Agonistas dopaminergicos ergóticos en enfermedad de Parkinson y riesgo de fibrosis valvular cardiaca

 

La Agencia Española del Medicamento (AEMPS) ha emitido una nota informativa en la que actualiza los riesgos de fibrosis valvular cardiaca de los agonistas dopaminérgicos ergóticos en la enfermedad de parkinson.
En el caso de pergolida y cabergolina, se recomienda no superar la dosis de 3 mg/día y se modifica la información de producto, recogiendo la fibrosis valvular cardiaca como reacción adversa muy frecuente (>10%).
En el caso de bromocriptina y lisurida se refuerzan las advertencias sobre el riesgo de fibrosis y se contraindica el uso de bromocriptina en pacientes con antecedentes de valvulopatias cardiacas no sobrepasar los 30 mg/día.
Finalmente se recomienda su uso como terapia de segunda línea en enfermedad de Parkinson y realizar ecocardiograma al inicio de tratamiento, a los 3-6 meses y posteriormente cada 6-12 meses, según evaluación clínica individualizada del paciente.

Se puede consultar la nota pública y el documento de preguntas y respuestas de la EMEA

Nueva modificación en la ficha técnica de las eritropoyetinas


La Agencia Europea (EMEA) ha emitido una nota de prensa sobre el empleo de los agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) en pacientes con cáncer. Recordamos que la FDA ya inició esta revisión en el 2004.
El Comité de Medicamentos para Uso Humano (CHMP) ha evaluado los últimos estudios que -según dice la nota- muestran cómo los pacientes oncológicos tratados con AEE tienen mayor riesgo de progresión del tumor, de sufrir tromboembolismo y globalmente acorta su supervivencia, comparado con los pacientes oncológicos no tratados. Concluyen que la anemia en estos pacientes debe tratarse con tranfusiones de sangre.
No obstante (¿?) advierten que el empleo de los AEE debe basarse en una evaluación del beneficio y el riesgo, teniendo en cuenta el tipo y estadio del tumor, grado de anemia, expectativa de vida y preferencias del paciente.
En Septiembre de 2007 la Agencia Europea emitió una serie de recomendaciones y modificaciones en la ficha técnica de estos productos. Lamentablemente, en España la AEMPS no informó a sus profesionales. Hemos Leído sí.

Añadido: Nota de la AEMPS 

Mucolíticos: UTB, ¿ser o no ser?

Durante muchos años hemos clasificado a los medicamentos mucolíticos y expectorantes como fármacos con utilidad terapéutica baja (UTB) en base a no disponer de evidencia suficiente que demuestre su eficacia clínica. Por ello es justo ahora que se disponen de nuevos datos, se divulguen. El estudio PEACE publicado en Lancet evalúa el efecto de la carbocisteína en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Se trata de un estudio aleatorio, doble ciego, controlado con placebo realizado en 709 pacientes con historia de al menos 2 exacerbaciones de EPOC en los últimos 2 años. El objetivo principal fue la tasa anual de exacerbaciones.
Los pacientes tratados con 1500 mg/día de cabocisteína redujeron el número de exacerbaciones por paciente y año, siendo de 1.01 (DS 0.06) para el grupo de carbocisteina y de 1.35 (DS 0.06) para el grupo placebo lo que supone una reducción del 25% (RR 0.75, IC95% 0.62- 0.92). También se mostraron mejoras en la calidad de vida medidas con el cuestionario de calidad de vida de St. George (SGRQ) de -4.06 puntos en el total (diferencia mínima clínicamente importante: DMCI) y de -11.34 puntos en el apartado de síntomas.No hubo mejoras en la función pulmonar con carbocisteina respecto a placebo, lo que sugiere que los beneficios obtenidos no son debidos a un efecto broncodilatador.
El estudio se suma a las evidencias aportadas por la revisión de Poole PJ y Black PN de la Cochrane sobre mucolíticos en la bronquitis crónica o la EPOC, que concluían que su uso en estas enfermedades se asoció con una reducción pequeña de las exacerbaciones agudas y una reducción algo mayor del número total de días de discapacidad. El beneficio puede ser mayor en los individuos que tienen exacerbaciones frecuentes o prolongadas, o los que sufren ingresos hospitalarios reiterados. Debe considerarse su uso, durante al menos los meses de invierno, en los pacientes con EPOC moderada o grave en los que no están prescritos los corticoides inhalados.

Protección renal con aliskiren y losartan en DM2 y nefropatía (estudio AVOID)

Aliskiren, un inhibidor de la renina, ha sido aprobado por la AEM para tratamiento de la hipertensión arterial esencial. En España está pendiente de fijación de las condiciones de precio y financiación. El Midlands Therapeutics Review and Advisory Commitee (MTRAC) ha realizado una revisión del mismo en la HTA, de la que dimos cuenta en hemos leído.
Se ha publicado en N Engl J Med el estudio AVOID (Aliskiren in the eValuation of prOteinuria In Diabetes), ensayo clínico aleatorizado, doble ciego sobre el efecto protector renal de una combinación de aliskiren con losartan en pacientes hipertensos con diabetes mellitus tipo II y nefropatía.
El estudio se inicia con una fase abierta de 3 meses en la que incluyen 805 pacientes a los que se les retiran los medicamentos que bloquean el sistema renina-angiotensina y se inicia el tratamiento con losartan 100 mg/día. Durante este periodo se excluyen 206 pacientes (25,6%) y finalmente se realiza la asignación aleatoria de los 599 pacientes restantes en dos grupos. Un grupo recibe además aliskiren (150 mg/día durante 3 meses, que posteriormente se incrementa a 300 mg/día durante otros 3 meses) y al otro se le añade placebo durante los 6 meses. El objetivo principal del estudio fue la reducción del cociente albúmina/creatinina a los 6 meses.
Los resultados muestran una reducción del 20% del índice albumina/creatinina en los pacientes del grupo losartan+aliskiren (IC95%: 9 a 30; p<0.001) a los 6 meses. No hubo diferencias significativas en las cifras de tensión arterial entre los dos grupos, ni tampoco en la incidencia de efectos adversos del grupo de aliskiren y el grupo placebo (66.8% vs. 67.1%). Se observó un mayor número de pacientes con niveles de potasio sérico ≥ 6.0mmol/L en el grupo del aliskiren (4.7% vs. 1.7%; p=0.06).
En la discusión (y también en el editorial) se señala la necesidad de realizar estudios a largo plazo (> 2 años de duración) para ver si se mantienen los beneficios que se han visto a corto plazo. En el estudio RENAAL, losartán a dosis 50-100 mg/día redujo la proteinuria un 35% respecto al basal durante un seguimiento medio de 3.4 años (Fig.3 RENAAL). Sin embargo en el AVOID, el grupo placebo, que estaba siendo tratado con losartan, no redujo la proteinuria (Fig.2 AVOID) a las 24 semanas.

Modificación de la ficha técnica de Exubera®


La nota de la Agencia Española de Medicamentos informa de siete casos de cáncer de pulmón en pacientes que habían recibido tratamiento con Exubera®.
La información limitada y el hecho de que todos ellos fueran exfumadores, no permite establecer una relación causal. 
Como ya hizo en abril la FDA, la EMEA va a proceder a actualizar la información contenida en la Ficha Técnica y el prospecto de Exubera® y a requerir al laboratorio titular de la autorización, Pfizer, la realización de un estudio de seguimiento para evaluar el posible riesgo de cáncer de pulmón de pacientes que han estado expuestos en ensayos controlados previos. Mientras tanto, recomienda que:

  • Debido a que el medicamento no estará disponible a partir de septiembre de 2008, los profesionales sanitarios que atienden a los pacientes que se encuentren actualmente en tratamiento con Exubera® deben contactar con ellos, al objeto de sustituirlo por otras alternativas terapéuticas.
  • Los pacientes no deben interrumpir ni modificar el tratamiento sin consultar previamente con su médico.
  • A pesar de que no hay confirmación del riesgo y de que el tiempo de exposición en España ha sido relativamente breve, se recomienda a los profesionales sanitarios, como medida de precaución, que realicen una revisión médica a aquellos pacientes que hayan recibido en algún momento tratamiento con Exubera®, en especial si han sido fumadores. El seguimiento se realizará a criterio del médico en función de las características del paciente así como de los factores de riesgo que éste pudiera presentar.

Se puede consultar el documento de preguntas y respuestas de la EMEA

Típicos y atípicos con Box warning en EEUU


Al hilo de la de la noticia que publicamos ayer, la FDA notifica hoy a los profesionales sanitarios una alerta relacionada con el uso de los antipsicóticos en ancianos. Si recordamos, no hace mucho la FDA informó sobre el incremento de riesgo de mortalidad en pacientes con psicosis relacionada con la demencia que tomaban antipsicóticos atípicos, que supuso la incorporación de un Black-Box en el etiquetado de estos medicamentos.
Al parecer, la revisión de dos grandes estudios epidemiológicos observacionales (Gill y cols y Schneeweiss y cols) apuntan a que este riesgo también se asociaría con el empleo de antipsicóticos convencionales. Según la FDA, las limitaciones metodológicas de los estudios no permiten concluir si el riesgo es o no mayor con los típicos que con los atípicos, pero lo que si determina es que los antipsicóticos típicos también comparten lo que ya se venía observando en pacientes ancianos tratados con atípicos.
Es por ello que ahora en EEUU, todos los antipsicóticos, llevarán incorporado un Black-Box Warning.

Documento de consenso SEN-SEMFYC sobre la Enfermedad Renal Crónica

La revista Nefrología, revista oficial de la Sociedad Española de Nefrología (SEN), ha publicado en su último número, el Documento de consenso SEN-SEMYC sobre la enfermedad renal crónica (ERC). El objetivo de este documento es proporcionar recomendaciones que permitan promover el tratamiento óptimo de los pacientes con ERC y aportar criterios unificados y concisos de definición y derivación de la ERC.
En una carta al director en el mismo número de la revista, se señala la necesidad de ajustar los criterios de derivación a Nefrología en función de la capacidad del Servicio para atender a los pacientes. Los autores señalan que la puesta en marcha de un protocolo común con atención primaria supuso un incremento del 40% en las visitas por ERC. Por ello proponen en su protocolo unos criterios de derivación más selectivos en función de la edad y del valor estimado del filtrado glomerular.

NICE: Actualización de la guía de la Diabetes Tipo 2


NICE ha editado la nueva guía para el tratamiento de pacientes con Diabetes Tipo 2 (CG66) (ver también guía breve) que sustituye y actualiza las anteriores guías:
Management of blood glucosa. Guideline G (2002).
 
Management of blood pressure and blood lipids. Guideline H (2002).
Renal disease – prevention and early management. Guideline F (2002).
Retinopathy – screening and early management. Guideline E (2002).

En su actualización, los autores han recopilado todos los estudios publicados hasta abril de 2007, por lo que han quedado excluidos algunos ensayos clínicos recientes -como el ensayo ACCORD o el ENHANCE- que podrían debilitar algunas de sus recomendaciones.

  • Como resumen, la nueva guía insiste en la importancia de facilitar educación estructurada y apoyo nutricional al paciente, desde el mismo momento del diagnóstico.

  • En relación con los objetivos de control metabólico, considera que por lo general no deben perseguirse cifras de HbA1c inferiores a 6,5%. El autoanálisis de glucemia puede ser de ayuda, particularmente en pacientes recientemente diagnosticados, siempre que forme parte de un programa educativo más amplio de autocontrol. La metformina es el tratamiento de primera elección en pacientes obesos y debe considerarse también en no obesos; se recomienda una sulfonilurea como segunda opción.

  • Respecto al control cardiovascular, considera que los IECA son la primera línea en el tratamiento farmacológico de la hipertensión y aconseja aspirina 75mg/día en pacientes que presenten un riesgo de enfermedad cardiovascular (RCV) elevado o en mayores de 50 años hipertensos, así como simvastatina 40 mg en mayores de 40 años con RCV>20% o  jóvenes con riesgo elevado.

  • Por último incide en la importancia de realizar controles oftalmológicos anuales y valorar periodicamente la función renal de paciente.

Precaución con el tratamiento antipsicótico en ancianos

Según el estudio realizado por el Instituto de Ciencias Clínicas Evaluativas de Canadá (ICES) y publicado en Arch Intern Med, el riesgo de que un anciano con demencia sufra un acontecimiento adverso grave se multiplica por más de 3 cuando se trata con fármacos antipsicóticos.
El estudio observacional retrospectivo se llevó a cabo en una cohorte de 20.682 residentes ambulatorios de Ontario y 20.559 institucionalizados, mayores de 66 años y diagnosticados de demencia. La variable de exposición analizada fue el tratamiento con fármacos antipsicóticos tipicos o atípicos, y el evento a valorar fue cualquier acontecimiento adverso grave que ocasionara hospitalización o muerte del paciente durante los 30 primeros días de tratamiento. Los pacientes tratados con antipsicóticos tipicos o atípicos, presentaron más riesgo (OR 3,8 [IC95% 3,31-4,39] y 3,2 [IC95% 2,77-3,68] respectivamente) que los no tratados. Las cifras son semejantes aunque ligeramente menores, en pacientes intitucionalizados que en los ambulatorios.
Los autores  destacan la importancia de utilizar con precaución los antipsicóticos en esta población, incluso cuando se prescriben para periodos de tiempo breves.

Debate sobre formación médica continuada en Canada

La editorial de marzo del CMAJ sobre la formación continuada de los médicos en Canadá que firmaba su editor jefe Paul C. Hébert, ha levantado el interés de muchos lectores de la revista, a la vista de las cartas que se publican en el número de junio
Tras destacar el desmesurado papel que juega actualmente la industria farmacéutica en la formación de los profesionales (el 60% de los recursos destinados a formación en EEUU) y referir los dilemas éticos y de otro tipo que este sistema puede plantear, su autor proponía la adopción urgente de una serie de principios básicos para salvaguardar la independencia y el control de estas actividades por los propios profesionales, a los que también dedicaba parte de sus críticas:«Parte de la responsabilidad reside claramente en los médicos. Con los años, los poderosos alicientes farmacéuticos le han dado pie a creer que una fuerte participación de la industria no sólo es normal, sino también que tienen derecho a recibir beneficios. Esta cultura del derecho puede ser uno de los obstáculos más difíciles que superar».

En este último número, y como respuesta a los comentarios recibidos, Hébert explica que discutir sobre esta cuestión fue el objetivo del editorial y este se ha cumplido con creces.
¿Para cuándo un debate semejante en España?