CEVIME: Evaluación de la ivabradina

El Centro Vasco de Evaluación de nuevos medicamentos ha publicado la revisión de la ivabradina (Procoralan®), Corlentor®) indicado en el tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica y ritmo sinusal normal, en pacientes que no toleran o tienen contraindicados los beta-bloqueantes.
Para el Comité Mixto de Evaluación, la ivabradina como segunda elección no aporta pruebas de ser superior a otras alternativas mejor estudiadas (verapamilo, diltiazem o amlodipino) y por supuesto, no dispone de estudios a largo plazo con variables clínicas relevantes. Respecto a sus efectos adversos, los principales son los efectos luminosos que se presentan en 1 de cada 10 pacientes tratados y cierto potencial arritmogénico; dos efectos que olvida citar el folleto promocional del laboratorio.
También se puede consultar la revisión completa.

ACCORD y ADVANCE, dos ensayos realmente valiosos.

A pesar de que ya conocíamos un adelanto de los resultados de estos dos ensayos, su publicación en el New England Journal of Medicine tiene su interés, por las consecuencias que sin duda van a tener en el futuro abordaje de la diabetes tipo 2.
En el estudio ACCORD, 10.251 pacientes diabéticos tipo 2 con patología cardiovascular (35% con acontecimientos cardiovasculares previos) o factores de riesgo, recibieron aleatoriamente el tratamiento necesario para reducir los niveles de HbA1c por debajo de 6% (terapia intensiva) o entre 7 y 7,9 (terapia estándar). El ensayo partía de la hipótesis de que un control glicémico más acorde con las cifras de la población no diabética, podría mejorar las complicaciones macrovasculares de la enfermedad. La medida de resultado fue la compuesta de IM o ACV no fatal y muerte por problemas cardiovasculares.
El ensayo finalizó anticipadamente 17 meses antes de su fecha prevista, por un exceso de 54 muertes más -fundamentalmente cardiovasculares- en el grupo de terapia intensiva (HR 1,22 IC95% 1,01-1,46). Frente a estos datos tan contundentes e inesperados, el objetivo principal perdió sin duda valor para los investigadores. Aún así, a los 3,5 años se observa en el objetivo principal un riesgo menor, aunque no significativo, en grupo de terapia intensiva (HR 0,9 [IC95% 0,78-1,04]), a costa de multiplicar por tres el número de hipoglucemias leves y graves (p<0,001).
En el ensayo ADVANCE, se propone algo similar: 11.140 pacientes diabéticos tipo 2 con factores de riesgo o patología cardiovascular previa, se someten a terapia intensiva (inicialmente con gliclazida de liberación sostenida, añadiendo otros antidiabéticos orales o insulina para alcanzar cifras de HbA1c <6,5%) o a terapia estándar. En este caso, la medida de resultado principal fue la suma de acontecimientos microvasculares (compliación de la nefropatía o retinopatía) y macrovasculares (IM o ACV no fatal y muerte por causas cardiovasculares).
Después de 5 años de seguimiento, los pacientes alcanzaron una media de HbA1c de 6,5% y 7,3% en el grupo de terapia intensiva o estándar respectivamente. Los pacientes con terapia intensiva tuvieron mejores resultados en el objetivo primario (HR 0,90 [IC95% 0,82-0,98]), aunque si se analizan por separado las complicaciones macro y microvasculares, se observa que la reducción de riesgo en el objetivo principal se produce fundamentalmente por las complicaciones microvasculares (específicamente por la menor incidencia de nefropatía o deterioro de la misma (HR 0,79 [IC95% 0,66-0,93]), sin que se observen diferencias en las complicaciones macrovasculares (HR 0,94 [IC95% 0,84-1,06]) o fallecimientos (HR 0,93 [IC95% 0,83-1,06]).
Las conclusiones de los autores de estos dos ensayos destacan obviamente su punto fuerte. Mientras que para los del estudio ACCORD no se justifica la terapia intensiva por el incremento de mortalidad, los autores del ADVANCE solo destacan el 21% en la reducción de complicaciones renales. El balance y la necesidad de modificar las recomendaciones actuales está bastante claro (ver TI enero-febrero 2008)