Antipsicóticos clásicos y aumento de la mortalidad en pacientes ancianos con demencia

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La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) ha emitido una nota informativa relativa al uso de antipsicóticos clásicos y aumento de mortalidad en pacientes ancianos con demencia.

El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) ha realizado una evaluación sobre el riesgo de mortalidad asociado al uso de estos fármacos en pacientes ancianos con demencia y ha concluido que:

  • El uso de antipsicóticos clásicos en pacientes ancianos con demencia se asocia con un incremento de mortalidad. No se dispone de datos suficientes para establecer diferencias de riesgo entre antipsicóticos clásicos y atípicos o entre antipsicóticos individuales.

  • Los datos disponibles hasta la fecha no muestran diferencias entre los antipsicóticos clásicos y los atípicos en relación a los trastornos del ritmo o los trastornos isquémicos cerebrales.

Entre los antecedentes a esta nota se citan:

  • Notas informativas 2004/03 y 2004/04, emitidas por la AEMPS y relativas a los antipsicóticos olanzapina y risperidona y riesgo de episodios isquémicos cerebrales en pacientes con demencia.
  • Dos estudios publicados en 2007, Schneeweiss et al. y Gill et al. En ambos estudios se analizó la mortalidad en dos grupos de pacientes; uno de ellos en tratamiento con antipsicóticos clásicos y otro, con antipsicóticos atípicos. En los dos estudios, los autores concluyeron que existía un aumento de mortalidad asociado al uso de antipsicóticos clásicos respecto a los atípicos, siendo en ambos casos este aumento estadísticamente significativo.

Neumococo: nuevos estudios parecen confirmar el aumento de las resistencias debido a serotipos no incluidos en la vacuna

En el año 2000, Estados Unidos (EEUU) introdujo en su calendario vacunal, la vacuna conjugada heptavalente (PCV7) frente a Streptococcus pneumoniae (neumococo), que actualmente incluye los serotipos 4, 6B, 9V, 14,18C, 19F y 23F y que en España se encuentra comercializada con el nombre de Prevenar®.
Desde entonces hasta la actualidad, han sido varios los informes publicados por diferentes organismos oficiales, cuyos resultados parecen demostrar un descenso de la enfermedad neumocócica (EN) causada por los serotipos vacunales. De la misma manera, parece registrarse un aumento porcentual de dicha enfermedad debido a serotipos no incluidos en la misma.
Uno de estos informes, acaba de publicase en Microbial Drug Resistance. Se trata de un estudio realizado en EEUU en el cual los investigadores incluyen 704 aislamientos de neumococo; 352 obtenidos en el período anterior a la introducción de la vacuna (1998-1999) y el resto, en el período posterior (2003-2004). Los resultados muestran una disminución en la prevalencia de EN por alguno de los 7 serotipos vacunales; en la etapa previa a la introducción de la vacuna era del 68,5% registrándose una disminución en la etapa posterior, donde pasa a ser de 29,3%. Esta disminución es especialmente significativa en la población pediátrica < 5 años, donde la proporción de serotipos de la PCV7 decae desde 72,8% hasta 29,5% (OR 2,5; IC95% 2,0-2,9). En la tabla adjunta se muestran las variaciones en el número de aislamientos registrados para cada uno de los 7 serotipos. De la misma también se desprende, el incremento registrado en el número de serotipos no incluidos.

Este mismo mes, Correo Farmacéutico publica los resultados de una investigación realizada por Research Triangle Park y presentada en la Conferencia de Agentes Antimicrobianos y Quimioterapia en EEUU, que también señala el aumento de las resistencias a neumococo debido a cepas no incluidas en la vacuna heptavalente.

Actualmente se está desarrollando un ensayo clínico con una nueva vacuna antineumocócica conjugada que incluirá 13 serotipos, entre ellos el serotipo 1, que como ya comentamos en hemos leido el pasado mes de abril, parece ser principal responsable del incremento del número de infecciones causadas por neumococo en Inglaterra, Gales y EEUU.

Quedamos a la espera de los resultados!!!!

Therapeutics initiative:hipertensión en ancianos


La Universidad de British Columbia ha publicado el último número del boletínTherapeutics Letter #71. En esta ocasión abordan las evidencias para el tratamiento de la hipertensión en pacientes ancianos y las aportaciones del ensayo HYVET, que ya comentamos en su día en HL, y el más reciente de Molander y cols. llevado a cabo en Suecia.

Ensayo SEARCH: simvastatina a dosis altas

En la conferencia de la American Heart Association se presentaron los resultados, todavía no publicados, del ensayo SEARCH. Se trata del ensayo clínico más grande llevado a cabo con el objetivo de conocer la eficacia y seguridad de una bajada intensiva de los niveles de colesterol en prevención secundaria en pacientes con cardiopatía isquémica.
El ensayo reclutó a 12.064 pacientes con infarto de miocardio (IM), aleatorizados en un diseño factorial 2×2 y seguidos durante una media de 6,7 años. Se comparó el impacto de una bajada intensiva de lípidos con simvastatina 80 mg/día versus la terapia estándar con simvastatina 20 mg/día.
A
dicionalmente, se valoró si la suplementación con 2 mg de ácido fólico + 1 mg vit B12 diarios tiene un efecto protector en estos pacientes. Puesto que algunos estudios previos muestran cierta relación entre niveles altos de homocisteína en sangre y riesgo de sufrir un IM, es posible que la reducción que provocan el ácido fólico y la vitamina B12 en los niveles de homocisteína se comporte como factor protector.
El grupo que tomaba 80 mg consiguió una bajada media de LDL-colesterol de 14 mg/dl más que con la dosis estándar de 20 mg. Esta reducción adicional de LDL-colesterol NO se tradujo en una reducción estadísticamente significativa del riesgo de eventos cardiovasculares mayores (24,5 % vs 25,7%; HR 0.86, IC95% 0.68-1,09), mortalidad por cualquier causa (16,0% vs 16,1%), mortalidad cardíaca (7,4% vs 7,3%) o ACV (4,2% vs 4,6%). La suplementación con ácido fólico + vit B12, por su parte, tampoco mostró ningún beneficio en la prevención secundaria de eventos vasculares, a pesar de disminuir un 28% los niveles basales de homocisteína.
Cabe destacar que 3 pacientes (0,05%) del grupo de simvastatina 20 mg desarrollaron miopatía frente a 53 (0,88%) en el grupo que tomaba simvastatina 80 mg. Esto supone un incremento del riesgo relativo de 1667%, y un NNH (número necesario de pacientes a tratar para producir un daño) de 122. Además, 7 personas desarrollaron rabdomiolisis en el grupo que tomaba 80 mg frente a ninguna en el grupo de 20 mg.

Vacuna VPH: Cuestiones pendientes por resolver

Farmacéuticos del sistema sanitario norteamericano acaban de publicar en el Am J Health-Syst Pharm  una amplia revisión clínica sobre la infeccion por el virus del papiloma humano y la vacuna. El estudio describe la infección por el VPH y sus consecuencias, los resultados de los ensayos cllínicos llevados a cabo en fase II y III con las dos vacunas comercializadas, así como diferentes aspectos relativos a su eficacia, efectos adversos, régimen de administración y coste. 
Como en otros artículos publicados previamente, alguno ya comentado en Hemos Leído, también se destacan una serie de controversias sobre la vacuna: 
Ø       Edad de vacunación: la eficacia de la vacuna es mayor cuando se administra  a mujeres VPH negativas, por lo que es importante administrarla antes de que pueda ocurrir la exposición al VPH. El Comité Americano de inmunizaciones recomienda la inmunización a chicas de 11-12 años.
Ø       Vacunación de menores: se cita el debate de cómo el acceso a la vacuna puede implicar un cambio en los hábitos sexuales de las adolescentes y mujeres jóvenes al crear una sensación de seguridad contra el cáncer de cérvix.
Ø       Vacunación en hombres: dado que la transmisión del virus es vía sexual parece razonable que la inmunización de los varones pueda prevenir la trasmisión. Los resultados de los ensayos que se están llevando a cabo en varones de 9-15 años, añadirán argumentos a esta cuestión.
Ø       Vacunación de mujeres mayores de 26 años: a pesar de que la FDA denegó una solicitud de autorización de uso de la vacuna cuatrivalente y no ha resuelto todavía la solicitud de autorización de la vacuna bivalente, el organismo regulador en Australia aprobó el uso de la vacuna bivalente en mujeres de 10 a 45 años. El uso de la vacuna en mujeres no infectadas por el VPH o infectadas por alguno de los serotipos incluidos en la vacuna en mujeres mayores de 26 años dependerá de los resultados que se obtengan en los estudios que se están llevando a cabo.
Ø       Eficacia de la vacuna y seguridad a largo plazo: la duración de los ensayos llevados a cabo (4,5-5 años), no permite conocer por el momento si es necesario administrar una dosis de recuerdo para seguir manteniendo la eficacia a largo plazo. Aunque en general la vacuna es segura y bien tolerada han surgido algunas voces cuestionando su seguridad.
Ø       Presión selectiva: preocupa la posibilidad de que surjan cepas no incluidas en la vacuna  como serotipos oncogénicos predominantes, como ha venido pasando anteriormente con otras vacunas.

Viagra sigue de momento bajo prescripción médica


La Agencia europea EMEA informa que ha archivado la solicitud que presentó Pfizer para cambiar la clasificación de Viagra® 50mg, de medicamento bajo supervisión médica a medicamento de dispensación sin prescripción (OTC).
Al parecer, el propio laboratorio ha decidido retirar la solicitud tras considerar los reparos y la preocupación que había expresado inicialmente el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CMHP) sobre la disminución de la supervisión médica y el potencial abuso que podría producirse por parte de algunos usuarios.
La nota hecha pública anuncia que en breve editará el informe que ha elaborado hasta la fecha y la carta remitida por la compañia retirando su solicitud.

Así pues, por el momento Pfizer abandona su intención de comercializar el Viagra® como medicamento OTC.

Tanakene no

El extracto de Ginkgo biloba (EGB) se utiliza por sus efectos sobre la memoria, aunque la falta de evidencia suficiente ha motivado que se clasifique como medicamento de utilidad terapéutica baja. Ahora el ensayo clínico aleatorizado (Ginkgo Evaluation of Memory study) publicado en JAMA concluye que, para reducir la demencia o la enfermedad de Alzheimer, el EGB no es más efectivo que un placebo.
 
En el ensayo se incluyeron 3.069 pacientes mayores de 75 años sin demencia o con deterioro cognitivo leve a los que se les administró EGB 120 mg. dos veces al día (N=1.545) o placebo (el resto). El seguimiento medio fue de 6.1 años. La administración de EGB se realizó con una formulación EGb 761 (la de mayor uso en EE.UU) y que coincide con la financiada en España (Tanakene). 
 
Los resultados no muestran diferencias significativas ni para la incidencia de demencia por cualquier causa (HR 1.12 IC95% 0.94-1.33; p=0.21), la demencia por enfermedad de Alzheimer (HR 1.16 IC95% 0.97-1.39; p=0.11) o la progresión a demencia en el subgrupo de pacientes con deterioro cognitivo leve. (HR 1.13 IC95% 0.85-1.50; p=0.39). Concluyen que, en base a los resultados, no se debería recomendar su uso para prevenir la demencia.
 

En EE.UU. se estima un gasto anual en EGB de aproximadamente 100 millones de dólares. En nuestra Comunidad se consumieron más de 350.000 envases (1,6 millones de euros) en el año 2007.
Coincidimos con el comentario de Journal Watch: se debería dar un mejor uso a todo ese dinero.

Antidepresivos de 2ª generación: pocas diferencias clínicamente apreciables

El American College of Physicians publica en Ann Int Med unas pautas para el tratamiento farmacológico de los trastornos depresivos mayores en la fase aguda, continuación y mantenimiento, con los llamados antidepresivos de 2ª generación (bupropion, citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, nefazodona, paroxetina, sertralina, trazodona, mirtazapina y venlafaxina). La búsqueda de evidencias se limitó a estudios en mayores de 18 años publicados en lengua inglesa, incluyendo los estudios observacionales de más de 12 meses de seguimiento para valorar los efectos adversos.
Según sus autores, los resultados no permiten otorgar ventajas claras a ninguno de los doce fármacos, ni diferencias clínicas significativas en cuanto a eficacia, efectividad o calidad de vida del paciente en la fase aguda de la enfermedad. Globalmente, en el 38% de los pacientes no se logra una respuesta al cabo de 6 a 12 semanas de tratamiento, y el 54% no alcanzan la remisión. Visto lo visto, se establecen las siguientes recomendaciones:

  • Cuando está indicado el tratamiento farmacológico con antidepresivos de 2ª generación, se deberá seleccionar el fármaco sobre la base de su perfil de efectos adversos, su coste y las preferencias del paciente.
  • Una vez seleccionado, debe valorarse de forma regular el estado del paciente, la respuesta al tratamiento y los efectos adversos, a partir de la primera o segunda semana.
  • Se debe modificar el tratamiento si no hay una respuesta adecuada al cabo de 6-8 semanas.
  • El tratamiento debe prolongarse entre 4-9 meses en el caso de un primer episodio, o más en el caso de pacientes que han sufrido 2 o más episodios.

Guías de práctica clínica del SNS: diabetes tipo 2

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Enlazando con el post anterior.
D
entro del Plan de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del SNS (AUnETS), en el que colaboran distintas Agencias Autonómicas y entidades de carácter público o privado (por cierto, echamos de menos a la Conselleria de Sanitat de la Comunidad Valenciana), se presentó oficialmente el pasado viernes la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Tipo 2, coincidiendo con la celebración del Día Mundial de la Diabetes. Para los que no tengan paciencia (cuesta bajar) también se puede consultar la guía rápida.

Nuestro compañero Rafa Bravo ha incorporado el algoritmo de decisión de esta Guía al power-point que nosotros facilitábamos. Así, la presentación, ahora completa, está disponible en su blogg.  Gracias Rafa.

Consenso ADA–EASD de diabetes tipo 2

El primer consenso American Diabetes Association (ADA) y European Association for the Study of Diabetes (EASD) para el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2, se difundió en agosto de 2006 con gran expectación entre los profesionales. Su actualización en enero de 2008 dejaba a las tiazolidindionas «marcadas» por algunas dudas sobre su seguridad y paralelamente, se producen alertas y restricciones de uso, fijadas por algunas Agencias de Medicamentos, entre otras la AEMPS.
Ahora, se publica anticipadamente en Diabetes Care el último consenso de diciembre 2008, donde ambas sociedades se posicionan claramente sobre algunos de los medicamentos de reciente comercialización, hasta la fecha cubiertos por un interrogante.
Hemos realizado una presentación-resumen (se puede descargar, tener paciencia) con los aspectos prácticos más importantes de este consenso y se compara con otros algoritmos de decisión, como el publicado este año por la Canadian Diabetes Association o el vigente de la Consellería de Sanitat de la Comunidad Valenciana del 2006que quizá deberían revisarse. Datos a destacar del documento:

  • Objetivo de control glucémico claro: <7 de HbA1c

  • Pautas de inicio y titulación de metformna y de insulina

  • Inicio del tratamiento con cambios de estilo de vida y metformina
  • Cuando los objetivos glucémicos no se consigan, añadir medicación y cambiar a nuevos regímenes. No esperar a que “San Glucemín” lo resuelva.
  • En pacientes que no logren los objetivos, añadir insulina tempranamente.
  • Rechazo total a la rosiglitazona
  • De momento, hasta que no se conozca mejor su perfil, no recomiendan Glinidas (nateglinida, repaglinida) o DPP-4 (vildagliptina, sildagliptina)