Continua la saga JUPITER

Tras la publicación de los principales hallazgos del ensayo JUPITER en noviembre del año pasado (HL-438), el NEJM vuelve con más resultados. En esta ocasión se trata del análisis de los tromboembolismos venosos (TEV) producidos durante el ensayo; una de las variables secundarias previstas en el protocolo inicial.
Durante el estudio se produjeron 34 acontecimientos (TEV
sintomático o embolismo pulmonar) en los 8.901 pacientes que tomaron rosuvastatina (0,18 eventos por 100 persona/año) frente a 60 en los pacientes asignados al grupo placebo (0,32 eventos por 100 persona/año); lo que representa una reducción del riesgo del 43% (RR 0,57; IC95% 0,37 a 0,86; P = 0.007).

En términos más coloquiales, y si al beneficio observado en la variable primaria (infarto, ACV, revascularización, angina inestable o muerte por causas cardiovasculares) le agregáramos el que aquí señalan los autores, el tratamiento con rosuvastatina habría evitado 0,73 acontecimientos por 100 personas-año. En NNTs, necesitaríamos tratar a 24 pacientes durante 4 años para evitar uno de estos eventos. La figura representa los principales resultados del estudio JUPITER.

Boletines Hemos Leído (1) 2009

Un nuevo número de Hemos Leído ya está disponible.
– Clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones: ¿una buena combinación?

– Antidepresivos eficaces en fibromialgia

 

Tratamiento antitrombótico en la IC: estudio WATCH

La revista Circulation publica online el estudio WATCH, finalizado en junio de 2003, a pesar de que sus principales resultados fueron ya presentados en 2004. Aunque inicialmente fue diseñado para incluir 4.500 pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y FEVI ≤ 35%, finalmente solo incluyeron 1.587 debido a un lento reclutamiento (tanto como su publicación).
Se trata de un ensayo aleatorizado, parcialmente ciego (sólo para aspirina y clopidogrel) y abierto para warfarina, con un seguimiento medio de 1,9 años.
El objetivo del estudio era determinar si existían diferencias entre el tratamiento con warfarina (INR 2.5-3.0), aspirina (162 mg/día) y clopidogrel (75 mg/día) mediante la variable primaria compuesta de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal e ictus no fatal. Los resultados no mostraron diferencias significativas en los tres tratamientos ensayados: warfarina vs. aspirina (HR 0.98; IC95% 0.86-1.12); clopidogrel vs. aspirina (HR 1.08; IC95% 0.83-1.40); y warfarina vs. clopidogrel (HR 0.89. IC95% 0.68-1.16).
El tratamiento con
warfarina se asoció con una menor incidencia de ictus no fatales que con clopidogrel y aspirina, aunque este beneficio podría ser compensado por un mayor riesgo de sangrado.
Los autores concluyen que para la variable principal ni warfarina ni clopidogrel muestran ser superiores a la aspirina en la población ensayada.

CEIPC: Guía Europea de Prevención Cardiovascular

La revista de la SEMERGEN publica en su último número la Adaptación del IV Documento Conjunto de las Guías Europeas de Prevención Cardiovascular a la realidad española, que ya fue publicado con anterioridad, en diciembre, en la Revista española de Salud Pública.

El Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC) hace en esta ocasión una apuesta firme por las medidas preventivas a nivel poblacional a través de los cambios en los hábitos de vida (tabaquismo, nutrición y ejercicio), en línea con los resultados del estudio EUROASPIRE III que hemos comentado.

A pesar de que los mayores beneficios de las políticas preventivas suelen obtenerse en la población de mayor riesgo, nos recuerdan que el mayor porcentaje de casos de enfermedad cardiovascular se da en sujetos con riesgo bajo o intermedio, por ser ésta una población mucho más numerosa.

Y, como no puede ser de otra forma, la Guía incide en el papel fundamental que en este terreno juegan todos los profesionales sanitarios de la Atención Primaria (curioso la ausencia de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria, ni se les invita ni se les espera, como siempre).

Decepcionante EUROASPIRE-III: nunca «terceras» partes fueron buenas

La revista Lancet publica esta semana los resultados comparativos del estudio EUROASPIRE I y II con los obtenidos en el estudio EUROASPIRE III, y que vienen desarrollando desde 1995 la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

Este estudio transversal analiza, a través de encuestas, cómo se lleva a la práctica la prevención secundaria de la enfermedad coronaria en Europa (pacientes que en los seis meses previos han sufrido bypass electivo o de urgencias, angioplastia percutánea, IAM o isquemia cardíaca). Aunque España ha intervenido en la última encuesta, el estudio solo compara los 8 países que han participado en las tres ediciones. Para el que no tenga acceso a la revista, los resultados principales pueden verse en la presentación PPT que facilita la ESC.

 Abuelo PCV

¿Cuánto hemos mejorado en este terreno?

Para sus autores, prevenir la cardiopatía isquémica sin abordar las causas subyacentes de la enfermedad es inútil: a pesar de un incremento importante de antihipertensivos e hipolipemiantes, los objetivos de presión arterial se mantienen sin cambios y casi la mitad de los pacientes permanecen por encima de los objetivos lipídicos recomendados.

Por el contrario, pocos avances se han producido en los cambios de estilo de vida: la proporción de fumadores fue similares en los tres estudios (20,3%, 21,2% y 18,2%) y la prevalencia de obesidad (IMC ≥30kg/m2) y de diabetes aumentó del 25% al 38% y del 17,4% al 28,0%, respectivamente.

¿La saga seguirá con un EUROASPIRE IV?

La investigación otra vez en entredicho.

Falsear datos en una investigación, especialmente cuando se tratan aspectos relacionados con la salud de las personas, es posiblemente el peor atropello a la ciencia que puede cometer un investigador. Este delito, cuando no se denuncia, desacredita también a las instituciones que le sustentan y a los medios que lo publican, y produce daños difíciles de reparar al resto de los profesionales. Aunque son relativamente frecuentes los casos que rozan la falta de ética (todos hemos sabido de casos de falsas autorías, duplicidad de publicación, escritores fantasma, etc.), afortunadamente solo de tanto en tanto aparece alguno realmente escandaloso.
El caso que relata el Wall Street Journal en su blog parece ser de estos últimos: El Baystate Medical Center de Springfield, informó el mes pasado que su ex-jefe Scott S. Reuben de la Unidad de Dolor, había falsificado los datos utilizados en los estudios que fueron publicados en varias revistas de anestesiología, entre 1996 y 2008. Al parecer, podrían ser muchos los ensayos en los que el investigador podría haber inventado los datos (según sus colegas, curiosamente nunca le salían resultados mediocres).
De confirmarse, sería el primer caso
descubierto de «investigador falsificador en serie».
Como no podía ser de otra forma, el editor jefe de Anestesia & Analgesia, una de las revistas donde venía publicando muchos de sus estudios sobre la analgesia multimodal post-operatoria, se anticipó a emitir un comunicado en el que retractaba los estudios publicados y facilitaba una lista de hasta 21 publicaciones, presuntamente falsas. Según se informa, muchos de estos estudios fueron remitidos tanto a la FDA como a la EMEA para la aprobación de algunos analgésicos muy conocidos.

Antidepresivos 2ª generación: no todos son iguales

La OMS ya declaró hace tiempo que para el 2020 la depresión mayor podría llegar a ser una de las principales causas de incapacidad en el mundo y es necesario tener opciones de tratamiento adecuadas, tanto de fármacos antidepresivos como intervenciones psicológicas.
Recordando el estudio STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), publicado hace 3 años en NEJM, comparaba la eficacia del tratamiento secuencial con diferentes antidepresivos tras un tratamiento inicial con citalopram que no producía remisión de la depresión, o no era tolerado bien por los pacientes. Los antidepresivos comparados fueron bupropion, sertralina y venlafaxina durante catorce semanas a las dosis de 400 mg, 200 mg y 375 mg diarios respectivamente.
Demostró que todos los antidepresivos tenían una baja y similar eficacia en la depresión mayor. Sólo en uno de cada cuatro pacientes remitieron sus síntomas, después de cambiar a otro antidepresivo. Concluían que cualquiera de los tratamientos se consideraba como alternativa de cambio, no mostrándose superioridad entre ellos.

Ahora, un estudio publicado en Lancet sobre antidepresivos de segunda generación para el tratamiento de inicio de la depresión mayor en el adulto, con metodología de meta-análisis de multi-tratamientos, compara 12 antidepresivos entre sí: bupropion, citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, milnacipran, mirtazapina, paroxetina, reboxetina, sertralina y venlafaxina. Se analizan los datos de 117 ensayos clínicos (1991-2007) con un total de 25.928 pacientes. Como resultados principales valoran:
         – la proporción de pacientes que responden, considerándose como tal una reducción de al menos el 50% del valor basal según en la escala de depresión de Hamilton (HDRS), escala de Montgomery-Asberg (MADRS) o la impresión clínica global (CGI) a las 8 semanas de tratamiento.
         – número de pacientes que abandonan tempranamente el estudio por cualquier razón durante las primeras 8 semanas.

Los resultados se resumen en la siguiente tabla:

Los resultados son las OR del antidepresivo de cada columna respecto a los antidepresivos de cada fila:
       – Para eficacia OR>1 se muestran a favor del fármaco de la columna. 
       – Para no abandonos OR<1 se muestran a favor del primer fármaco en orden alfabético. 
       – Para obtener comparaciones de OR en sentido inverso, se deben calcular los recíprocos: p.e. OR de fluoxetina (FLU) comparado con citalopram (CIT) es 1/1,10=0,91. 
       – El intervalo de confianza se muestra entre paréntesis y los resultados significativos están subrayados.

Resumen: Los antidepresivos de mayor eficacia son escitalopram, mirtazapina, sertralina y venlafaxina. La reboxetina fue significativamente menos eficaz que cualquiera de los 11 restantes antidepresivos. En términos de no abandonos, los cuatro antidepresivos mejores fueron bupropion, citalopram, escitalopram y sertralina.
Por ello, considerando el balance eficacia-no abandono y los costes del tratamiento, los autores concluyen que la SERTRALINA sería la de primera elección como tratamiento de inicio.
Por lo menos, algo más orientados pueden estar los médicos en cuanto al inicio del tratamiento, puesto que parece ser que, no todos son iguales, pero… ¿seguirá siendo así pasadas unas cuantas semanas-meses más de tratamiento? Esta pregunta, de momento, sigue sin estar esclarecida.

Farmacoepidemiología de la THS y cáncer de mama

En el blog Prescribig Advice for GP se comentan los resultados del estudio publicado anticipadamente en Eur J Cancer, y que encuentra una asociación entre la disminución de uso de la terapia hormonal sustitutiva (THS) y la reducción de las tasas de cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas en el Reino Unido. El estudio observacional retrospectivo, tenía por objeto comparar los datos de prescripción de THS y la incidencia del cáncer de mama.
Como en la mayoría de los países, tras la publicación de los estudios WHI y Million Women Study, el uso de la THS en UK se redujo drásticamente (del 40% al 20% en mujeres de 50-54 años y del 35% al 15% en >55-59 años, entre 2000 y 2006). Paralelamente, los investigadores también encuentran que la incidencia del cáncer de mama había disminuyendo un 0,8% cada año desde 1999, en el grupo de edad entre 50-59. Los autores llegan a la conclusión de que «parece probable que estos dos eventos estén causalmente relacionados».
Otros blogs como el Cancer Research UK también han analizado estos resultados. Ellos son un poco más reservados, pero comentan que «el paralelismo es sorprendente». Se reafirman, además, en el consejo de que: «las mujeres deben tomar THS sólo por razones médicas y durante el plazo más breve posible».

En términos similares, otros estudios realizados en Noruega y Escocia (publicados ambos en Lancet) también han sospechado de esta relación, aunque analizan otras posibles causas, como la implantación de programas de cribado del cáncer de mama.
Creemos oportuno volver a recordar las recomendaciones de la AEMPS sobre el uso de la THS recogidas en octubre del año pasado en Hemos Leído.

Montelukast no mejora los síntomas respiratorios postbronquiolitis en niños.

Montelukast no mejora los síntomas respiratorios post-bronquiolitis en niños. Es la conclusión de un estudio publicado en Am J Respir Crit Care Med y que se ha resumido y comentado en Evidencias en Pediatría. En el comentario crítico se señala que este ensayo clínico contradice los resultados del estudio piloto de 2003, que con ciertas limitaciones metodológicas en el diseño (ahora  subsanadas) sugería una eficacia potencial preventiva de montelukast en la enfermedad reactiva de las vías aéreas post-bronquiolitis. En el apartado de aplicabilidad en la práctica clínica, señalan el frecuente uso de montelukast en la bronquiolitis aguda en la práctica habitual, a pesar de no haber demostrado su eficacia.
Para mayor contundencia la revista Pediatrics publica en diciembre un ensayo clínico que concluye que montelukast no mejora el curso clínico en la bronquiolitis aguda.

Nosotros también hemos constatado un elevado uso en pediatría, que se ha triplicado desde 2003 (ver figura), así como una gran variabilidad entre pediatras. Esperamos que ahora, tras este estudio, su consumo vuelva a valores de 2003, lo que indicaría que se está utilizando en sus indicaciones aprobadas, que no son otras que en determinadas condiciones del tratamiento y profilaxis del asma.
Recomendamos la lectura del editorial «montelukast en la bronquiolitis: historia y enseñanzas de un decepción» , de la que entresacamos la siguiente frase: “antes de sacar conclusiones apresuradas con repercusión sobre los tratamientos aplicados en clínica, hay que tener pruebas de calidad que los confirmen y que por tanto los pediatras que quisieron utilizar montelukast en la bronquiolitis aguda estaban doblemente equivocados: primero por usarlo antes de disponer de las pruebas suficientes y de la aprobación de un uso específico y segundo, porque finalmente tales pruebas no han llegado.”
Este razonamiento también es aplicable a otros ámbitos de la medicina.


Más sobre el clopidogrel con IBP.

Ya comentamos hace unos días (HL-533, HL-532, HL-451) que la combinación de un IBP con clopidogrel podría reducir los efectos de este sobre la función plaquetaria y ser el origen de resultados clínicos pobres en pacientes con prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares.
De nuevo, un estudio observacional publicado en JAMA encuentra mayor riesgo de resultados clínicos adversos en una cohorte de pacientes con síndrome coronario agudo tratados al alta con clopidogrel, cuando se les prescribe concomitantemente un IBP.
En la base de datos de Veterans Affairs localizaron un total de 8.205 pacientes a los que se les habían prescrito clopidogrel al alta
, tras un ingreso por IM o angina inestable; de ellos, al 63,9% se les prescribió un IBP simultáneamente o en algún momento durante el seguimiento (521 días de media).
Tras ajustar por factores de confusión mediante análisis multivariante, el empleo concomitante de IBPs se asoció a un mayor riesgo de muerte por cualquier causa o reingreso por síndrome coronario agudo (OR: 1,25 IC95% 1,11-1,41). Los resultados fueron consistentes cuando se analizó por subgrupos o se verificó mediante un estudio de casos y controles (OR: 1,32 IC95% 1,14-1,54).
Los autores concluyen que el uso concomitante de un IBP en pacientes que toman clopidogrel fue frecuente y se asoció con desenlaces peores a largo plazo. Lo que significa que el número absoluto de eventos podría ser considerable. Recomiendan el uso de IBP en pacientes que toman clopidogrel sólo cuando exista una indicación clara y no como profilaxis de rutina.