Qué hacer cuando falla el tratamiento inicial con antidiabéticos orales

Las guías clínicas basadas en la evidencia ofrecen recomendaciones claras sobre las pautas a seguir en el tratamiento inicial de la diabetes tipo 2; pero cuando la enfermedad progresa y hay que intensificar el tratamiento para mantener un control glucémico, la estrategia óptima a seguir ya no está tan clara.
Para intentar responder a esta cuestión,  Open Medicine publica un metaanálisis que compara la eficacia de añadir insulina basal o añadir un ADO adicional en estos pacientes. Tras una extensa búsqueda sólo se encontraron 11 ensayos clínicos (EC), en total 757 pacientes, que cumplían criterios de calidad suficientes para ser incluidos en el metaanálisis. En los estudios, los pacientes recibieron un ADO (metformina en cinco EC, rosiglitazona en cuatro EC, pioglitazona en uno y acarbosa en uno) o insulina (insulina NPH en siete EC, glargina en tres y no se especificó que insulina era en uno).

 Para evaluar cual de ambas estrategias era más eficaz valoran el control glucémico, medido como cambios en la HbA1c , así como la proporción de pacientes que alcanzan una HbA1c ≤ a 7%. 

Los resultados muestran que, aunque la opción de la insulina está asociada a una pequeña mejoría estadísticamente significativa en los valores de HbA1c, respecto a añadir un ADO, aunque estas diferencias no son clínicamente notables (diferencia media de 0,17; IC 95% -0,33 a –0,02).
En el análisis estratificado por tipo de insulina utilizado, no aparecen diferencias entre insulina NPH o glargina comparada con ADO. En cuanto a los efectos adversos, la proporción de pacientes que sufrieron al menos un episodio de hipoglucemia es mayor en los que recibieron insulina que en aquellos a los que se les añadió un ADO (RR 1,42; IC 95% 1,11 a 1,80).
La conclusión de los autores es que ambas estrategias son comparables en su eficacia, ya que el impacto clínico de una reducción de un 0,17% en la HbA1c es bastante limitado. Añaden además que la calidad de los EC existentes es pobre y el periodo de seguimiento de los pacientes en estos EC fue relativamente corto teniendo en cuenta que van ser tratamientos de por vida. También remarcan que para valorar la eficacia se han empleado únicamente medidas de resultado subrogadas y no resultados como complicaciones microvasculares o eventos cardiovasculares.
Por todo lo anterior recomiendan que se tomen en consideración también otros aspectos no terapéuticos como el coste o las preferencias del paciente, a la hora de decantarse por una u otra opción.

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