La importancia de tratar la HTA en ancianos.

El metanálisis que publica el BMJ concluye que el beneficio cardiovascular que comporta el tratamiento antihipertensivo en pacientes ancianos y jóvenes no guarda relación con la clase de fármaco y es independiente de la edad del paciente.
El estudio recopila 31 ensayos clínicos (más de 190.000 pacientes) y tiene por objetivo primario comparar la reducción de eventos cardiovasculares mayores (ACV fatal y no fatal, enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca) entre fármacos antihipertensivos, en pacientes ≥65 o <65 años: Diureticos, betabloqueantes, IECA, Calcioantagonistas (CA) y ARA2.
Globalmente, encuentran que no existen diferencias en el objetivo primario entre los diferentes tratamientos activos cotejados ni en las reducciones proporcionales de acontecimientos cardiovasculares entre los distintos fármacos y grupos de edad.
Según sus autores, la principal implicación clínica del estudio es una evidencia sólida del beneficio del tratamiento antihipertensivo en pacientes mayores de 65 años. Tanto el análisis del objetivo principal como de los secundarios sugiere que el tratamiento en este grupo etario aporta beneficios y ninguna evidencia de daño. Señalan además, que aunque la reducción proporcional del riesgo en esta población fuera menor que la observada, el tratamiento comportaría la prevención de un gran número de acontecimientos cardiovasculares, dado el mayor riesgo absoluto que presentan los ancianos en relación con los más jóvenes.

NICE: eritropoyetinas en anemia inducida por antineoplásicos


El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) ha publicado una evaluación sobre el uso de las eritropoyetinas alfa y beta y darbepoetin para el tratamiento de la anemia inducida por antineoplásicos. NICE hace las siguientes recomendaciones:
Los análogos de la Eritropoyetina no se recomiendan para uso rutinario, salvo en las siguientes circunstancias:
1.-En combinación con hierro por vía intravenosa como alternativa en mujeres con quimioterapia a base de platino para el cáncer de ovario, con anemia sintomática y un nivel de hemoglobina de
£8g/100mL. El uso de análogos de la eritropoyetina no impide la utilización de otros tratamientos, incluida la transfusión de sangre cuando sea necesario.
2.-Se puede considerar el tratamiento con análogos de la eritropoyetinas en combinación con hierro por vía intravenosa cuando las transfusiones de sangre no son posibles y se considere que la anemia inducida por el tratamiento oncológico pueda tener un impacto importante en la supervivencia del paciente.
Al no existir datos que demuestren la superioridad de ninguno de los análogos frente a otro, se recomienda utilizar el de menor precio de adquisición.
Las personas que están siendo tratados con análogos de la eritropoyetina pero no cumplen los criterios establecidos, deben tener la opción de continuar su tratamiento, hasta que ellos y sus especialistas lo consideren oportuno.

¿Cambios en «Therapeutics Initiative»?

La noticia aparecida en la revista CMAJ es ciertamente preocupante: El boletín Terapéutics Initiative publicado por la Universidad de British Columbia (Canadá) podría desaparecer o cambiar el modelo organizativo que ha seguido a lo largo de sus 14 años de vida.
Nos preocupa más, especialmente a los profesionales que hemos disfrutado con algunas de sus evaluaciones y que nos han enseñado a seleccionar aquella información de calidad y valorar críticamente los aspectos relacionados con la terapéutica, que lo sugiera precisamente un panel de “expertos” en un informe dirigido al Ministro de Sanidad, en el que califican sus revisiones de poco transparentes o de baja calidad.
La necesidad de disponer de boletines independientes como este que ahora se ve amenazado, fue precisamente el objetivo de la jornada que tuvo lugar en Madrid, en la Escuela Nacional de Sanidad, con la participación de editores y profesionales sanitarios de toda España.

Sindrome metabólico y Riesgo cardiovascular: dudas y más dudas

A pesar de que algunas sociedades científicas consideran que la presencia de síndrome metabólico (SM) triplica el riesgo de muerte por cardiopatía isquémica, cardiovascular o la mortalidad total, algunos estudios han suscitado dudas sobre su valor predictivo en la enfermedad cardiovascular (ECV). Este mes sin ir más lejos, Arch Inter Med y Lancet publican sendos estudios que intentan ponen un poco de luz en este asunto tan polémico.
El primero, publicado en  Arch Intern Med es el Cardiovascular Health Study (CHS; un estudio de cohortes, prospectivo y multicéntrico realizado con 4.258 pacientes  diagnosticados de SM atendiendo a 3 criterios: Adult Treatment Panel III (ATP III), Internacional Diabetes Federation (IDF) y World Health Organization (OMS).
El período de seguimiento fue de 15 años, durante los cuales fallecieron 2.116 pacientes. Además del valor predictivo del SM para ECV, el estudio también evalúa el valor pronóstico de los factores individuales asociados al SM como alteración de la glucemia basal en ayunas (AGA) e hipertensión. Tras el ajuste multivariable, concluyen que el SM incrementa el riesgo de mortalidad un 22% (RR 1,22 IC 95% 1,11-1,34). Este riesgo estaba limitado a pacientes con AGA o diabetes mellitus (RR 1,41; IC 95% 1,27-1,57) o con HTA (RR 1,26; IC 95% 1,15-1,39). En pacientes con otros factores asociados, el incremento de mortalidad no fue significativo.
Al evaluar los criterios de SM de forma aislada, observan que tanto la AGA (RR 1,39 IC 95% 1,26-1,53) como la HTA (RR 1,32 IC 95% 1,18-1,47) pronostican con mayor fiabilidad la mortalidad. Además, en aquellos pacientes que presentaban ambos criterios, el riesgo se incrementa en un 82% (RR 1,82; IC 95% 1,58-2,09).
Los autores concluyen que la utilidad del SM como factor predictivo de la mortalidad total y de la mortalidad cardiovascular en pacientes ancianos, es menor comparada con la que aporta la AGA o la HTA de forma aislada.
Apenas una semana después, Lancet publica anticipadamente on-line dos análisis sobre los datos de los estudios PROSER y British Regional Heart Study (BRHS), que llegan a conclusiones parecidas. De los pacientes reclutados en el estudio PROSER seleccionan 4.812; de ellos 287 desarrollaron diabetes (78 tenían antecedentes de ECV y 772 la desarrollaron durante el ensayo). Los factores que se relacionaron con la aparición de ECV fueron: varón, mayor, niveles bajos de HDL-colesterol y antecedentes; sin embargo, el IMC, los niveles de glucosa en ayunas o de triglicéridos no fueron diferentes de los que no desarrollaron acontecimientos. La presencia de SM no se asoció a ECV (HR 1,07; IC95% 0,86-1,32), aunque se asoció a la aparición de nuevos casos de diabetes (HR 4,41 IC95% 3,33-5,84).
En el estudio observacional BRHS se seleccionaron 2.737 pacientes varones.

PROSER Incidencia de ECV Incidencia de diabetes
Nº de Eventos 434 209
Síndrome Metabólico 1,07 (0,86–1,32) 4,41 (3.33-5,84)
IMC ≥ 30kg/m2 0,99 (0,78-1,25) 2,51 (1,89-3.34)
Triglicéridos ≥ 150mg/l 1,10 (0,90-1,35) 2,10 (1,60-2,77)
HDL colesterol £ 40mg/l 1,15 (0,95-1,39) 2,09 (1,59-2,75)
Glucosa en ayunas ≥ 110mgl/l 0.94 (0.63-1,39) 18,42 (13,86-24,49)
PA ≥ 130/85 o tratamiento 1,23 (0,79-1,92) 2,47 (1,02-6,02)
BRHS    
Eventos CV 440 105
Síndrome Metabólico 1,27 (1,04-1,56) 7,47 (4,90-11,46)
Circunf. abdominal>102 cm 1,08 (0,88-1,33) 3,86 (2,69-5,56)
Triglicéridos ≥ 150mg/l 1,17 (0,97-1,14) 2,50 (1,68-3,71)
HDL colesterol £ 40 mg/l 1,46 (1,17-1,18) 3,49 (2,38-5,15)
Glucosa en ayunas ≥ 110mg/l 1,05 (0,82-1,35) 5,97 (4,07-8,76)
PA ≥ 130/85 o tratamiento 168 (1,26-2,24) 3,60 (1,68-7,74)
     
Hazard Ratios (IC95%)    

Durante el periodo de seguimiento se originaron 440 ECV y 105 desarrollaron diabetes. Los factores relacionados con la aparición de ECV fueron la edad, hipertensión, niveles bajos de HDL-colesterol y elevación de los triglicéridos. No se asoció significativamente con los niveles de glucosa basal o la perímetro abdominal. Globalmente la asociación entre el SM y la aparición de ECV fue débil (HR 1,27; IC95% 1,04-1,56) y nuevamente, se correlaciona fuertemente con la aparición de nuevos casos de diabetes (HR 7,47, IC95% 4,90-11,46).
Basándose en los resultados de este estudio, así como trabajos previos, los autores sugieren que los intentos de definir criterios que a la vez anticipen el riesgo de ECV y diabetes en pacientes mayores, son inútiles.
El comentario que acompaña el estudio analiza este y otros trabajos sobre el tema y señala la controversia. Comenta que a pesar de que los pacientes con el SM tienen un mayor riesgo de ECV, por sí mismo no es un estimador útil; la evaluación del riesgo CV es mejor indicador. Del mismo modo, aunque el SM podría ser utilizado para evaluar el riesgo de diabetes, una simple determinación de glucosa en ayunas es mejor.

Otras lecturas recomendadas: Br Med J 2008; 336: 640 y  Br Med J 2008; 336: 641

Vareniclina, suma y sigue…


Tras comunicar en noviembre de año pasado a los profesionales los posibles cambios de comportamiento en los pacientes tratados con vareniclina, la FDA ha decidido con el laboratorio fabricante de Champix® modificar la ficha técnica y las condiciones de uso en EEUU. Recordamos que la EMEA ya resolvió en diciembre de 2007 modificar la ficha técnica y que la Agencia Española lo comunicó en una
nota informativa el pasado 9 de enero.
En este caso, la FDA
advierte además a los pacientes que
vareniclina puede causar sueños agitados o extraños y pueden reducir la capacidad para conducir o manejar maquinaria pesada.
Ver también el informe del Institute for Safe Medication Practices

Ensayo HYVET: tratar la hipertensión en ancianos

La revista New England Journal of Medicine (NEJM) publica los resultados del ensayo HYVET, un ensayo clínico, multicéntrico, doble-ciego, aleatorizado y controlado con placebo, diseñado específicamente para establecer el efecto del tratamiento antihipertensivo sobre la incidencia de accidentes cerobrovasculares (ACV), en pacientes hipertensos mayores de 80 años. El ensayo se detuvo prematuramente, por razones éticas, debido a la menor mortalidad observada en el grupo con tratamiento activo. 
Se reclutaron casi 4.000 pacientes de 11 países mayores de 80 años con una PAS entre 160 y 199 mmHg (PA media 173/90). La edad media fue de 83,6 años, un 11,8% presentaba antecedentes de eventos cardiovasculares y el 6,9% diabetes. Los pacientes recibieron aleatoriamente tratamiento con indapamida 1,5 mg de liberación sostenida (n=1933) o placebo (n=1912), añadiendo un IECA perindopil 2 o 4 mg o placebo, si era necesario para alcanzar los objetivos de 150/80. La medida de resultado primario de HYVET fue la prevención de ACV mortal y no mortal, registrando como objetivos secundarios la reducción de mortalidad total, por causas cardiovasculares, cardiacas, ACV mortal y fracturas esqueléticas.  
Se realizó un seguimiento de los pacientes durante 1,8 años. A los dos años, el 40% de los pacientes en el grupo de indapamida alcanzaban el objetivo tensional (74,8% con indapamida+perindopril), frente a al 20% en el grupo control. La TA fue 15,0/6,1 mmHg menor con el tratamiento activo que con placebo. En el análisis por intención de tratar el grupo de indapamida presentó una reducción del 30 % en el objetivo primario, que acaricia la significatividad estadística (IC95% -1 a 51 p=0,06). En cuanto a los objetivos secundarios, se registra reducciones del 30% en riesgo de ictus (P=0,06), del 39% en ictus fatal (P=0,05), del 21% en muerte por cualquier causas (P=0,02), del 23% en muerte por causas cardiovasculares (P=0,06) y del 64% en insuficiencia cardiaca (P<0,001). Globalmente, se observa una reducción del 34% en el riesgo de sufrir cualquier evento cardiovascular (HR 0,66 IC95% 0,53-0,82 P<0,001). También se notificaron menos efectos adversos serios en el grupo de indapamida.
El editorial cuestiona algunos aspectos del ensayo. Hasta la fecha, pocos estudios han reclutando a pacientes mayores de 80 años, incluso el meta-análisis INDANA sugirió que las ventajas de la terapia antihipertensiva en términos de mortalidad total en pacientes muy ancianos podrían ser incluso inversa. 
Sin duda, el resultado inesperado del ensayo HYVET ha sido la reducción de muertes totales por cualquier causa; a sí pues, si nos proponemos tratar a un paciente muy anciano con un estado general aceptable y una TA moderadamente elevada, el ensayo HYVET proporciona la evidencia de que el tratamiento con indapamida con o sin perindopril y un objetivo de TA de 150/80, puede llegar a reducir la probabilidad de que sufra un ACV, eventos cardiovasculares, y seguramente aumentará su supervivencia.

Efectividad en la prevención de fracturas no vertebrales en la osteoporosis

Se ha publicado en Ann Intern Med un estudio de cohortes que compara bifosfonatos orales, calcitonina nasal y raloxifeno en la prevención de fracturas no vertebrales en osteoporosis. Se incluyeron 43.135 pacientes (96% mujeres) con una media de edad de 79 años y que iniciaron el tratamiento con estos fármacos. Como objetivo principal se midió las fracturas no vertebrales (cadera, húmero, o radio o cúbito) en el primer año de tratamiento.
Se contabilizaron un total de 1.051 fracturas no vertebrales (2,62 fracturas por 100 personas-año). No se encontraron diferencias en el riesgo de fractura entre risedronato, raloxifeno y alendronato. Sin embargo, entre los pacientes con antecedentes de fractura, se encontró mas riesgo de fractura no vertebral con raloxifeno que con alendronato (HR 1.78; IC95% 1.20-2.63). Los pacientes que recibieron calcitonina presentan un 40% más de riesgo que los tratados con alendronato (HR 1.40; IC95% 1.20-1.63). La figura 2 del artículo es ilustrativa de este incremento.

En una revisión sistemática publicada en la revista en febrero, que incluye 76 ECA y 24 metaanálisis, se compara la efectividad frente a placebo en fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera, así como la fuerza de esta evidencia. Encuentan que alendronato y risedronato previenen el riesgo en los tres tipos de fractura y la fuerza de la evidencia es calificada como «buena» en todos los casos (ver tabla 2). Raloxifeno, estrógenos y estrógenos con progestágeno incrementan el riesgo de eventos tromboembólicos y los bifosfonatos el riesgo de síntomas gastrointestinales. No encuentran ensayos que comparen dos o más agentes directamente.

 

El estudio INSPIRE: salmeterol/fluticasona vs. tiotropio en EPOC

En enero se publicó en la revista Am J Respir-Crit Care Med el estudio INSPIRE; un ensayo clínico financiado por GlaxoSmithKline que valora la eficacia del tratamiento combinado salmeterol/fluticasona (SFC) 50/500 µg dos veces al día o tiotropio 18 µg un vez al día, para prevenir las exacerbaciones en EPOC severo y muy severo. Se incluyeron 1323 pacientes, mediante un diseño aleatorizado, multicéntrico, doble ciego y con seguimiento de 2 años. Es el primer estudio que compara directamente la administración de un corticoide inhalado combinado con un betaagonista de larga duración (SFC) frente a un anticolinérgico de larga duración (tiotropio).
Los autores no encuentran diferencias en la tasa de exacerbación entre ambas terapias SFC vs. tiotropio (razón de tasas 0.967; IC95% 0.836-1.119). En los objetivos secundarios, se produjeron más abandonos entre los pacientes con tiotropio. La probabilidad de retirada del estudio en la semana 104 fue de 34.5% para SFC y de 41.75% para tiotropio (HR 1.29; IC95% 1.08-1.54). También se encontró un inesperado menor número de muertes en los pacientes tratados SFC (HR 0.48; IC 0.27-0.85), así como una pequeña diferencia significativa en el nivel de salud medida con el cuestionario de calidad de vida de St George (SGRQ) de 2,1 unidades a favor de SFC (IC95% 0.1-4.0), aunque no alcanza la diferencia mínima clínicamente importante. Por el contrario observan un mayor número de neumonías en los pacientes tratados con SFC, a pesar de que como se ha comentado, la mortalidad fue más baja.
Para los autores la reducción en la mortalidad observada en el INSPIRE respalda la hallada en el estudio TORCH, donde la combinación de salmeterol/fluticasona rozaba la significación estadística comparado con placebo (HR 0,825; IC95% 0,681 a 1,002; p=0,052). Sin embargo, serán necesarios más estudios con potencia suficiente en mortalidad, para confirmar estos hallazgos.

RDTC: evaluación de las gliptinas


El Regional Drug and Therapeutics Centre (RDTC) ha publicado la evaluación de los dos antidiabéticos orales DDP-4 (gliptinas) que ya han sido comercializados en el Reino Unido*. Tanto en el caso de la sitagliptina, (Januvia®) comercializado recientemente en España, como en el de la vildagliptina, consideran que pueden ofrecer una opción terapéutica cuando fracasan los antidiabéticos orales de primera y segunda línea.
La sitagliptina ha demostrado en  ensayos clínicos que mejora entre un 0,5%-0,6% la cifras de HbA1c cuando se asocia con metformina; una reducción similar a la observada con la sociaciación glipizida+metformina. En el caso de la vildagliptina el control metabólico es más modesto.

A medio y largo plazo, no se sabe cómo pueden comportarse en cuanto a la evolución y reducción de las complicaciones de la diabetes (objetivo real del tratamiento), como en los posibles efectos adversos no detectados hasta ahora en los ensayos clínicos.
(*)  La ficha técnica de Januvia® se ha modificado después de esta evaluación.

Prevención secundaria de la CI: a mayor atención, igual resultado

Que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en nuestra sociedad, es desgraciadamente incuestionable. Que la Atención Primaria, por la capacidad de abordaje global del paciente, longitudinalidad y accesibilidad es el ámbito idóneo para desarrollar actividades de prevención secundaria, casi  nadie lo pone en duda. Por este motivo, hace tiempo que grupos de profesionales han dedicado recursos para averiguar cual es la panacea logística (la farmacoterapia la tenemos todos muy clara) que mejore estas cifras tan deprimentes. Estudios observacionales con nombres sonoros como PREVESE, PREMISE, ELIPSE, PRESENCIAP, PRESENTE, PRECIAR,… han evaluado el cumplimiento y grado de implementación de las mejores evidencias en la práctica médica.
Quien más, quien menos, comparte que un seguimiento más exhaustivo del paciente estable con antecedentes de cardiopatía isquémica, citándole, informándole y asesorándole para que tenga presente que su enfermedad la tiene que “cuidar” el mismo, cumpliendo estrictamente las recomendaciones de su médico, debiera reducir las complicaciones y la mortalidad asociada a la enfermedad.
Los investigadores del estudio ICAR han publicado en Medicina Clínica un esmerado ensayo clínico sobre este tema, en pacientes de Centros de Salud catalanes. Sorprendentemente, tras cinco años de seguimiento, concluyen que se obtienen los mismos resultados cuando se extreman los cuidados del paciente (ofrecerle consultas periódicas cada 3 meses con un protocolo perfectamente diseñado), que con los cuidados habituales que reciben en las consultas médicas de Atención Primaria de nuestra sanidad pública. Posiblemente no lo hagamos tan mal como se piensa.
Cualquiera que quiera reproducir esta intervención en su ámbito de actuación, ya sabe a lo que atenerse (gracias por publicarlo), pero en este caso concreto, no podemos aplicar el dicho de: “el ojo del amo engorda al caballo”.