Felices fiestas y nos vemos en el 2010 (cerramos por vacaciones, si la evidencia nos lo permite)

El ensayo SCOUT: sibutramina y riesgo cardiovascular


  
El pasado viernes 18 de diciembre, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informaba a los profesionales sanitarios de la revisión del perfil de seguridad de sibutramina (Reductil®) que está llevando a cabo la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) a través del Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), a raíz de los resultados obtenidos en el ensayo clínico SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcome trial).
  
  
Desde su comercialización, la sibutramina se ha relacionado con aumentos de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca por lo que, tal y como se indica en ficha técnica, está contraindicada en pacientes con
antecedentes de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, taquicardia, enfermedad oclusiva arterial periférica, arritmia o enfermedad cerebrovascular e hipertensión no controlada.   
 
Sin embargo, la incidencia de otras enfermedades cardiovasculares (ECV) como infarto de miocardio, ictus y mortalidad cardiovascular en pacientes obesos de alto riesgo en tratamiento prolongado con sibutramina, no está establecida y eso es lo que se ha evaluado a través del ensayo SCOUT.   
 
En el estudio, aleatorizado, doble ciego y comparativo con placebo, se incluyeron 10.000 pacientes obesos o con sobrepeso, con ECV y/o diabetes mellitus tipo 2 con al menos un factor de riesgo adicional para ECV. Tras un periodo de seguimiento de 5 años, los resultados han mostrado un incremento de riesgo de acontecimientos cardiovasculares graves (infarto de miocardio e ictus) en el grupo de pacientes tratados con sibutramina.    
 
A la espera de las implicaciones que estos resultados puedan tener en la práctica habitual, la AEMPS emite a través de esta nota, las siguientes recomendaciones:   
 
         El tratamiento con sibutramina se debe ajustar estrictamente a las condiciones de uso autorizadas, que según ficha técnica son: terapia complementaria para el control del peso en pacientes con obesidad, cuyo IMC (Índice de Masa Corporal) es ≥ 30 kg/m2 y pacientes con sobrepeso con IMC ≥ 27 kg/m2 que presenten otros factores de riesgo   
 
         Se recuerda que:
 
·         El uso de sibutramina está contraindicado, en las situaciones descritas anteriormente.
·         En aquellos pacientes en los que no se obtenga respuesta adecuada en 3 meses (pérdida de al menos un 5% de su peso corporal) se deberá suspender el tratamiento.
·         El tiempo de tratamiento no deberá ser superior a un año.

Boletín Hemos Leído (6) 2009

Un nuevo número de Hemos Leído ya está disponible.

– Reflexiones sobre la insulina glargina y posible asociación con desarrollo de cáncer

 

 

Seguimiento de las reacciones adversas asociadas a las vacunas pandémicas en España, Europa y a nivel mundial


 
Como nos prometió, la AEMPS está proporcionando puntualmente información de
los casos de notificación espontánea por parte de los profesionales sanitarios al Sistema Español de Farmacovigilancia Humana (SEFV-H), y ya ha emitido el segundo informe sobre las sospechas de reacciones adversas asociadas a las vacunas pandémicas frente a la gripe A/H1N1 notificadas entre el 30 de noviembre y el 8 de diciembre de 2009.   
 
Nos hace una aclaración: “toda esta información se recoge en una base de datos de la AEMPS llamada FEDRA, cuyo objetivo es posibilitar la detección precoz de cualquier riesgo no conocido de los medicamentos una vez comercializados. Ni la notificación ni su registro en la base de datos FEDRA deben considerarse como prueba de que el medicamento sea la causa del acontecimiento que se describe. Esta información debe interpretarse dentro de un contexto más global y con el asesoramiento de personas expertas en su manejo”. 
 
Ha recibido, en este periodo, información de 291 casos de sospecha de reacción adversa, que sumados a los 150 anteriores hace un total de 441 sospechas en tres semanas de un total de millón y medio de vacunas administradas. 
 
La gran mayoría de las sospechas de reacciones adversas recibidas durante este periodo siguen estando dentro de lo esperado (recogida en las fichas técnicas de estas vacunas). Describen con mayor detalle algunos de los casos de mayor interés desde un punto de vista clínico cuya relación con la vacunación está en estudio:
 
 
Cinco casos en los que se notifican reacciones alérgicas. Dos de ellos requirieron ingreso hospitalario para el tratamiento de los síntomas pero actualmente se encuentran recuperados. Otros dos consistieron en sendas erupciones cutáneas generalizadas y se encuentran también recuperados. El último consistió en un cuadro de edema facial y laríngeo acompañado de broncoespasmo y fibrilación auricular del que el paciente se encuentra también totalmente recuperado.
 
 Siete casos de hiperreactividad bronquial después de la vacunación. Cuatro de los pacientes eran asmáticos previamente y el intervalo de aparición de los síntomas osciló entre las pocas horas y los tres días después de la administración de la vacuna. Con los datos disponibles no es posible descartar una posible relación entre la hiperreactividad bronquial y la vacunación, al menos en los casos en los que la aparición de los síntomas fue más inmediata a la administración de la vacuna.
 
 Un caso de parálisis facial en una mujer de 64 años que se encuentra en tratamiento inmunosupresor por trasplante renal. Este caso está en evaluación.
 
 Un caso de Síndrome de Guillain-Barré en una mujer de 57 años con antecedentes de gastroenteritis 8 días antes de ser vacunada. La paciente se encuentra estable neurológicamente. Se está a la espera de conocer algunos resultados serológicos para excluir causas alternativas.
 
 
 
La EMEA también ha publicado el correspondiente informe semanal de farmacovigilancia de las vacunas pandémicas.
 Los asuntos más relevantes:
 
 La mayor incidencia de fiebre tras la administración de la segunda dosis de Pandemrix® en niños pequeños. En relación con esta cuestión la EMEA ha emitido además una nota pública. La información se basa en los resultados de un ensayo clínico realizado por el laboratorio titular en niños entre 6 meses y 3 años de edad. El estudio también muestra que, aunque una sola dosis de la vacuna produce una buena respuesta inmunológica, ésta se incrementa al administrar la segunda dosis. La conclusión es que esta información debe ser tenida en cuenta al considerar la administración de una segunda dosis en esta población. A este respecto cabe recordar que la vacunación de niños en nuestro país se lleva a cabo con Focetria® según las recomendaciones oficiales publicadas.
 
 También se informa de los casos de acontecimientos en mujeres embarazadas que se han recibido hasta la fecha del informe (27 con Pandemix® y 8 con Focetria®), entre los que se incluyen casos de aborto, muerte intrauterina, parto prematuro o hipoquinesia fetal. Teniendo en cuenta el número de mujeres embarazadas vacunadas (al menos 123.000), se considera que no hay actualmente pruebas de que estos eventos hayan sido causados por las correspondientes vacunas. En todo caso, ninguna de estas dos vacunas se están utilizando en España para su administración a mujeres embarazadas.
 

 

Quien quiera saber lo que pasa en el mundo sobre este tema, la información que publica la Organización Mundial de la Salud (OMS) de los datos sobre los casos de sospechas de reacciones adversas a las vacunas pandémicas se puede consultar en la Web del Centro Colaborador de la OMS para la Monitorización de Reacciones Adversas de Uppsala (Suecia).

Información sobre seguridad de medicamentos de la AEMPS


 
La AEMPS
ha publicado el Informe Mensual del mes de Noviembre que incluye información de seguridad sobre acetato de ciproterona, fenitoína, contrastes de gadolinio, estatinas y propiltiouracilo.

  • Acetato de ciproterona y riesgo de meningiomas : No se deben utilizar preparaciones con 10 mg o más de acetato de ciproterona en pacientes con meningioma o antecedentes personales de meningioma.

  • Fenitoína: riesgo de síndrome de Stevens-Johnson en pacientes con alelo HLA-B*1502: En pacientes de las etnias chinas Thai o Han portadores del alelo HLA-B*1502, solo se debe utilizar fenitoína por vía oral si se considera que los beneficios superan los potenciales riesgos, debido al riesgo incrementado de síndrome de Stevens-Johnson en estos pacientes.
  • Inhibidores de HMG-CoA reductasa (estatinas): riesgo de alteraciones del sueño, pérdida de memoria, disfunción sexual, depresión, enfermedad intersticial pulmonar: Las estatinas pueden causar alteraciones del sueño, pérdida de memoria, disfunción sexual, depresión y enfermedad intersticial pulmonar, según los resultados de una revisión de seguridad que se ha realizado en Europa con datos procedentes de notificación espontánea, ensayos clínicos y publicaciones en la bibliografía.
  • Propiltiouracilo: riesgo de daño hepático grave: Se han notificado casos graves, incluyendo casos mortales, de alteraciones hepáticas en adultos y en niños en tratamiento con propiltiouracilo. La FDA ya alertó de este riesgo en junio (ver Hemos leído.)

Los ingleses revisan la seguridad de finasterida: cáncer de mama en hombres

 
 
La finasterida es un principio activo que se emplea para diversas indicaciones, entre ellas el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata, y la alopecia androgénica.
 
En Reino Unido, como consecuencia de una serie de casos notificados en su sistema de farmacovigilancia y una revisión de la literatura publicada, se ha estudiado la posible asociación entre cáncer de mama en hombres y el uso de finasterida (5 casos con finasterida 5 mg- Proscar®, y un caso con finasterida 1 mg- Propecia®, principalmente durante los 5 primeros años de tratamiento).
A

Esta reacción adversa no resultó ser significativamente diferente a placebo en los ensayos clínicos previos (7·8/100.000 pacientes año vs 3·8/100.000 pacientes año; p=0.328), pero según declara la agencia inglesa, ”los datos muestran una tendencia hacia el cáncer de mama masculino, más frecuentemente en pacientes que habían recibido el finasteride, que en aquellos que no lo hicieron”.aLa agencia reguladora del país ha decidido incorporar esta información a la ficha técnica de los productos afectados y a los prospectos.

  

Por ello, aquellos médicos que tengáis pacientes varones en tratamiento con finasteride: adviértanles que si detectan bultos, dolor o secreción del pezón, se lo comuniquen a su médico.

Clopidogrel genérico y la sorprendente patente de indicación

Nos volvemos a encontrar con otro curioso caso de patente de indicación (ya ocurrió con la gabapentina y otros principios activos). Explicaremos con el caso del clopidogrel la normativa vigente al respecto.
 
Con fecha 19 de noviembre, e incorporados al nomenclator oficial a partir del 1 de diciembre de 2009, el Ministerio de Sanidad y Política Social (MSyPS) ha resuelto la inclusión en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud de clopidogrel genérico (Bexalabs®, HCS®, Sandoz® y Mylan®). Hasta aquí todo normal, ya que han pasado 10 años desde que se comercializara en Europa los originales Plavix® e Iscover® (Sanofi-Synthélabo y Bristol-Myers Squibb respectivamente).
 
 
Pero cuando vamos a leer las indicaciones autorizadas de los genéricos (clopidogrel es un principio activo sometido a VISADO e inspección médica únicamente autoriza medicamentos para la indicación autorizada), el MSyPS nos advierte que, a efectos de aplicación de los artículos 85 y 86 de La ley 29/2006, el clopidogrel genérico se limita a:
 
          – la prevención de acontecimientos aterotrombóticos en pacientes que han sufrido recientemente un infarto de miocardio (desde los pocos días hasta un máximo de 35 días), un infarto cerebral (desde los 7 días hasta un máximo de 6 meses) o que padecen arteriopatía periférica establecida. 
 
De repente, ha desaparecido la segunda indicación que tenía anteriormente el clopidogrel para pacientes que presentan un síndrome coronario agudo: 
 
           –Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q), incluyendo pacientes a los que se les ha colocado un stent tras una intervención coronaria percutánea, en combinación con ácido acetilsalicílico (AAS). 
 
           –Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, que son candidatos a terapia trombolítica, en combinación con AAS.Esta segunda indicación, que no ha sido autorizada para el clopidogrel genérico, fue avalada por los resultados del estudio CURE (Clopidogrel en Angina Inestable para Prevenir Eventos Recurrentes), publicado en agosto de 2001 en “The New England Journal of Medicine”. 
 
Si vamos a la Ley de Garantias y Uso Racional del Medicamento, los artículos 85 y 86 que aplica el MSyPS hablan de prescripción por principio activo y sustitución por el farmacéutico. Si los genéricos son bioequivalentes a la molécula original, estos artículos no explican porque se produce la limitación de indicación, sino que nos indican que no pueden ser intercambiados entre si ¿¿??. Además, la EMEA ha autorizado otros genéricos de clopidogrel no comercializados en España (por ejemplo, Clopidogrel Hexal® o Clopidogrel Teva®) que tienen incluida la segunda indicación.
 
 
Puestos en contacto con los laboratorios farmacéuticos implicados, mientras que los que comercializan los genéricos comentan que es porque las marcas comerciales primeras disfrutan todavía de patente de indicación vigente, los del clopidogrel original comentan que es “información empresarial confidencial” ¿¿¿¿????. 
 
Como con la segunda contestación no podemos razonar, entendemos que la exclusión de la segunda indicación en el clopidogrel genérico es por la patente de indicación. Buscamos la normativa que lo rige y encontramos en la misma Ley de Garantías y Uso Racional del Medicamento en el artículo 18 la siguiente leyenda:
 
“Este período de diez años de exclusividad de datos (se refiere a la patente) se ampliará hasta un máximo de once años si, durante los primeros ocho años del período de diez, el titular de la autorización del medicamento de referencia, obtiene una autorización para una o varias nuevas indicaciones terapéuticas y, durante la evaluación científica (estudio CURE) previa a su autorización, se establece que dichas indicaciones aportarán un beneficio clínico significativo en comparación con las terapias existentes.” 
 
Y según el artículo 37 del Real Decreto 1345/2007 por el que se regula el procedimiento de autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente, dice que la AEMPS podrá decidir que ciertas indicaciones terapéuticas no figuren en el prospecto o en la ficha técnica, en particular cuando el solicitante de un medicamento genérico comunique que estas indicaciones estuvieran cubiertas por el derecho de patentes o de protección de datos en el momento en que el medicamento genérico se autorice.
 
O sea, que los médicos prescriptores tienen también que memorizar las distintas indicaciones que pueden tener varias especialidades farmacéuticas de un mismo principio activo cuando se comercializan los genéricos por expiración de la patente.
 
Y con esto uno se pregunta: ¿así se incentiva la prescripción por genérico? Si son bioequivalentes,  pero no se pueden intercambiar con los originales porque no todos tienen las mismas indicaciones aprobadas, por estar sujetos a patentes mercantiles …. ¿como nos vamos a aclarar?.

Reacciones adversas durante dos semanas de administración de las vacunas para la gripe A en España


 
La Agencia Española
de Medicamentos y Productos Sanitarios ha emitido un informe sobre las sospechas de reacciones adversas asociadas a las vacunas pandémicas frente a la gripe A/H1N1 notificadas al Sistema Español de Farmacovigilancia Humana recibidas entre el 16 y el 29 de noviembre de 2009.  
 
Se estima que se han administrado más de 1 millón de dosis de vacunas en España y se han recibido 150 casos de sospecha de reacción adversa. La mayoría de ellas se encuentran dentro de lo esperado: reacciones en la zona de inyección (76), fiebre o febrícula (61), cansancio y malestar general (36), dolores musculares y articulares (29), cefalea (24) y mareos (13).
También se describen otros casos con mayor interés clínico como son: reacciones alérgicas (reacción anafiláctica, edema de glotis y edema de cara con dificultad respiratoria), parálisis facial, convulsiones y aborto, que están siendo investigados. 
 
Finalmente en la nota se hace referencia a la información sobre seguridad de las vacunas antipandémicas procedente de otras fuentes como la OMS, EMEA, informes de seguridad de Francia, Holanda, Irlanda, Italia, Portugal, Suecia y Reino Unido. 
 

 

Además, la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) ha publicado hoy la primera de una serie de actualizaciones semanales de farmacovigilancia de la pandemia.
 
Estos boletines semanales proporcionarán información sobre las reacciones adversas después de la autorización centralizada de vacunas contra la gripe pandémica y de los antivirales en la Unión Europea y complementarán la información que la Agencia ha venido publicando regularmente en la elaboración y aprobación de medicamentos para su uso durante la pandemia.
 
“Estoy seguro que las actualizaciones semanales permitirán aumentar la transparencia en el ámbito de la pandemia y proporcionarán información actualizada de manera oportuna al público”, dijo Thomas Lönngren, Director Ejecutivo de la Agencia Europea de Medicamentos.
 
La información sobre reacciones adversas viene de EudraVigilance, la base de datos central de Europa sobre las reacciones adversas, gestionada por la EMEA. Se basa en los informes de los Estados miembros y los titulares de autorización de comercialización (industria farmacéutica).

Meta-análisis de los biológicos en la artritis reumatoide

Actualmente existen unas normas de consenso establecidas por diversas sociedades de reumatología entre ellas, la Sociedad Española de Reumatología (SER) para la recomendación de administrar metotrexato como tratamiento de 1ª elección, solo o en combinación, una vez establecido el diagnóstico de artritis reumatoide (AR).
Ω
Paralelamente, también parece claro que la terapia biológica está indicada una vez se ha demostrado falta de respuesta a alguno de los fármacos modificadores de la evolución de la enfermedad (FAME) o bien si se ha detectado un problema de seguridad. Lo que queda más en el aire, llegados a este punto, es qué fármaco biológico administrar, puesto que en los ensayos clínicos (EC) disponibles, éstos únicamente se han comparado frente a placebo, solos o en combinación con metotrexato, pero no, entre ellos. 
Ω
Ese ha sido el objetivo de un meta-análisis publicado recientemente en Canadian Medical Association Journal (CMAJ). Se trata de un estudio en el que se compara la eficacia y seguridad de 6 fármacos biológicos en pacientes con AR. Se han incluido,

La búsqueda se realizó en Cochrane y se incluyeron los resultados de revisiones sistemáticas de EC en los que se hubieran utilizado dosis estándar de fármacos biológicos para el tratamiento de la AR. Las variables principales fueron:

  1. La EFICACIA, determinada según criterios de respuesta del Colegio Americano de Reumatología (criterios ACR), concretamente los ACR 50 (mejoría igual o superior al 50% en el recuento de articulaciones dolorosas) 

  2. La SEGURIDAD, establecida en función del número de abandonos derivados de los efectos adversos registrados en los pacientes. 

De las 54 revisiones encontradas, únicamente seis cumplieron los criterios de inclusión. De éstas, tres incluyeron la evaluación de fármacos anti TNF (infliximab, etanercept y adalimumab); en las otras tres, se evaluó la eficacia del resto de fármacos (en uno anakinra, en otra abatacept y en el última, rituximab). 
α
En comparación con placebo, la administración de terapia biológica se asoció a una mejora significativa del ACR 50 (Odds Ratio (OR) 3,35; IC 95% 2,62-4,29) pero también a un mayor número de abandonos del tratamiento (OR 1,39%; IC 95% 1,13-1,71) si bien es cierto que los resultados fueron heterogéneos dependiendo del fármaco evaluado. 
Ω
De forma individual, cada fármaco fue superior a placebo en eficacia, excepto anakinra (1,68; IC 95% 0,83-0,41). En cuanto al perfil de seguridad, la administración de adalimumab, de anakinra y de infliximab conllevó asociados más abandonos que la de placebo de forma significativa (OR entre 1,54 y 2,21).Ω
Ω
Los autores concluyen que, a excepción de anakinra, los otros fármacos parecen presentar una eficacia y seguridad similares, por lo que en la elección del tratamiento deben tenerse en cuenta otros factores como la frecuencia de administración (2 veces por semana en el caso etanercept frente a la administración semanal de adalimumab), la vía de administración (subcutánea en etanercept y adalimumab frente a intravenosa en abatacept, infliximab y rituximab) y el coste para el paciente en algunos sistemas sanitarios.Ω
Ω
Asimismo, recomiendan ser cautelosos con los resultados obtenidos, debido que la evaluación se ha realizado de forma indirecta. De hecho, recalcan la necesidad de realizar EC de mayor duración, que evalúen la AR en sus diferentes estadios (de inicio, grave/leve o estadio final) y sobre todo que comparen la eficacia de los tratamientos tradicionales (fármacos FAME) versus terapias biológicas.    

Ginkgo biloba no reduce el riesgo de eventos cardiovasculares

Con el título Tanakene no, hace un año comentábamos la publicación del ensayo clínico GEMS que mostraba que el extracto de Ginkgo biloba (EGB) no era más efectivo que un placebo en la prevención de la demencia o la enfermedad de Alzheimer. 
 
Ahora, se publica on line en Circ Cardiovasc Qual Outcomes los resultados de los objetivos secundarios de este estudio que concluyen que tampoco reduce la mortalidad cardiovascular o los eventos cardiovasculares. 
 
No hubo diferencias en el número de infartos de miocardio, angina de pecho o ictus respecto a placebo, ni tampoco en la mortalidad total o la mortalidad por causas cardiovasculares. Ocurrieron un total de 24 ictus hemorrágicos, 16 en el grupo tratado con EGB y 8 en el de placebo, aunque sin significación estadística. 
 
Hubo más casos de enfermedad vascular periférica en el grupo placebo (1.5%) respecto a EGB (0.8%), con significación estadística (p=0.04), lo que para los autores podría justificar la realización de futuros ensayos clínicos que exploren esta diferencias.