La relación entre antipsicóticos e ictus

El uso de antipsicóticos se asocia con un riesgo de ictus de 1.73 (IC95% 1.60-1.87) según un estudio publicado en BMJ realizado con la base de prescripción de medicina general del Reino Unido (GPRD). El riesgo para los antipsicóticos atípicos es de 2.32 (IC95% 1.73-3.10) y de 1.69 (IC95% 1.55-1.84) para los antipsicóticos típicos. Entre los pacientes con demencia es riesgo es más elevado RR 3.5 (IC95% 2.97-4.12) que entre los pacientes sin demencia, RR= 1.41 (IC95% 1.29-1.55).
Los autores señalan que el riesgo asociado con los antipsicoticos en pacientes con demencia, generalmente, tiene más peso que el beneficio potencial por lo que su uso debería ser evitado, si es posible, en estos pacientes. Su uso sería más aceptable en pacientes ancianos sin demencia.
En el diseño de este estudio se ha utilizado el método de series de casos autocontrolados (SCCS: self-controlled case series). Método desarrollado para estudiar las reacciones adversas a vacunas que presenta la ventaja de no necesitar controles y que los factores de confusión no varían en el tiempo

Telmisartan en la prevención del ictus recurrente y eventos cardiovasculares: Ensayo PRoFESS

Se ha publicado en la Web de N Eng J Med de forma abierta los resultados de un ensayo clínico multicéntrico realizado para conocer el efecto de un tratamiento con telmisartan iniciado tras un ictus.
En el estudio se han incluido 20.332 pacientes que habían tenido recientemente un ictus isquémico, que se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos, uno que recibió telmisartan (80mg/día) y el otro que recibió placebo. El objetivo principal fue el ictus recurrente, y los secundarios se evaluó los eventos cardiovasculares (muertes por causas cardiovasculares, ictus recurrente, infarto de miocardio y inicio o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca) y diabetes de nuevo inicio.
El seguimiento medio fue de 2.5 años y la mediana del tiempo transcurrido hasta la aleatorización fue de 15 días. Los resultados principales se exponen en la siguiente tabla:

  Telmisartan Placebo  
Ictus recurrente 880 (8.7%) 934 (9.2%) HR 0.95 IC95% 0.86-1.04
Eventos cardiovasculares mayores 1367 (13.5%) 1463 (14.4%) HR 0.94 IC95% 0.87-1.01
Diabetes inicio 125 (1.2%) 151 (1.5%) HR 0.82 IC95% 0.65-1.04
Efectos adversos 1450 (14.3) 1127 (11.1) P<0.001

Los autores concluyen que la terapia con telmisartan iniciada de forma temprana tras un ictus y mantenida durante 2,5 años no disminuye las tasas de ictus recurrente, eventos cardiovasculares mayores o diabetes.

Efectos de la tibolona en mujeres posmenopáusicas mayores: el estudio LIFT

Se han publicado en N Eng J Med los resultados del estudio LIFT (Long-Term Intervention on Fractures with Tibolone) realizado para evaluar los efectos de la tibolona en mujeres posmenopausicas y que fue interrumpido en febrero de 2006 a causa del incremento de riesgo de accidente vascular encefálico.  
Un total de
4538 mujeres se asignaron de forma aleatoria a recibir 1.25mg de tibolona al día o placebo. Se incluyeron mujeres con edades entre 60 y 85 años con DMO T-score ≤
2.5 en cadera o columna ó con T-score ≤ 2.0 y evidencia radiológica de fractura vertebral. Se realizó un seguimiento medio de 34 meses. Para evaluar las fracturas vertebrales se realizaron radiografías de columna anuales. 
El grupo que fue tratado con tibolona presentó menor riesgo de fracturas vertebrales 70 frente a 126 casos personas-años del grupo placebo (HR 0.55; IC95% 0.41-0.74) y un menor número de fracturas no vertebrales 122 casos frente a 166 casos personas-años (HR 0.74; IC95% 0.58-0.93). También tuvo un menor riesgo de cáncer de mama invasor y de cáncer de colon.
Sin embargo, en el grupo tratado hubo un mayor riesgo de accidente vascular encefálico (HR 2.19; IC95% 1.14-4.23) con 28 casos en 2249 pacientes del grupo tratado y 13 casos de 2257 del grupo placebo. Estos datos se han incorporado a la ficha técnica.
 
Los autores concluyen que tibolona redujo el riesgo de fracturas y cáncer de mama. Sin embargo, aumentó el riesgo de ictus y no debería ser usada en mujeres mayores y mujeres con factores de riesgo para ictus. Debería valorarse los beneficios y riesgos potenciales del uso de la tibolona en el tratamiento de los síntomas de la menopausia o la prevención de fracturas (esta última indicación no aprobada en España).

Una gran ayuda para el desconocido mundo de los productos sanitarios

guias prod sanit bienestar social 2008
Desde hace bien poquito ya tenemos disponible on-line una Guía de productos sanitarios para centros sociosanitarios 2008, editada por la Consellería de Bienestar Social de la Generalitat Valenciana.
En esta primera edición se recoge una selección de productos sanitarios, su descripción y recomendaciones de uso, así como una serie de protocolos de manejo de los mismos, aplicables en el ámbito de los centros sociosanitarios, pero seguro que también se podrá aplicar en numerosas situaciones más.
Se agrupa desde un punto de vista práctico en 8 secciones:
– PRODUCTOS SANITARIOS PARA CURAS
– PRODUCTOS PARA RECOGIDA DE RESIDUOS Y MUESTRAS
– SISTEMAS PARA ADMINISTRAR FLUIDOS Y FÁRMACOS
– PRODUCTOS PARA PUNCIÓN, INCISIÓN Y OTROS
– PRODUCTOS PARA SUTURA
– PRODUCTOS PARA PROTECCIÓN, HIGIENE Y LIMPIEZA
– SONDAS, TUBOS Y CÁNULAS
– OTROS PRODUCTOS SANITARIOS 
También incorpora una sección con la relación de efectos y accesorios financiados por el SNS, así como las alertas de la AEMPS sobre seguridad relacionadas con productos sanitarios. ¿Quién se había preguntado alguna vez por estos símbolos? (pág 110 de la guía).


Riesgo de hemorragia digestiva alta asociado con ISRS y venlafaxina.

Se ha publicado en Arch Gen Psychiatry un estudio con el objetivo de evaluar el riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA) asociado al tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y venlafaxina.
Para el estudio se ha utilizado un diseño de casos y controles anidado en la base de datos de Medicina General del Reino Unido. Se han incluido 1.321 pacientes con sangrado digestivo que se han emparejado con 10.000 controles.
Los resultados muestran que los ISRS incrementan el riesgo de HDA (OR=1.6; IC 95% 1.2-2.1), que también se muestra para venlafaxina (OR=2.9; IC95% 1.5-5.6). Cuando ambos grupos se unen en una sola categoría (IRS) se obtiene un OR de 1.8 (IC95% 1.4-2.3). No se encontró para otros grupos de antidepresivos.
También se observó una interacción con los AINE (OR=4.8; IC95% 2.8-8.3). El uso de agentes supresores del ácido gástrico protege frente a este riesgo y se observa un OR de 1.1 (IC95% 0.3-3.4) cuando se utiliza protección gástrica y de 9.1 (IC95% 4.8-17.3) cuando no se usa.
Los autores estiman que se producirá un caso de hemorragia digestiva por cada 2000 pacientes por año tratados con un antidepresivo IRS, uno por cada 250 si al IRS se añade un AINE y uno por cada 500 si se asocian IRS con antiagregantes. Aconsejan que se valore la prescripción de protectores gástricos en estos pacientes.
El uso de supresores de acido reduciría de forma importante el riesgo, lo que se traduce en un incremento del NNH/NNP a un caso por cada 5000 pacientes tratados.

Ensayo SEAS: la FDA revisa datos de seguridad.


Hace un mes, Hemos leído vaticinaba que el ensayo SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis) iba a dar que hablar y… ya ha empezado. Por lo pronto, la FDA ha emitido una nota rápida sobre su intención de evaluar los datos de seguridad de ezetimiba+simvastatina (Vytorin®), ya que los resultados preliminares del citado ensayo parecen mostrar que este fármaco incrementa el riesgo de padecer cualquier tipo de cáncer, comparado con placebo.
 
Podemos encontrar algún otro estudio que apunta que una disminución de LDL-colesterol se traduce en un aumento de riesgo de cáncer, como el publicado en 2007 en Journal of the American College of Cardiology, pero sorprende que otros estudios prospectivos más largos con estatinas, como el Heart Protection Study, en donde se randomizaron a 20.000 pacientes durante 5 años con 40 mg de simvastatina diarias frente a placebo, no se encontrasen diferencias en incidencia de cáncer entre los brazos del estudio. 
Los datos provisionales del otros ensayos como el SHARP y el IMPROVE-IT (los cuales concluirán en 2010 y 2012 respectivamente) tampoco han mostrado de momento este incremento de riesgo de cáncer con la combinación de simvastatina+ezetimiba. 
En tres meses, la FDA espera recibir los resultados finales de ensayo SEAS y en seis meses espera tener un informe completo para comunicar a los profesionales sanitarios sus conclusiones y recomendaciones. 
Estamos, pues, a la espera de la respuesta para la pregunta que aparece en El Supositorio: ¿hay un nivel en el descenso del LDL-C para reducir el riesgo cardiovascular que pueda verse contrarrestado con el riesgo de cáncer? 

Farmacovigilancia canadiense: fentanilo y atomoxetina


Mediante la publicación periódica Canadian Adverse Reaction Newsletter, la Agencia de Salud Canadiense difunde a sus profesionales sanitarios noticias nacidas de la revisión de casos declarados mediante su sistema de farmacovigilancia. Se encuentra disponible on-line en ingles y francés y en su último número se tratan los siguientes temas:

Parches de fentanilo transdérmico y reacciones adversas fatales
Desde 1992 que se comercializaron en este país los parches transdérmicos de fentanilo, han recibido 105 sospechas de RAM, 27 de ellas después de las comunicaciones de riesgo emitidas en 2005 por la Agencia Canadiense. De los 105 casos, 33 no guardan relación entre la muerte del paciente y el empleo de los parches. En 20 casos no se disponía de suficiente información y los restantes 52 casos se resumen en la tabla 1.
tabla-1relacion-sospechas-ram-canada-parches-fentanilo.JPG

Atomoxetina (Strattera®) y riesgo de suicidio: actualización
En Canadá se comercializa este medicamento desde febrero 2005. En Septiembre de ese mismo año informaron a los profesionales sanitarios a través de un Dear Letter del riesgo potencial de cambios emocionales y de comportamiento, incluyendo el riesgo de lesiones autoinfligidas con el uso de atomoxetina. Desde el 31 de diciembre de 2007 hasta Julio 2008, la Agencia Canadiense ha recibido 189 sospechas de RAM relacionadas con atomoxetina. 55 se clasificaron como “tentativa de suicidio”( 41 en niños de 6-17 años, 12 en adultos 18-45 años y 2 pacientes sin edad especificada).
Mal funcionamiento de Twinject® (jeringas precargadas de epinefrina).
En 7 meses en Canadá se han declarado 25 sospechas de RAM asociadas con el uso de estas jeringas precargadas que, por cierto, tranquilos ya que en España no están comercializadas. A 15 pacientes la aguja no les funcionó correctamente al intentar administrar la primera dosis. En 4 pacientes el émbolo no bajo cuando se disponían a administrar la segunda dosis (en España las presentaciones disponibles de jeringas precargadas son de dosis única), 3 pacientes encontraron la aguja doblada o rota, y en otros tres casos fue una combinación de defectos y mal funcionamiento del dispositivo.

Boletín Hemos leído… 3(6)2008

 Un nuevo número de Hemos leído ya está disponible.
– Antipsicóticos en demencia: el eterno problema de qué o cuándo
– Estudio AVOID: protección renal con aliskiren y losartán en DM2 y neuropatía
– Mucolíticos: UTB ¿ser o no ser?
Mucolíticos: UTB ¿ser o no ser?

Atención secundaria e introducción de nuevos fármacos en UK

A pesar de que la industria farmacéutica del Reino Unido es una de las más potentes del mundo, la introducción de nuevos medicamentos en la práctica médica ha sido tradicionalmente más lenta que en la mayoría de países del mundo desarrollado; según el informe 2008 de la Asociación Británica de la Industria Farmacéutica (ABFI) la cuota de mercado de los medicamentos con menos de cinco años fue del 15%. Contrasta con las cifras  para España (24%), que hace de nuestro país el segundo en el ranking de países “innovadores”, tan solo superado por EEUU.
El estudio sobre los procesos de introducción de nuevos medicamentos y  de tecnologías sanitarias en la atención primaria en el Reino Unido apunta a que la estrecha relación médico-paciente puede ser un
factor fundamental que reduce el acceso de los pacientes a la atención secundaria -donde suelen iniciarse los tratamientos más novedosos- y consecuentemente a los nuevos fármacos.
Por lo tanto, entender los aspectos que influyen en la introducción de nuevos medicamentos en  la atención especializada es clave para analizar este proceso e incorporar las iniciativas adecuadas.
El artículo publicado en el Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics intenta esclarecer los determinantes que influen en la adopción de los nuevos medicamentos en este ámbito sanitario analizando los actores, los factores estructurales y las características de los nuevos medicamentos.
Concluyen que, ante la falta de incentivos económicos
por la prescripción de nuevos medicamentos en este nivel asistencial (en atención primaria tienen contratos GMS), los factores que influyen son plurales y complejos:

  • Las características del producto, como la eficacia y perfil de efectos secundarios: los médicos prescriben un nuevo medicamento si tiene un mecanismo de acción novedoso o si pertenece a un grupo terapéutico con pocas alternativas. Además, prefieren prescribir fármacos con efectividad probada y los que están incluidos en las guías.

  • Las recomendaciones sobre coste/efectividad de nuevos fármacos, como las instituidas por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE), es probable que tengan una gran influencia, debido a las limitaciones presupuestarias que se desarrollan dentro del NHS.

  • Los compañeros y delegados comerciales son los actores que más influyen en la prescripción de nuevos medicamentos. No obstante, los representantes farmacéuticos están encontrando mayor dificultad en satisfacer a los médicos en sus visitas, lo que puede reducir su influencia directa sobre la implantación de nuevos medicamentos o, al menos, llevar a un cambio en su estrategia.

Por último, apuntan que en un futuro los pacientes tendrán un impacto cada vez mayor en la introducción de nuevos medicamentos en la atención secundaria, como lo demuestra el caso del trastuzumad, donde una paciente con cáncer de pulmón en estadio temprano reclamó judicialmente al NHS la cobertura del tratamiento con este anticuerpo monoclonal, a pesar de estar clasificado por el NICE como coste efectivo y financiado solo en cáncer de pulmón avanzado. El tribunal le dió la razón a la paciente y obligó al NHS a financiarle el tratamiento, por tener el fármaco autorizada la indicación para su patología.

Natalizumab (Tysabri®) y riesgo de infección cerebral


La AEMPS ha emitido un nota informativa de seguridad sobre el riesgo de infección cerebral en pacientes con Esclerosis Múltiple tratados con Natalizumab (Tysabri®). En los estudios previos a su comercialización ya se tenía constancia de la asociación entre este fármaco y la aparición de leucoencefalopatía multifocal progresiva  (LMP) causada por la reactivación  del virus JC.
La EMEA informa que, aunque la aparición de nuevos casos de LMP ocurridos durante la fase postcomercialización del medicamento no sugiere un cambio en la relación beneficio-riesgo del medicamento, se esta revisando toda la información disponible.
Para una información mas detallada la nota de la AEMPS remite a la ficha técnica y prospecto del medicamento.
De lectura muy práctica, aunque en francés, el documento de recomendaciones de uso de natalizumab, actualizado a julio de 2008, elaborado por la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria y un comité de expertos sobre este tema.