Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT): Otro ensayo negativo

Los resultados del ensayo Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) publicados anticipadamente en la revista NEJM señalan que el tratamiento intensivo de la glucemia en pacientes diabéticos, no reduce el riesgo de acontecimientos cardiovasculares.
El ensayo abierto aleatorizado en pacientes diabéticos con control metabólico deficiente (HbA1c >7,5%) y sin acontecimiento cardiovascular los 6 meses previos al estudio, establece dos tratamientos: glimepirida+rosiglitazona en pacientes con un IMC<27 y metformina+rosiglitazona en pacientes con IMC≥27. El grupo de terapia intensiva comienza el tratamiento a la dosis máxima, añadiendo insulina si la HbA1c>6%. Al grupo de terapia estándar se le suministra la mitad de las dosis máxima, añadiendo insulina si la HbA1c>9%. La medida principal de resultado es el tiempo hasta que se produce el primer acontecimiento cardiovascular (infarto de miocardio, ACV, muerte de origen cardiovascular, aparición o deterioro de insuficiencia cardiaca, intervención cardiaca, cerebrovascular o por enfermedad vascular periférica, enfermedad coronaria no operable o amputación).
El ensayo reclutó 1.791 pacientes (media de edad 60 años, diagnóstico de diabetes media 11,5 años, 75% hipertensos y 40% con acontecimientos cardiovasculares previos).  Tras 5,6 años de seguimiento medio, la HbA1c cayó del 9,4% inicial a 8,4% y a 6,9% en el grupo de tratamiento estándar e intensivo, respectivamente. El resultado primario se produjo en menos pacientes del grupo intensivo (235 vs 264) aunque la reducción del riesgo no fue estadísticamente significativa (RR 0,88 IC95% 0,74-1,05). Tampoco se observó reducción en ninguno de los acontecimientos por separado, mortalidad total ni en la aparición de complicaciones microvasculares. Los acontecimientos adversos, fundamentalmente hipoglucemias, se observaron con mayor frecuencia en el grupo de tratamiento intensivo (24,1% vs 17,6%).
Los resultados negativos de este estudio añadidos a los del ensayo ADVANCE y ACCORD, han promovido una nota conjunta de posicionamiento de la ADA, American Heart Association y del Colegio Americano de Cardiología.    

Erlotinib en insuficiencia hepática moderada: alto riesgo de reacciones adversas graves y fatales


Hoffmann-La Roche, titular de la comercialización del antitumoral Erlotinib (Tarceva®) ha comunicado a las autoridades sanitarias canadienses los resultados de un estudio farmacocinético en pacientes con tumores sólidos avanzados e insuficiencia hepática moderada, frente a pacientes con función hepática normal.
Se constata la alta toxicidad hepática del Erlotinib ya que 10 de los 15 pacientes con insuficiencia hepática moderada
(Child-Pugh 7-9) fallecieron durante el tratamiento o al cabo de 30 días tras la última dosis. Antes de un mes tras el inicio del tratamiento fallecieron 5 pacientes y en 2 casos el desenlace se produjo por fallo hepático, incluyendo un síndrome hepatorrenal.
Estos datos cuestionarían la fiabilidad del valor Child-Pugh 7-9 que establece la ficha técnica como referencia para estimar como moderada una insuficiencia hepática. Concretamente, en el estudio se comprobó que en 6 de los 10 pacientes fallecidos el valor basal de la bilirrubina total era >3 veces el límite de normalidad, lo que se correlacionaría con un daño hepático más bien grave y sugiere que el índice Child-Pugh subestimaría el riesgo hepático en pacientes con tumores sólidos avanzados. En estos casos es frecuente la afectación hepática como consecuencia de metástasis, hepatocarcinomas o colangiocarcinomas y podría comprometer seriamente la eliminación del fármaco, que se produce básicamente por excreción biliar y metabolismo hepático.
El informe del titular de la comercialización refuerza la advertencia de reducir la dosis en caso de insuficiencia hepática moderada, tanto si es por enfermedad previa como por la administración concomitante de otros fármacos hepatotóxicos y extremar los controles analíticos. Recuerda por último que en caso de insuficiencia hepática grave no hay estudios que avalen en ningún caso la seguridad del Erlotinib.