de la farmacia). El estudio es novedoso, por cuanto la mayor parte de las investigaciones se han centrado sólo en el incumplimiento secundario.
Se estudió como variable principal, la mortalidad al año en una cohorte de 4.591 pacientes postinfartados mayores de 65 años. Diferencian 3 categorías de cumplimiento terapéutico: los pacientes que tras el alta retiran de la farmacia toda la medicación prescrita, los que retiran sólo parte y aquellos que no retiran ninguna. Se cuantificó el % de prescripciones dispensadas a los 7, 14, 30, 90 y 120 días tras el alta post-infarto.
A los pacientes les fueron prescritas 12.832 recetas, de las cuales el 92,3% fueron medicaciones para tratar la patología cardiaca. Durante la primera semana tras el alta se habían dispensado el 73% de las mismas, quedando todavía sin dispensar el 21,4% a los 120 días.

Globalmente, al final del estudio se dispensó mayor porcentaje de los medicamentos cardiacos que de los no cardiacos (82,3% frente a 34,6%; p<0,0001); los suplementos, antibióticos, antidepresivos y medicación para patología respiratoria fueron los menos dispensados de entre los no cardiacos. Excluidos los antiagregantes (AAS no requiere receta), más del 90% de los pacientes ya habían retirado los IECAs a los 7 días, las estatinas a los 30 y los β-bloqueantes, nitratos, antagonistas del calcio y fármacos hipocolesterolemiantes a los 90 días tras el alta.
Respecto a la variable principal, la mortalidad al año fue menor (12,8%) en pacientes que retiraron toda la medicación y del 20,5% y 30,4% en los que retiraron parte o nada, respectivamente. Utilizando un modelo de regresión, la mortalidad al año ajustada fue significativamente más alta en pacientes que no retiraron o retiraron solo parte de su medicación, que en aquellos que la retiraron toda (OR 1,80 [IC95% 1,35-2,42] y 1,44 [IC95%1,15-1,79] respectivamente).
Otras variables asociadas significativamente con el incremento de mortalidad al año fueron, entre otros, la edad avanzada, diabetes, insuficiencia cardiaca, creatinina elevada y depresión del segmento ST.

A propósito del “caso Vioxx®”

Dos artículos publicados en el último número de JAMA en relación con la información destapada en el  litigio del rofecoxib, han provocado la indignación de la revista en un editorial firmado por su Editora Jefe y su Editor adjunto. Con el título “Impugning the integrity of Medical Science: The adverse effect of industry influence” denuncian la manipulación que sufre la investigación científica en las revistas médicas y su relación con los intereses de compañías con ánimo de lucro.
El artículo de Psaty y Kronmal, refiere la manipulación a la que se sometieron los datos de mortalidad de los tres ensayos de rofecoxib en pacientes con Alzheimer. Según sus autores, los datos publicados y los facilitados a la FDA omitían  datos fundamentales para valorar el riesgo real de este medicamento y concluían asegurando la buena tolerancia del rofecoxib. Sin embargo internamente, la compañía identificaba un claro incremento de la mortalidad en estos pacientes (HR 2,99; IC95% 1,55-5,77).
El segundo artículo, de Ross y cols. registran y cuantifican los casos de “escritores fantasma” en las publicaciones del rofecoxib aparecidas en la literatura médica. En este caso, el litigio contra el Vioxx  ha resultado ser una un pieza clave para el acceso a los 250 documentos estudiados. Según sus autores los empleados de Merck trabajaron independientemente o a través de empresas especializadas, para elaborar los manuscritos y reclutar posteriormente a investigadores académicos para que figuraran como autores (generalmente como primer o segundo firmante).
Visto lo visto, la Editora Jefa de JAMA plantea una serie de propuestas para evitar este descrédito, y anuncia futuros cambios en el manejo de los conflictos de intereses de su revista.

Aumenta la infección por serotipo 1 del neumococco

Según un informe presentado en la conferencia anual del Royal College of Paediatrics and Child Health (BBC news), el número de infecciones causadas por el neumococo serotipo 1 (no incluido entre los 7 serotipos vacunales) parecen estar incrementando en Inglaterra y Gales, a pesar de que la introducción de la vacunación antineumocócica se haya traducido en una reducción del número de infecciones. Los datos de la vigilancia de la Agencia de Protección de la Salud  sugieren que el serotipo 1 puede estar llenando este vacío. Un efecto que también se ha observado en EEUU.
Esperamos que los resultados se publiquen pronto.

La historia interminable: celecoxib y riesgo cardiovascular

Hace un par de meses, en el comentario de un artículo en Hemos Leído concluíamos que “..más complicado es ponderar los riesgos  cardiovasculares de los COXIBs…..”

Ahora, la revista Circulation nos da alguna pista, ya que, según un metanalisis publicado anticipadamente online, en el caso del celecoxib, podemos establecer una gradación del riesgo cardiovascular , en función de la dosis utilizada y el riesgo basal del paciente.

El estudio hace un análisis combinado de 7.950 pacientes reclutados en 6 ensayos controlados, que han comparado celecoxib con placebo en patologías distintas a la artrosis (adenoma y pólipos colorectales, Alzheimer, edema macular) durante un periodo de seguimiento de al menos 3 años. Los autores valoran el riesgo cardiovascular asociado al tratamiento con tres regimenes de celecoxib (400 mg en dosis única, 200 mg dos veces al día o 400 mg dos veces al día), según el riesgo basal de los pacientes (según Framingham). La medida de resultado primario es la combinación de muerte cardiovascular + infarto de miocardio + accidente cerebrovascular + insuficiencia cardiaca + eventos tromboembólicos.

Globalmente, observan un incremento de riesgo con celecoxib (HR 1,6; IC95%, 1,1 a 2,3) que aumenta con la dosis (P=0,0005). Comparando los tres regímenes estudiados, el riesgo más bajo se da con la dosis única de 400 mg/d (HR 1,1, IC 95%, 0,6 a 2,0), seguido por la pauta de 200 mg C/12h (HR 1,8; IC95% 1,1 a 3,1) y el más alto con la dosis de 400 mg C/12h (HR 3,1; IC95%, 1,5 a 6,1) (fig 1). 

Los pacientes con mayor riesgo basal mostraron un riesgo de eventos cardiovasculares relacionados con celecoxib, desproporcionadamente elevado (P de la interacción 0,034).  También se observa cierto escalado en los pacientes con riesgo basal bajo, a pesar de que el número de efectos adversos fue escaso (fig 2).

Aunque el estudio evalúa dosis elevadas de celecoxib -superiores a las recomendadas para el tratamiento de la artrosis- (200 mg/d), sus conclusiones si son aplicables a otras determinadas patologías, como la artritis reumatoide, la dismenorrea o la poliposis adenomatosa, en las que aconsejan utilizar dosis altas.

En cualquier caso, estos resultados pueden ayudar a guiar las decisiones en los pacientes que obtienen un beneficio clínico con los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2.