Análogos de la insulina: mucho ruido y pocas nueces

El meta-análisis realizado por la Agencia Canadiense de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, y publicado en CMAJ, sigue confirmando que los análogos de insulina ofrecen poca ventaja clínica frente a la insulina convencional en términos de reducción de la hipoglucemia o de control glucémico (HbA1c), para el tratamiento tanto de pacientes diabéticos tipo 1, tipo 2 o diabetes gestacional.
Partiendo de la existencia de la incertidumbre en cuanto a su óptimo aprovechamiento, realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas, resúmenes de congresos y «literatura gris» hasta abril de 2007 para identificar ensayos clínicos controlados aleatorios que comparaban los análogos de insulina con las insulinas convencionales. La población de interés fueron las personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 (adultos y pediátricos) y las mujeres con diabetes gestacional.
Se incluyeron 68 ensayos clínicos en el análisis de los análogos de insulina de acción rápida y 49 en el análisis de análogos de insulina de acción prolongada. La mayoría de los estudios presentaban un periodo de estudio corto (4 semanas hasta 30 meses) y con limitaciones metodológicas. En términos de hemoglobina A1c, se encontraron diferencias mínimas, y los autores destacan las siguientes:

      Insulinas rápidas                         Tipo de diabetes        Hemoglobina A1c (IC95%)

Insulina regular humana vs. Insulina lispro Diabetes tipo 1 0,09% (-0,16% a -0,02%)
Insulina regular humana vs. Insulina aspart Diabetes tipo 1 0,13% (-0,20% a -0,07%)
Insulina regular humana vs. Insulina lispro Diabetes tipo 2 -0,03% (-0,12% a -0,06%)
Insulina regular humana vs. Insulina aspart Diabetes tipo 2 -0,09% (-0,21% al 0,04%)


      Insulinas lentas                           Tipo de diabetes        Hemoglobina A1c (IC95%)

Insulina NPH vs. Insulina glargina Diabetes tipo 1 -0,11% (-0,21% a -0,02%)
Insulina NPH vs. Insulina detemir Diabetes tipo 1 -0,06% (-0,13% a 0,02%)
Insulina NPH vs. Insulina glargina Diabetes tipo 2 -0,05% (-0,13% a 0,04%)
Insulina NPH vs. Insulina detemir Diabetes tipo 2 0,13% (0,03% a 0,22%)


No se pudieron determinar posibles beneficios en términos de reducción de la hipoglucemia por ser los ensayos clínicos no comparables. No se encontraron suficientes datos para determinar si los análogos de insulina son mejores que las insulinas convencionales en la reducción de complicaciones relacionadas con la diabetes o de mortalidad a largo plazo.
Pocos ensayos clínicos y de escasa calidad se han encontrado que comparen la insulina humana y los análogos, tanto para población pediátrica como mujeres gestantes, no encontrando diferencias significativas en la HbA1c en los analizados.
Estos resultados también han sido comentados en MeReC y dicen que son consistentes con las recomendaciones formuladas por NICE, incidiendo que aún no hay pruebas sólidas en grandes mejoras de la HbA1c comparándolas con las insulinas de mayor experiencia de uso, por lo que cualquier decisión de iniciar un tratamiento con un análogo de la insulina debe ser evaluada prudentemente, teniendo en cuenta la falta de seguridad a largo plazo y el aumento del gasto de  la prescripción.
¿Cómo se quedarían las recomendaciones de uso de los análogos de insulinas según las guías españolas? Próximamente.
Dedicado a Yolanda y a su EAP.

Rabdomiolisis asociada a sitagliptina y estatinas

La sitagliptina es un fármaco hipoglucemiante que actúa a través de la inhibición de la enzima dipeptidil peptidasa (DPP-4), enzima que inactiva las hormonas incretinas. Distintas evaluaciones sobre el fármaco coinciden señalar la falta de estudios de eficacia y seguridad a largo plazo.
La ficha técnica de sitagliptina informa que los datos in vitro sugieren que no inhibe ni induce las isoenzimas del citocromo P450. Sin embargo, recientemente se ha publicado el primer caso de rabdomiolisis relacionada con el uso conjunto de sitagliptina y lovastatina y anteriormente se publicó otro con simvastatina. El mecanismo de esta interacción farmacológica podría darse a través del sistema enzimático del citocromo P450, vía de eliminación que comparte con estas estatinas.
La mujer con hipertensión, diabetes y dislipemia estaba en tratamiento con lovastatina 40 mg/dia (desde hacía 12 años), diltiazem 240 mg/día (10 meses), glimepirida 1mg/dia y se había iniciado el tratamiento con sitagliptina 100mg/dia diecinueve días antes del ingreso.
Dada la alta probabilidad de que se prescriban conjuntamente sitagliptina con estatinas, es importante que los médicos conozcan esta posible interacción no descrita en ficha técnica y, en su caso, la comuniquen a farmacovigilancia.

Boletín Hemos Leído (2) 2009

Un nuevo número de Hemos Leído ya está disponible.
Riesgo de neumonías y corticoides inhalados en la EPOC
– Inhibidores de la bomba de protones (IBP) y posible riesgo de fracturas osteoporóticas
– Aliskiren: evaluación de la eficacia y seguridad a largo plazo


Vacuna frente al Virus del Papiloma Humano: conclusiones del Comité de Expertos

La Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS ) ha emitido una nota informativa publicando, por fin, las conclusiones alcanzadas tras la evaluación de la seguridad y la calidad de las vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH), tras la notificación de cuadros clínicos que afectaron a dos niñas de Valencia.

Las conclusiones a las que ha llegado el Comité de expertos constituido en su día por la AEMPS son, entre otras, que:

  • La estrecha relación temporal con la vacunación en los dos casos de Valencia indica que la administración de la vacuna pudo actuar como un precipitante del cuadro clínico, pero no se ha encontrado ninguna prueba que apoye una relación biológica con la vacuna.
  • La AEMPS y la EMEA descartan que el lote de la vacuna administrado a las adolescentes de Valencia presente defectos de calidad.  

A modo de resumen, como información a los profesionales sanitarios, destaca que la incidencia de síncopes (que pueden desencadenar movimientos musculares similares a convulsiones) tras la administración de la vacuna no difiere de la que puede registrarse con otras vacunas administradas en la adolescencia. De hecho, cita un estudio realizado por el Centro para la Prevención de Control de Enfermedades de los Estados Unidos de América en el que se muestra que la incidencia de “convulsiones” que ocurren tras la administración de vacunas frente al VPH no es estadísticamente diferente a la que presentan otras vacunas.

El ranelato de estroncio puede causar alopecia

Según un artículo publicado en BMJ y realizado por el Centro de Farmacovigilancia de Castilla León, el ranelato de estroncio (Osseor®, Protelos®) podría causar alopecia.

De las 56 reacciones adversas remitidas al Sistema Español de Farmacovigilancia desde mayo de 2005 hasta enero de 2008, cinco de ellas (8.9%) se relacionan con alopecia. El porcentaje es superior a los casos de alopecia que figuran en la base de datos del sistema (0.4%) o respecto a los relacionados con mujeres posmenopáusicas (0.5%). 

Los casos se han descrito en mujeres que lo tomaban a dosis usuales de 2g/día y de los cinco casos uno no se había recuperado a los tres meses de la retirada del fármaco. El riesgo (OR) de alopecia calculado para el ranelato de estroncio en mujeres posmenopáusicas fue de 14.2 (IC95% 5.4-37.3) el cual sería superior al de otros fármacos conocidos de inducir alopecia como acitretina (OR: 4.7; IC95% 1.7-12.7), metotrexato (OR: 3.0; IC95% 0.4-21.8) o doxorrubicina (OR: 2.4; IC95% 0.3-17.2). 

Según los autores, es la primera publicación que describe esta relación y, aunque este efecto adverso no compromete la vida ni causa discapacidad, sí causa importantes efectos adversos en la autoestima, bienestar psicológico e imagen corporal.

Nuevos principios activos 2008/2009: no es oro todo lo que reluce

Es importante que el debate sobre la prescripción de medicamentos (como, cuando, en que pacientes, porque) se realice dentro del ámbito de su utilización, teniendo en cuenta a todos los agentes implicados (desde la administración sanitaria que los autoriza hasta el paciente que lo utiliza, pasando por el médico que lo prescribe y la farmacia que lo dispensa) antes que asuma ese papel el poder judicial (como hemos leído en el post anterior).
Con los medicamentos recién comercializados hay que ser esencialmente prudentes y disponer de información veraz y objetiva basada en la evidencia científica de los resultados que podemos esperar en nuestro paciente al prescribir ese medicamento nuevo con el que todavía no tenemos mucha experiencia de uso.
Agradeciendo de antemano al Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CENM) formado por los CENM de Andalucía, Cataluña, País Vasco, Aragón y Navarra por compartir gratuitamente con todos el esfuerzo de la labor bien realizada y al Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos (CENM) de Euskadi, compuesto por profesionales sanitarios del Departamento de Sanidad, de Osakidetza y de la Universidad del País Vasco porque hemos aprovechado sus fichas, detallamos a continuación una recopilación de los nuevos principios activos comercializados durante los años 2008 y 2009 (enlazados con su evaluación), con su indicación autorizada (¡¡hay que tenerla siempre en cuenta!!) porque la prescripción debe basarse siempre en una adecuada información.

Nuevo 
Principio activo
Indicación autorizada Evaluación del CENM
 Exenatida Tratamiento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en combinación con metformina y/o sulfonilureas en pacientes que no hayan alcanzado un control glucémico adecuado con las dosis máximas toleradas de estos tratamientos orales. No supone un avance terapéutico
 Aliskiren Tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) esencial. No supone un avance terapéutico
 Fesoterodina Tratamiento de los síntomas (aumento de la frecuencia urinaria y/o de la urgencia y/o de la incontinencia de urgencia) que se pueden producir en pacientes con síndrome de vejiga hiperactiva. No supone un avance terapéutico
 Retapamulina  Tratamiento a corto plazo de las siguientes infecciones cutáneas superficiales de piel: impétigo y pequeñas heridas infectadas, excoriaciones o heridas suturadas en adultos y niños mayores de 9 meses. No supone un avance terapéutico
 Ezetimiba

Año 2003

Revisión FT 2008

Hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigótica y nofamiliar): concomitante con una estatina, como tratamiento adyuvante a la dieta en pacientes que no estan controlados adecuadamente con una estatina sola.
En monoterapia, como tratamiento adyuvante a la dieta en pacientes en los que una estatina se considera inadecuada o no se tolera.
Hipercolesterolemia familiar homocigótica (HFHo): concomitante con una estatina como tratamiento adyuvante a la dieta. Los pacientes podrán recibir también otros tratamientos complementarios (por ejemplo, aféresis de las LDL).
Sitosterolemia homocigótica (Fitosterolemia): en monoterapia como tratamiento adyuvante a la dieta.
No valorable: información insuficiente 
 Hidromorfona oros Tratamiento del dolor crónico intenso No supone un avance terapéutico
 Paliperidona Tratamiento de la esquizofrenia No supone un avance terapéutico
 Vildagliptina   Vildagliptina está indicada en el tratamiento de la diabetes mellitas tipo 2 (DM2), como doble terapia por vía oral en combinación con: metformina, una sulfonilurea o una glitazona cuando la monoterapia resulte insuficiente. No supone un avance terapéutico
 Rimonabant Tratamiento adyuvante de la dieta y el ejercicio, de pacientes adultos:    
– obesos (IMC ≥ 30 kg/m2), o        
– con sobrepeso (IMC > 27 kg/m2) con factores de riesgo asociados, como la diabetes tipo 2 o dislipemia.
No supone un avance terapéutico
 Sitagliptina En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) para mejorar el control glucémico en combinación con:       
– metformina en los casos en los que la dieta y el ejercicio, junto con el tratamiento con metformina no logren un control glucémico adecuado
– una sulfonilurea en los casos en los que la dieta y el ejercicio, junto con la dosis máxima tolerada de una sulfonilurea sola, no logren un control glucémico adecuado y cuando la metformina no sea adecuada debido a las contraindicaciones o intolerancia.        
– una sulfonilurea y metformina en los casos en los que la dieta y el ejercicio, junto con el tratamiento dual con estos agentes, no logren un control glucémico adecuado.
– un agonista del receptor activado por el proliferador de peroxisomas 
–PPARγ–, (p.ej: tiazolidindionas), cuando éste sea adecuado, en los casos en los que la dieta y el ejercicio, junto al tratamiento de un agonista PPARγ solo, no logren un control glucémico adecuado.
No supone un avance terapéutico
 Ivabradina Tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con ritmo sinusal normal, que presentan una contraindicación o intolerancia a los beta-bloqueantes. No supone un avance terapéutico


¡¡¡¡ Uf, no es oro todo lo que reluce!!!!

La falta de información sobre los riesgos de un fármaco, sancionable

Hemos leído esta semana en “Correo Farmacéutico.com”:

La falta de información a un paciente sobre los riesgos de un medicamento e, incluso, la ausencia del consentimiento informado tras haberle transmitido esos posibles riesgos es sancionable, según una sentencia de la Sección Segunda de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, facilitada a este periódico por el Defensor del Paciente.
El fallo condena a la Consejería de Sanidad de la comunidad a pagar 30.000 euros a la familia de un hombre de 78 años que falleció en 2001 por un fallo cerebrovascular y al que su médico de cabecera le había recetado Vioxx (rofecoxib), por padecer fuertes dolores de cabeza.
La sala estima sólo en parte el recurso de los familiares porque entiende que fue correcto el diagnóstico y la prescripción.
«Ninguna prueba fehaciente avala que se haya producido una mala praxis médica, tanto en la prescripción del Vioxx ante los síntomas de dolores y rigidez derivados de la artrosis padecida por el paciente, como en la posterior atención que le fue prestada en los respectivos servicios de urgencias a los que acudió», dice el fallo.
Lo que sí considera ilegal es que, aunque hasta febrero de 2001 no se publicó el estudio Konstam, que indicaba el riesgo vascular de Vioxx, en enero del mismo año, cuando al paciente se le prescribió este fármaco a dosis de 25 miligramos por día, «se habían hecho notificaciones de posibles riesgos y se indicaba que se tuviera precaución, aunque no se conocía el mecanismo por el cual podían ocurrir».
Derecho a saber
Entiende el TSJ de Valencia que esta información no se dio y remite al artículo 10 de la Ley General de Sanidad: toda persona tiene derecho «a que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento».
Lo relevante de la sentencia radica en que no sólo es una cuestión de falta de información al paciente, sino que recuerda que el consentimiento informado «se extiende también (además de para las intervenciones quirúrgicas) a los tratamientos alternativos», lo que supone para los médicos una exigencia más en la prescripción.

Vitamina D: su eficacia en la prevención de fracturas es dosis dependiente

La revista Arch Intern Med ha publicado recientemente los resultados de un metaanálisis en el que se evalúa la eficacia de los suplementos de vitamina D, solos o con calcio, frente a suplementos de calcio solo o con placebo, en la prevención de fracturas no vertebrales y de cadera en pacientes mayores de 65 años.
En la revisión se han incluido 12 ensayos clínicos (n= 42.279 pacientes) para fracturas no vertebrales y 8 ensayos (n=40.886 pacientes) para fracturas de cadera, todos ellos controlados, con asignación aleatoria, doble ciego y con un período de seguimiento entre 12 y 84 meses.
De los ensayos localizados para la prevención de fracturas no vertebrales, en tres se administraron dosis bajas de vitamina D (400 UI/ día o menos)  y en los nueve restantes dosis altas (482-770 UI/día). Todas las dosis se ajustaron según adherencia al tratamiento. La reducción del riesgo de fractura fue del 14% (RR=0,86; IC 95% 0,77-0,96), detectándose diferencias en función de las dosis administradas. Dosis bajas no mostraron reducciones del riesgo de fractura respecto al grupo control (RR=1,02; IC 95% 0,92-1,15), mientras que dosis altas (482-770 UI/ día), sí parecen reducir de forma significativa el riesgo (RR=0,8;  IC 95% 0,72-0,89). La diferencia absoluta de riesgo para la dosis más alta fue de 1,1% siendo el NNT de 95 para el período de estudio. Dicha reducción parece ser mayor tras la administración de colecalciferol (vit D3) (23%) que con ergocalciferol (vit D2)  (10%), debido principalmente a la mayor potencia del colecalciferol en el mantenimiento de los niveles de 25-hidroxivitamina D.
En cuanto a las fracturas de cadera, la reducción del riesgo de fractura fue del 9% (RR= 0,91; IC 95% 0,78-1,05), siendo también dosis-dependiente; únicamente se registraron reducciones estadísticamente significativas tras la administración de dosis altas (RR=0,82; IC 95% 0,69-0,97).

>>>Los autores concluyen que la eficacia de la vitamina D en la prevención de fracturas es dosis dependiente, pudiéndose conseguir con dosis altas (482-770 UI/ día) reducciones de hasta un 20% en fracturas no vertebrales y de 18% en fracturas de cadera, en pacientes mayores de 65 años.

De nuevo parece clara la eficacia del suplemento de vitamina D en fracturas no vertebrales y de cadera, influyendo la dosis utilizada en los resultados. De hecho, los autores del estudio no se muestran partidarios de seguir administrando dosis bajas de vitamina D, con o sin suplementos de calcio, para prevenir fracturas en pacientes ancianos.   

Estudio HOME: tratamiento combinado de insulina + metformina en pacientes con DM2

El estudio HOME viene a confirmar, según se recomienda en el último Consenso ADA–EASD de diabetes tipo 2, los beneficios a nivel metabólico que pueden obtener los pacientes con DM2 si se adiciona metformina cuando son tratados con insulina, comparándolo frente a insulina+placebo.
Publicado en Arch Intern Med, se trata de un estudio aleatorizado, controlado con placebo, donde se ha realizado un seguimiento de 4,3 años a 390 pacientes tratados con insulina en el ámbito ambulatorio pertenecientes a tres hospitales holandeses de la provincia de Drenthe. Clorhidrato de metformina 850 mg o placebo (1-3 veces al día) fue añadido a la terapia con insulina. La variable final medida fue un agregado de eventos macro y microvasculares de morbilidad y mortalidad (entre otros: pie diabético, infarto de miocardio, sindrome coronario agudo, progresión de retinopatía, de nefropatía, de neuropatía…) y, aunque la adición de la metformina no se asoció con la mejora en esta variable final, si que se observaron mejorías en las siguientes variables secundarias:
– retraso del aumento de peso con una media de ganancia de peso -3.07kg (rango de -3.85Kg a -2.28kg; P<.001). Idem con el índice de masa corporal

– la mejora del control glucémico medido mediante la HbA1c (media de reducción -0,4%; IC 95% 0.55-0.25; P <.001), a pesar de no encontrar diferencias significativas entre ambos grupos

– la reducción de requerimientos de insulina (reducción media 19,63 UI/d; IC 95% 24.91-14.36 UI/d; P< .001)
 
En la Figura 3 se recogen las variables secundarias donde se observaron mejorías (¡¡ojo al eje de ordenadas en todas las gráficas!!).
No se encontraron diferencias entre ambos grupos de pacientes en otros parámetros secundarios estudiados, como la presión arterial y los niveles de colesterol y lípidos en plasma.

Por lo tanto, en la práctica clínica cuando, debido a la naturaleza progresiva de la DM2 se requiere tratamiento con insulina, los pacientes pueden beneficiarse si se continúa el tratamiento con metformina.

Actualización de la guía para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca

Publicadas en Circulation las nuevas guías del ACC/AHA (Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón) para el manejo de la insuficiencia cardiaca (IC) en adultos, se observan dos cambios en las recomendaciones de tratamiento respecto a las anteriores de 2005:
1.) Para pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática y fracción de eyección disminuida se recomienda la combinación de hidralazina y nitratos para mejorar los resultados en pacientes afro-americanos con síntomas moderado-severos en tratamiento óptimo con IECA, betabloqueantes y diuréticos (Recomendación Clase I, nivel evidencia B).  Esta nueva recomendación se apoya en el ensayo A-HeFT publicado en 2004, donde 1050 pacientes afroamericanos con IC clase III y IV se asignaron a recibir placebo o hidralazina+dinitrato de isosorbide a dosis fija añadida a su tratamiento habitual para IC (el 88% de los pacientes estaba siendo tratado con diuréticos, un 69% con IECA y un 74% con betabloqueantes). El estudio, que finalizó anticipadamente, mostró una reducción de la mortalidad significativa (6.2% vs. 10.2% p=0.02), redujo el riesgo de hospitalización por IC y mejoró la calidad de vida.  
2.) Se recomienda  tratar a los pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca con una estrategia de mantenimiento del ritmo sinusal o con una estrategia de control de la frecuencia cardiaca (Clase IIa, nivel de evidencia A), pues no hay evidencia de superioridad de una sobre otra, como se desprende del estudio AF-CHF. 
El resto de recomendaciones permanece vigente. Se sigue prefiriendo los IECA a los ARA2 en la insuficiencia cardiaca sintomática y FE disminuida, salvo casos de intolerancia a los IECA.