La paradoja ENHANCE

En la revista New England Journal of Medicine, hemos podido leer, por fín, los resultados del ensayo ENHANCE, un estudio que esperaba demostrar los beneficios de la combinación de estatina+ezetimiba, en la progresión de la aterosclerosis en pacientes con hipercolesterolemia familiar. El original publicado es el análisis independiente de parte de los investigadores del ensayo, después de la polvareda que levantó, y sigue levantando en los medios de comunicación y en los Congresos científicos.

El diseño fue un doble ciego randomizado, de 24 meses de duración, comparando el tratamiento diario con simvastatina 80 mg+10 mg de ezetimiba frente a simvastatina + placebo, en 720 pacientes con hipercolesterolemia familiar. La medida de resultado primaria fue el cambio de engrosamiento del complejo intima-media de la pared de las arterias carótida y femoral (medido mediante la supertécnica de ultrasonografía). Cabría esperar, que una reducción de los niveles de LDL-colesterol repercutieran en un menor engrosamiento de estas paredes, y por tanto, en una mejor prevención del desarrollo de aterosclerosis en los pacientes.

Los resultados muestran que en pacientes con hipercolesterolemia familiar, la terapia combinada con ezetimiba y simvastatina, comparada con simvastatina, no solo no retrasa significativamente la progresión de la placa (cambio de grosor de la íntima-media en carótida), sino que es posible que la aumente (0,0058mm vs 0,0111mm respectivamente; p=0,29). Esto es así, a pesar de que el nivel de LDL-colesterol y de la proteína C reactiva en el grupo de simvastatina+ezetimiba, disminuyó, respectivamente, un 16,5% y un 25,7% más que en el grupo de simvastatina (p<0,01).

Según el editorial de la misma revista, mientras esperamos los resultados del IMPROVE-IT allá por el 2011, parecería prudente alentar a los pacientes a que controlen más su dieta y practiquen ejercicio regularmente, asociar niacina, fibratos o resinas en caso de que las estatinas no logren por sí solas su objetivo y reservar la ezetemiba para aquellos pacientes que no toleren estos fármacos.

El otro acompañamiento editorial nos recuerda la frase de los últimos 20 años “cuanto más bajo, mejor” (nos referimos por supuesto al LDL-colesterol). O bien esto se pone en entredicho (recordemos, medida intermedia de resultado), o habrá que cuestionar la medida del engrosamiento del complejo intima-media de la pared arterial, como factor pronóstico de evolución de la aterosclerosis a corto plazo (también medida intermedia).

Mi profe de estadística del doctorado ya me lo decía… ¡hay que medir resultados finales! 

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