Resultados clínicos de las políticas de prescripción: el clopidogrel

El NEJM publica un original artículo que muestra cómo un cambio en la política de prescripción de clopidogrel en Ontario (Canadá), modificó sustancialmente, no solo el número de pacientes que recibían el tratamiento, sino también los resultados clínicos.
Clopidogrel en combinación con AAS es el tratamiento estándar recomendado para los pacientes a los que se les ha implantado un stent tras sufrir un infarto de miocardio (IAM). En Ontario, la política de prescripción de clopidogrel requería una autorización previa (semejante a nuestro visado) para lo cual se exigía al medico prescriptor un informe justificando su prescripción (periodo I). En septiembre de 2003 la política de prescripción de clopidogrel cambió eliminando la autorización previa por parte de la administración canadiense (periodo II). El estudio recoge de forma retrospectiva, los datos de consumo de clopidogrel en pacientes ≥65 años a los se les implantó un stent entre abril de 2000 y marzo de 2005. La variable principal medida fue la combinada de muerte, IAM recurrente, intervención coronaria percutanea y bypass coronario al año de la primera intervención. Como variable secundaria de seguridad se evaluaron los acontecimientos de sangrado severo.
Resultados: se identificaron 6.161 pacientes con IAM y posterior stent. El porcentaje de pacientes que recibieron clopidogrel  en el alta hospitalaria pasó del 11% en el periodo I (con autorización previa) al 64% en el periodo II (p<0,001). Al comparar el porcentaje de pacientes que estaban siendo tratados con clopidogrel en los primeros 30 días tras el alta, las diferencias también fueron reveladoras (35% vs 88%, p<0,001). Muy llamativo: la media de días trascurridos hasta que el paciente recibía su primera dispensación de clopidogrel fue de 37 días en el periodo I y de solo 6 en el periodo II. En cuanto a la variable principal, al año de la implantación del stent los eventos cardiovasculares pasaron del 15% en el periodo I al 11% en el periodo II (p< 0,001), sin que se observara un incremento en el número de pacientes con sangrado gástrico que requirieran hospitalización.
Como conclusión: hacer menos complicada la forma en la que el médico prescribía clopidogrel consiguió que los pacientes a los que se les implantó un stent pudieran acceder antes a la medicación y se vió traducido en unos mejores resultados clínicos. Los autores explican que, en su día, cuando el clopidogrel se utilizaba para indicaciones no urgentes, tales como prevención secundaria de la enfermedad vascular, podía tener un sentido una política de autorización previa a la prescripción. Su uso para indicaciones como la citada en el articulo, en las que es importante un inicio precoz del tratamiento, convirtieron unas medidas restrictivas en una barrera con consecuencias clínicas para algunos pacientes.
Como corolario: una regulación que dificulte/restringa el acceso a un medicamento con una indicación urgente puede inintencionadamente ocasionar resultados adversos para los pacientes.
Y como reflexión: cualquier medida reguladora, como esta o similares, debería estar basada en una evaluación beneficio/riesgo previa y una valoración de sus consecuencias, una vez adoptada.