Epoetina alfa en ACV

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La FDA ha comunicado los datos provisionales de un ensayo clínico realizado en Alemania con epoetina alfa (EPA) en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, y que han sido facilitados por el propio laboratorio fabricante (ver nota de Orthobiotech).
Se trata de un ensayo doble ciego, controlado con placebo, llevado a cabo en 522 pacientes adultos con ACV isquémico agudo en arteria cerebral media, confirmado por resonancia magnética, para determinar si la administración de 40.000 U/d de EPA iv durante tres días  mejoraba la capacidad funcional del paciente.
Tras 90 días de seguimiento, se observan más muertes en el grupo que recibió tratamiento en comparación con el grupo placebo (16% vs 9%). Casi la mitad de todas las muertes en ambos grupos ocurrieron durante la primera semana, por hemorragia intracraneal, suponiendo un 4% y un 1% respectivamente.
El ensayo ha utilizado dosis de epoetina alfa considerablemente superiores a la recomendadas para el tratamiento de la anemia. A pesar de que en este caso, el ACV no es una indicación autorizada, la FDA considera necesario revisar ensayos clínicos que utilizan epoetina alfa como neuroprotector tras un accidente cerebrovascular. Los resultados del ensayo alemán sugieren la necesidad de monitorizar a los pacientes reclutados, valorando los beneficios y los riesgos del tratamiento.

Una de guías.

El American Collage of Physicians  ha publicado la guía de práctica clínica del tratamiento farmacológico para la prevención de fracturas en pacientes con osteoporosis o baja densidad ósea (ACP Clin Pract). El objetivo ha sido recopilar y valorar la solidez de las evidencias que responden a tres preguntas concretas: 1º Qué beneficio proporciona comparativamente cada uno de los tratamientos disponibles (bifosfonatos, calcitonina, estrógenos, teriparatida, moduladores de estrógenos, testosterona, vit D y calcio); 2º De qué forma los factores de riesgo individuales modifican su efecto y 3º Qué efectos adversos presentan estos fármacos a corto y largo plazo. Las conclusiones se sintetizan en cuatro recomendaciones que no pueden ser más pobres:

  • Recomendación clara con evidencia sólida: proponer tratamiento farmacológico a pacientes con osteoporosis o que hayan padecido fracturas por fragilidad ósea.
  • Recomendación imprecisa con evidencia débil: considerar el tratamiento en pacientes con riesgo de desarrollar osteoporosis.
  • Recomendación sólida con evidencia moderada: contrapesar los beneficios y riesgos al seleccionar la opción terapéutica.
  • Recomendar más estudios para evaluar el tratamiento en estos pacientes. 

A veces, la MBE tiene estas cosas: demasiadas alforjas para tan corto viaje… ¿no?

Paracetamol en la infancia y riesgo de asma, rinoconjuntivitis o eczema en niños: estudio ISAAC

El estudio epidemiológico ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) fue diseñado en 1991 para comparar las tendencias temporales y los determinantes del asma infantil y rinitis alérgica en más de 100 países, incluida España. La noticia de una posible asociación con el consumo de paracetamol durante el primer año de vida en la fase III del proyecto, (The Lancet), ha causando bastante alboroto en la comunidad científica y, por supuesto, preocupación entre los “papis”, dado que se trata del antitérmico de elección en estas edades.
A partir de cuestionarios cumplimentados por padres y tutores de 205.487 niños de entre 6 y 7 años en 31 países diferentes, los autores analizaron mediante regresión logística si los síntomas de asma se asociaban o no con el empleo de paracetamol durante su primer año de vida. En el cuestionario se recogieron, síntomas de asma, rinoconjuntivitis o eczema y diversos factores de riesgo, incluyendo el uso de paracetamol durante el primer año de vida y la frecuencia en los últimos 12 meses. En el análisis multivariante, encuentran un OR de 1,46 [IC 95%, 1,36-1,56], es decir, un 46% de incremento de riesgo de padecer asma si durante su infancia más temprana se había utilizado paracetamol como antitérmico. Esta relación parece depender de la frecuencia de exposición (1,61 [IC95% 1,46-1,77] para ≥ 1 vez al año y 3,23 [IC95% 2,91-3,60] para ≥ 1 vez al mes vs no uso).
Como recuerda un compañero, al tratarse de un estudio epidemiológico basado en cuestionarios cumplimentados a posteriori en el que padres y cuidadores deben recordar cuando se administró paracetamol al niño, puede que los resultados generen más preguntas que respuestas. Habrá que estar atentos a nuevos estudios sobre el tema, y de momento recomendar prudente prudencia.

Guía NICE: trastorno por déficit de atención e hiperactividad


El National Institute for Health and Clinical Excellence, (NICE) acaba de publicar la guía para el diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atención de hiperactividad (TDAH) en niños, jóvenes y adultos. El documento que recopila algunas otras guías realizadas con anterioridad por NICE, hace énfasis en la detección y seguimiento en cada uno de los estamentos implicados (familiar, educativo y sanitario).

Respecto al tratamiento en niños y jóvenes, destaca la importancia de establecer siempre intervenciones psicológicas y de comportamiento y el adiestramiento de padres y cuidadores mediante programas de apoyo. Siempre que sea necesario instaurar un tratamiento farmacológico, recomienda valorar la comorbilidad y establecer un seguimiento estrecho de los efectos adversos. El metilfenidato sigue siendo la primera opción terapéutica.

Se puede consultar también la guía resumida.

Conciliación de la medicación: asumamos la responsabilidad compartida

Los errores de medicación que se producen como consecuencia del trasiego de un paciente entre diferentes profesionales o niveles asistenciales, son tan viejos como la medicina. La coordinación entre Atención Primaria y Especializada para asegurar la continuidad de los tratamientos instaurados, puede reducir un gran número de problemas relacionados con el medicamento y debería ser un objetivo prioritario en cualquier sistema sanitario mínimamente organizado.
La hospitalización, ya sea ingreso o al alta, es un aspecto crítico que ha sido destacado por algunos autores como origen de gran parte de los errores de medicación en los hospitales. Así, un reciente metanálisis, apuntaba que en el 27%-54% de los pacientes ingresados se produce al menos una discrepancia entre la medicación prescrita y la habitual anterior a su admisión; el 19%-75% eran no intencionadas (transcripción incorrecta, omisiones, etc). La Conciliación de la medicación (traducción literal del término anglosajón CONCILIATION), comienza a ser reivindicada como una actividad más de los servicios de farmacia.
El último número de la revista Farmacia Hospitalaria, nos ofrece un interesante estudio descriptivo llevado a cabo para identificar y solucionar estas discrepancias en pacientes ingresados en un servicio de traumatología (siguiendo con la terminología, podría denominarse reconciliación). 24-48 horas después del ingreso, el servicio de farmacia coteja la medicación prescrita con la registrada en la historia clínica y/o la referida por el propio paciente mediante entrevista personal, diferenciando las discrepancias justificadas (modificaciones del tratamiento o sustituciones terapéuticas según un protocolo interno) de las no justificadas.
Durante cuatro meses, seleccionan los pacientes mayores de 65 años con al menos una patología crónica (24% de los ingresos). El 47% presentaba tres o más patologías crónicas, fundamentalmente HTA (67%) y DM (17%), y una media de 8 medicamentos prescritos antes del ingreso. Los resultados no sorprenden por ser conocidos, pero asustan: en el periodo de estudio encuentran una media de 2 discrepancias por paciente en 60 de los 84 estudiados. Más de la mitad (59%) fueron calificadas como discrepancias NO justificadas (53% omisión, 21% error de dosis o frecuencia, 18% prescripción incompleta, 4% duplicidad, 3% medicamento erróneo), que constituyen claramente un error de medicación. El 4,2% de ellas podrían haber causado daño o un deterioro clínico importante en el paciente.
El editorial que acompaña la publicación y que lleva el título de este post, apuesta por el desarrollo de esta actividad en los Servicios de Farmacia de Hospital. Para ello -dice- es importante realizar una historia farmacoterapéutica adecuada al ingreso, accediendo a los registros de prescripción de Atención Primaria, Consultas Externas y Centros Sociosanitarios. Nada más sensato.
No menciona, sin embargo, el papel fundamental que podría desarrollar el Farmacéutico de Atención Primaria y que, aunque implicado también en el cuidado del paciente, sigue sin tener acceso a su historia clínica.

Guías Canadienses 2008 para el manejo de la enfermedad cardiovascular en el paciente diabético

CMAJ acaba de publicar las Guías 2008 de la Canadian Diabetes Association para el manejo de la enfermedad cardiovascular en el paciente diabético.

Son una actualización y puesta al día de las publicadas en 2003, que recogen, entre otros aspectos importantes, las evidencias disponibles a partir de la publicación de los ensayos clínicos ADVANCE, ACCORD y ADOPT. Así por ejemplo, las Guías recomiendan, como objetivo para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares, un valor de HbA1c  a 7,0% para la mayoría de los pacientes, recomendando un valor de HbA1c  6,5%  para reducir el riesgo de nefropatia solo en seleccionados pacientes diabéticos tipo 2, pero subrayando que el beneficio potencial debe ser sopesado teniendo en cuenta el riesgo de hipoglucemia.

MeReC: actualidad en el tratamiento farmacológico del asma


En su último boletín MeReC, el National Prescribing Centre (NPC) aborda las novedades en el tratamiento farmacológico del asma, derivadas de los últimos estudios publicados. Entre otros temas, comenta de forma concisa la seguridad de los corticoides inhalados o las incertidumbres surgidas con los agonistas β-adrenergicos de larga duración.

Luces y sombras de la vacuna del virus del papiloma humano

En pleno debate sobre la conveniencia o no de introducir la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) en el calendario vacunal, Medicina Clínica publica una interesante reflexión sobre el tema. Lamentablemente, el artículo no está disponible de forma gratuita.
Como se sabe, en la actualidad existen 2 vacunas preventivas disponibles en el mercado; Gardasil® de Sanofi Pasteur MSD (activa frente a 4 tipos: el 16 y el 18, oncogénicos; y el 6 y el 11, causantes de verrugas genitales o condilomas) y Cervarix® de GlaxoSmithKline (activa únicamente frente a los tipos 16 y 18), de las que se desconoce si son intercambiables. Pero hay que destacar que existen más de 100 tipos del VPH; de ellos, 40 causan procesos genitales y al menos 18 se han identificado como oncógenos: 12 de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59) y 6 de «probable» alto riesgo (26, 53, 66, 68, 73 y 82).

El artículo señala como ventajas de la vacunación:
· Alta inmunogenicidad (100%).
· Posible protección cruzada frente al VPH-31 Y VPH-45.
· Eficacia casi del 100% frente a las lesiones precancerosas por VPH-16 y VPH18. 
· Existencia de grandes ensayos de gran calidad metodológica.
· Buenos datos de seguridad.
· Aprobación por las principales agencias reguladoras.
· Consensos favorables de la mayoría de las sociedades científicas.Por contra, los autores señalan bastantes argumentos a tener en cuenta, y que podrían limitar la eficiencia y el coste oportunidad de la medida:

  • La infección por el VPH es causa necesaria pero no suficiente para desarrollar cáncer de cuello uterino.

  • En España la prevalencia por VPH es muy baja (1,4 – 3%) comparada con la de otros países como Francia (15%), Reino Unido (6%), Alemania (8%), Italia (9%), Dinamarca (18%)….  Lo correcto sería adecuar las políticas de vacunación a la situación epidemiológica de cada país. Como curiosidad  respecto a los factores de riesgo, destacan: ser extranjera (OR=8,1), ser divorciada (OR=6,1) y tener más de una pareja sexual (OR=2,6).

  • No se dispondrá de información sobre la duración del efecto protector y los posibles efectos adversos a largo plazo hasta que concluyan ensayos más prolongados, entre ellos uno de fase III realizado en los países nórdicos con unas 5.500 mujeres y planificado con un seguimiento de 14 años (el seguimiento medio de los ensayos de fase III de la vacuna tetravalente fue de sólo 3 años después de recibir la tercera dosis).

  • Se desconoce si se necesitarán o no dosis de recuerdo.

  • Faltan ensayos que hayan valorado como resultado las lesiones precancerosas (neoplasia intraepitelial cervical y adenocarcinoma in situ) en niñas de 9-14 años, población diana de la vacunación. Los ensayos disponibles con resultados basados en lesiones precancerosas han incluido a mujeres de 16 a 26 años.

  • Se ha afirmado que los tipos 16 y 18 son responsables del 70% de los cánceres de cérvix, pero ésto no representa la situación real en España. En nuestro país, sólo en el 55,8% de los cánceres de cérvix estaba presente el VPH-16 o VPH-18.

  •  La vacuna es muy eficaz contra 2 tipos oncogénicos (16 y 18). Se conjetura si al desaparecer estos tipos, otros VPH no vacunales ocupen su nicho ecológico. Algo parecido a  lo que ha sucedido con la vacuna heptavalente contra el neumococo. ¿Cómo explicar que la vacuna no le ha servido a quien después de vacunarse desarrolla un cáncer por otro VPH? 
  •  Falta información sobre inmunogenicidad cruzada con otros tipos de VPH.
  •  Se desconoce la efectividad de la vacuna estratificada por comportamiento sexual. En todos los ensayos el haber tenido 4 o 5 parejas constituye un criterio de exclusión. Por tanto, se desconoce la efectividad de la vacuna en la población de mayor riesgo.
  • No hay ensayos en mayores de 26 años ni en hombres.
  •  Se desconoce cuál es la mínima concentración de anticuerpos necesaria para obtener protección.
  • La vacuna contra el VPH tiene un gran coste oportunidad. Se hace especial hincapié en resaltar que el cáncer cervical es el segundo cáncer más frecuente en las mujeres entre los 15 y 44 años, no se habla de otros grupos de edad. Los últimos datos del Centro Nacional de Epidemiología sitúan al cáncer de cérvix en el puesto número 15 en cuanto a mortalidad por cáncer en la mujer española. Por delante están el cáncer de mama, colorrectal o de pulmón.
  • Se desconoce el impacto que tendrá la vacunación en los programas de cribado y podría tener un efecto totalmente contrario al deseado; podría hacer creer a muchas mujeres que el cribado (test de Papanicolau) ya no es necesario. De esta forma, el número de muertes por cáncer cervical podría paradójicamente aumentar. Sería conveniente realizar en las mujeres estudios sobre creencias y actitudes frente a intervenciones médicas, en este caso, frente a la vacunación. 
  • Los beneficios de la vacunación no se recogerán antes de 2030-2035 y se desconoce la evolución de los tipos víricos, las innovaciones terapéuticas o diagnósticas que se desarrollarán en futuras décadas…. todo ello puede hacer cambiar la situación actual.   

UKPDS diez años despues

Un control estricto de la glucemia en los pacientes diabéticos tipo II ha demostrado disminuir las complicaciones microvasculares de la enfermedad (retinopatía y nefropatía). Demostrar que también reduce la aparición y evolución de las complicaciones macrovasculares es más difícil, posiblemente por la influencia que tienen otros factores de riesgo asociados. El UKPDS, ensayo de referencia de cualquier guía, no encontró diferencias significativas en episodios cardiovasculares entre pacientes con tratamiento intensivo (sulfonilurea/insulina o metformina en obesos) o con tratamiento convencional (dieta). La interrupción anticipada del estudio ACCORD, por aumento de mortalidad cardiovascular en el grupo con control glucémico riguroso (HbA1 <6%), ha añadido mas confusión al escenario. El NEJM publica ahora el seguimiento de los pacientes del ensayo UKPDS 10 años después, para conocer si el control glicemico persiste y si el tratamiento intensivo ha tenido algún efecto a largo plazo en las complicaciones macrovasculares. En otro artículo, se publica el seguimiento de los pacientes del UKPDS incluidos en el estudio de presión arterial (PA).
El estudio UKPDS finalizó en septiembre de 1997 y los participantes fueron dados de alta y remitidos para su seguimiento normal a su medico de cabecera. Cuando los resultados se publicaron un año después, se les recomendó disminuir los niveles de glucemia y de PA tanto como fuera posible. Desde la finalización del estudio, los pacientes fueron controlados anualmente durante los primeros 5 años y mediante cuestionario los 5 siguientes.
En el primer estudio se describe el resultado de las mismas 7 variables clínicas incluidas en el ensayo UKPDS (entre ellas, infarto agudo de miocardio e ictus) en 3.277 de los 4.209 pacientes del estudio inicial. La duración media (UKPDS+periodo de seguimiento) fue de 18,8 y 17,7 años en el grupo de sulfonilurea/insulina y metformina, respectivamente; la mortalidad global fue de un 44%, siendo la enfermedad cardiovascular la principal causa de muerte (51,5%).

  • Tras su finalización, el mejor control glucemico observado en los pacientes del grupo de tratamiento intensivo se diluyó el primer año y a los 5 ya no había diferencias entre los grupos originales.
  • A los 10 años las diferencias en las complicaciones de la diabetes y las complicaciones microvasculares se mantienen entre los grupos; es decir, aquellos que durante el estudio UKPDS llevaron un tratamiento intensivo para controlar la glucemia presentan en la fase post-estudio menos eventos, a pesar de que ambos grupos ya no presentan diferencias en cuanto al control de la glucemia. Lo que es más importante, durante estos diez años surgen diferencias significativas en cuanto a infarto de miocardio y mortalidad total (un 15%, p=0,01 y un 13%, p=0,007 menor en el grupo tratado inicialmente). No se observan diferencias significativas en la reducción de riesgo en el ictus o de enfermedad vascular periférica.

Por lo que respecta al segundo estudio sobre la PA, siguieron a 884 de los 1148 pacientes incluidos en el estudio original. El UKPDS había mostrado disminuciones significativas en eventos relacionados con la diabetes, muerte, ictus o complicaciones cardiovasculares.

  • A los dos años de haber concluido el estudio, las diferencias iniciales de PAS y PAD entre los dos grupos ya habían desaparecido, pero al contrario de lo ocurrido con la glucemia, también se perdieron las diferencias en determinados resultados clínicos. Es decir, no existió un efecto sostenido de los beneficios obtenidos durante su fase del control estricto de la PA.

Los autores concluyen que los beneficios de una intervención precoz sobre la glucemia persisten a pesar de que sus controles se igualen con el paso del tiempo. Además, con el tiempo aparecen diferencias en cuanto a complicaciones macrovasculares y mortalidad total, que no se vieron durante la duración del UKPDS. Por el contrario el control de la PA debe seguir siendo estricto para que persistan los beneficios.

Retirada de cabergolina 4mg

El laboratorio Pfizer ha notificado a los profesionales del Reino Unido, la retirada del mercado de su especialidad Cabaser® 4mg (cabergolina 4mg), a partir del próximo mes de noviembre. La retirada responde a la limitación que estableció la EMEA en la dosis máxima para el tratamiento del Parkinson. Según informa la carta, la interrupción de fabricación y distribución se hará efectiva en todos los países de la Unión Europea.
En la misma nota, el laboratorio fabricante comunica las modificaciones introducidas en la ficha técnica de las especialidades con cabergolina (tanto para el tratamiento del Parkinson como para la hiperprolactinemia) destacando la fibrosis valvular y otros trastornos relacionados (pericarditis o efusión pericárdica) como efectos adversos muy frecuentes (>10%) y recuerda las precauciones a tener en cuenta antes de iniciar del tratamiento.