Nortriptilina mejor que paroxetina en pacientes con Parkinson y depresión

Aproximadamente entre el 40 y el 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson padecen depresión. A pesar de ello, la evidencia disponible que oriente sobre como tratarlos es muy escasa. Neurology  publica ahora un ensayo clínico controlado, doble ciego y randomizado en pacientes con Parkinson y depresión para valorar la eficacia de nortriptilina y paroxetina en estos pacientes.  A pesar del reducido número de pacientes reclutados, la relevancia del ensayo es grande dado que :

  • En la ultima revisión Cochrane  los autores concluyen que no existen suficientes datos sobre efectividad y seguridad de ningún tratamiento antidepresivo como para recomendar su uso.

  • Se trata del EC con medicación de mayor duración realizado y  el primero que compara antidepresivos con distintos mecanismos de acción: nortriptilina (inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina) vs paroxetina (un ISRS).

El ensayo incluyó 52 pacientes con Parkinson y depresión, a los que aleatoriamente se les trató con nortriptilina, paroxetina o placebo. La duración fue de 8 semanas y las variables principales fueron: cambio en la escala de Depresión de Hamilton (HAM-D)  a las 2, 4 y 8 semanas y porcentaje de pacientes respondedores  a las 8 semanas. Se estudiaron  como variables secundarias: calidad de vida medida con varios cuestionarios validados, y la mejora en una serie de tests cognitivos.

Los resultados: 

Respecto a los cambios en la HAM-D, la nortriptilina fue superior a placebo a las 2  y 8 semanas (p<0,029 y p<0,002 respectivamente). La paroxetina no fue superior a placebo ni a las 2, 4 o 8 semanas de tratamiento. Por último, la nortriptilina fue superior  a paroxetina a las 2 y 4 semanas (p<0,018 y p<0,016 respectivamente) pero no a las 8 semanas.

Con respecto al porcentaje de pacientes que respondieron adecuadamente al tratamiento, el trabajo mostró un 53% en el grupo con nortriptilina, 11% en el grupo con paroxetina  y un 24% en el grupo con placebo.
En cuanto a las variables secundarias estudiadas, los cuestionarios de calidad de vida no mostraron diferencias entre los 3 grupos
ü Mejoría en el sueño: los pacientes con nortriptilina mejoraron significativamente respecto a los que tomaron placebo
üAlivio de la ansiedad: Nortriptilina fue significativamente mejor que paroxetina y placebo.
üTolerabilidad y seguridad del tratamiento: No hubo diferencias en las tasas de retirada entre los tres grupos.
Comparada con placebo, paroxetina  produjo más efectos adversos que nortriptilina. Tampoco hubo cambios significativos que afectasen a la conducción cardiaca (disminución del intervalo P-R, arritmias) en los pacientes con nortriptilina.
La discusión:

Los autores del trabajo fueron los primeros sorprendidos y advierten de las implicaciones clínicas que estos resultados tienen, ya que, mientras en la practica clínica actual los ISRS aparecen como los fármacos de 1ª elección en pacientes con Parkinson y depresión (en EEUU el 63% de estos pacientes  llevan un ISRS) y los antidepresivos triciclicos son muy poco utilizados, este estudio muestra que nortriptilina es eficaz y paroxetina no fué mejor que placebo. Añaden que, aun no estando clara por ahora la etiología de la depresión en los pacientes con Parkinson, existen indicios que apuntan a una disfunción dopaminérgica, serotoninérgica, noradrenérgica y colinérgica, por lo que sugieren que un fármaco que inhiba la recaptación de serotonina y noradrenalina funcionaría mejor que otro  selectivo de serotonina. Por la misma razón hay ahora en marcha estudios con venlafaxina y duloxetina, antidepresivos no triciciclicos  recaptadores  duales, de los que habrá que estar atentos.

Antipsicóticos y riesgo de muerte súbita cardíaca

Hasta ahora, se tenía constancia clara de que el tratamiento con los antipsicóticos típicos conlleva un mayor riesgo de arritmias ventriculares graves y de muerte súbita cardíaca. Ahora, según un estudio de cohortes retrospectivo publicado esta semana en el NEJM, sabemos que el riesgo de los nuevos antipsicóticos atípicos es también mayor. Al menos tan alto como con los tradicionales.
La cohorte extraída de una amplia base de datos de Medicare, estaba formada por personas entre 30 y 74 años afiliados a Medicare durante al menos dos años y tratados en alguna ocasión con fármacos antipsicóticos. En un primer análisis se seleccionaron 93.300 usuarios de antipsicóticos (44.218 con típicos y 46.089 con atípicos) que se emparejaron 1:2 con 186.600 no-usuarios. En este primer análisis la incidencia de muerte súbita cardíaca fue doble en el grupo de usuarios de antipsicóticos
que en los no-usuario, y  tanto de típicos (OR 1,99 IC95% 1,68-2,34) como de atípicos (OR 2.26 CI95% 1,88-2.72) sin que las diferencias fueran significativas entre ambos grupos farmacológicos. El incremento de riesgo fue dosis-dependiente, desapareciendo en el caso de los ex-usuarios.
En un segundo análisis los autores realizan el ajuste de los factores de confusión, emparejando a usuarios y no usuarios mediante estimación de la propensión (propensity score) para identificar una cohorte de los no-usuarios con un perfil de enfermedades psiquiátricas similar a los usuarios. Emparejan 67.824 usuarios con 116.069 no-usuarios. De nuevo, el incremento de riesgo de muerte súbita cardíaca fue mayor en los grupos de usuarios de antipsicóticos típicos (1,84 IC95% 1,50-2,26) y atípicos (OR 1,99 IC95% 1,61-2,46). Los autores sugieren que el mecanismo más plausible es un aumento en el riesgo de arritmias ventriculares graves, aunque no descartan otros posibles mecanismos.
El editorial  que acompaña al estudio se sorprende de que haya sido necesario que transcurra tanto tiempo para establecer en un estudio robusto como este, el incremento de riesgo de los antipsicóticos atípicos. Recuerda, que el primero de ellos, la clozapina, se comercializó en EE.UU. en 1987. La incidencia que muestran es de 2,9 muertes por 1.000 pacientes/año, lo que significa una incidencia baja aunque no rara y en ausencia de una
clara efectividad del fármaco, la posibilidad que existe de dañar es inaceptable. Posiblemente, este es el caso de la población más comprometida (niños o ancianos) en la que el autor recomienda prudencia a la hora de utilizar estos fármacos.