IECA y ARA II en pacientes ancianos con enfermedad renal crónica, ¿tratamiento de elección?

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan como tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) fármacos que actúan a nivel del sistema renina-angiotensina. Estas recomendaciones se basan principalmente en la evidencia disponible de que tanto los IECA como los ARA II han demostrado mejorar los parámetros de la función renal como albuminuria además de retrasar la progresión a nefropatía. 
 
Sin embargo, estas recomendaciones parecen tener sus limitaciones según un estudio publicado en Ann Intern Med, en el que un grupo de investigadores ha evaluado si las recomendaciones del tratamiento farmacológico con IECA y ARA II en pacientes con ERC son extrapolables a pacientes mayores de 70 años, grupo de población en el que se concentra mayoritariamente esta patología.
 
Las GPC analizadas fueron: guías K-DOQI (Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Hypertensive Agents in Chronic Kidney Disease) de la National Kidney Foundation de 2004 y 2007, JNC 7 (Séptimo Informe  del Joint Nacional Committee sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial) y Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association de 2008. Se  evaluaron  los ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas relacionados con ERC que sirvieron de referencia para las recomendaciones incluidas en estas GPC.
 

Según los autores, los pacientes ancianos estarían escasamente representados en la mayoría de ensayos clínicos que han evaluado la progresión de ERC y sustentan las GPC. En un 76 % de los ensayos se ha excluido, o directamente no se ha incluido a la población mayor de 70 años. La única excepción que incluye una cohorte con edad superior a 70 años es el estudio ALLHAT, donde la media de inclusión fue de 71 años, si bien, entre los objetivos principales del estudio no se encontraban variables relacionas con la ERC.
 

Por otra parte, en base a la encuesta NHANES, se estima que el 40.6% de la población mayor de 70 años presentaría ERC, definida a partir del filtrado glomerular (FG) o la proteinuria. El 95.9% de pacientes presenta un FG < 60 ml/min/1,73 m2; pero sólo el 12.9% de los pacientes presenta un índice albúmina-creatinina ≥ 200mg/g.  Esta limitación es relevante en la medida en que en la mayoría de estudios que avalan las GPC, la proteinuria era un criterio de inclusión, mientras más del 85% de los ancianos con criterios de ERC no la presentan. 
 

Acompaña al articulo un editorial en el que se recuerda a los clínicos que las causas más comunes de enfermedad renal terminal (ESRD) entre las personas ancianas con ERC son el daño renal agudo secundario a contrates radiológicos, la administración de antiinflamatorios o el agravamiento de la insuficiencia cardiaca.
 
Ante un paciente anciano con ERC es recomendable, por una parte, efectuar anualmente un cribado de FG y de albuminuria. Resulta también de especial atención evitar la yatrogenia ajustando fármacos al FG, evitando siempre que sea posible el uso de AINE y también la asociación de fármacos que retienen potasio, entre los que curiosamente se encuentran tanto IECA como ARA II, por lo que la administración de fármacos bloqueadores del sistema renina-angiotensina, en estos pacientes, puede empeorar la ERC.  

2 thoughts on “IECA y ARA II en pacientes ancianos con enfermedad renal crónica, ¿tratamiento de elección?

  1. Hola! Soy una estudiante de medicina, este año comenzare a preparme el MIR, y me encanta investigar en blogs en los que la gente escribe sobre enfermedades ya que me viene muy bien para poder elegir una especialidad.
    Sigo tu blog y es muy interesante.
    Un saludo!

    BeaN Responder

  2. Lo único que quiero saber es la fisiopatología y el mecanismo farmacológico por el cual los IECAS y ARA II afectan el filtrado glomerular. Estudio afirman que afecta la función renal, pero ¿basados en qué mecanismo?

    Isaac Responder

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