Comunicado sobre la insulina glargina y posible asociación con desarrollo de cáncer

 
 

 
 
Tanto la EMEA como la AEMPS consideran que la información disponible en el momento actual sobre una posible asociación entre el uso de la insulina glargina (Lantus®) y el desarrollo de cáncer es insuficiente como para adoptar medidas reguladoras o recomendar un cambio de tratamiento de los pacientes que utilizan insulina glargina, salvo que se juzgue conveniente, como medida de precaución, a exclusivo criterio médico.
 
 
Esta recomendación ha tenido que ser realizada por la alarma surgida tras la publicación en la revista Diabetología, de datos procedentes de cuatro estudios observacionales sobre la posible asociación entre el uso de la insulina glargina (Lantus®) y el desarrollo de cáncer. La EMEA ha hecho una nota pública en la que se señalan ciertas inconsistencias: 
 

  • En dos estudios (realizados en Escocia y en Suecia) se ha observado una asociación entre el diagnóstico de cáncer de mama y el uso de insulina glargina en monoterapia. Sin embargo, el grupo de pacientes que utilizaba este análogo de insulina junto con otros tipos de insulina no mostró este incremento de riesgo. No se observó esta asociación con otros tipos de cáncer. En estos dos estudios no se analizó la relación con la dosis de insulina.
  • Un tercer estudio (realizado en Alemania) ha observado una asociación dosis-dependiente entre el uso de insulina glargina y el diagnóstico de cáncer, sin embargo, no se dispone de información de los tipos de cáncer estudiados.
  • En el cuarto estudio (llevado a cabo en Reino Unido) no se observó asociación entre el uso de insulina glargina, u otros tipos de insulina, y diagnóstico de cáncer (de mama, colorrectal, pancreático o de próstata).


Mientras tanto, la AEMPS, a la luz de los datos  publicados puede avanzar las siguientes conclusiones:
  
 

  1. 1. En el momento actual, esta asociación no puede ser confirmada ni descartada y es necesaria una evaluación detallada no solo de los resultados de los mencionados estudios, sino de toda la evidencia científica disponible. 
     
  2. La insulina es un tratamiento  eficaz y seguro y no existe evidencia de que cause cáncer. Los resultados de los estudios, en caso de confirmarse, sugieren que determinados análogos de la insulina de duración prolongada podrían estimular el desarrollo de un cáncer ya iniciado
     
  3. No hay evidencia de riesgo en pacientes con diabetes tipo 1, dado que los estudios incluyeron fundamentalmente pacientes con diabetes tipo 2.
     
  4. Los análogos de insulina de duración de acción corta no parecen asociarse a este riesgo potencial.


El profesor Edwin Gale, editor de Diabetología, y el profesor Ulf Smith, Presidente de EASD (Asociación Europea del estudio de la diabetes), realizan las siguientes sugerencias: «Las personas con diabetes tipo 2 tienen la opción de usar la insulina humana de acción prolongada o mezcla de insulina humana dos veces al día en vez de utilizar una vez al día la glargina. Puede considerar esta opción si ya tiene un cáncer o, para las mujeres, si hay un historial familiar de cáncer de mama.”
  
 
La bolsa, como siempre, refleja las incertidumbres…..

Dextropropoxifeno (Deprancol®): propuesta de suspensión de comercialización en Europa


 
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha emitido una comunicación sobre riesgos de medicamentos (Ref 2009/08) en la que informa de la propuesta de suspensión de comercialización de dextropropoxifeno (Deprancol®) en Europa. Tras una revisión de los datos de eficacia y seguridad de este fármaco, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) ha concluido que el balance beneficio/riesgo es desfavorable; dextropropoxifeno no presenta mayor eficacia respecto a otros tratamientos alternativos, mientras que datos procedentes de registros de mortalidad de Estados Miembros muestran un número significativo de muertes por sobredosis (en España no se ha registrado ningún caso, siendo otro claro ejemplo de actuación conjunta de las administraciones europeas).  
 
Este riesgo de sobredosis ha ocasionado que en algunos países ya se haya suspendido su comercialización. En 2005, se anunció la retirada gradual en el Reino Unido de Co-proxamol® (paracetamol+dextropropoxifeno) debido a la relación entre su administración y muerte por sobredosis. Esta semana, BMJ publica un análisis del efecto de esta medida que muestra que la prescripción ha disminuido un 59% mientras que las muertes por sobredosis intencionadas y accidentales de Co-proxamol® lo han hecho en un 29% (IC 95% 17% a 42%) sin que se incremente para otros grupos de analgésicos, lo que sugiere que la iniciativa ha sido efectiva. 
 
A la espera de la decisión final de la suspensión de comercialización, la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios: 

  • No iniciar nuevos tratamientos con dextropropoxifeno.
  • Revisar el tratamiento analgésico de aquellos pacientes actualmente tratados con el analgésico opiáceo dextropropoxifeno con objeto de cambiar progresivamente el mismo por otras alternativas terapéuticas disponibles, teniéndose en cuenta las indicaciones de la ficha técnica sobre retirada del medicamento.

  • Deprancol® puede seguir dispensándose en las oficinas de farmacia hasta que la AEMPS comunique la fecha de suspensión de comercialización efectiva en España
  • A todos los pacientes que acudan a la farmacia con una prescripción de Deprancol® se les debe informar de la conveniencia de acudir a su médico para que valore la posibilidad de cambiar a un tratamiento alternativo. 

La AEMPS también ha emitido una nota informativa para los pacientes.    

Condiciones de uso de Risperdal®: actualización de la EMEA

Erase una vez…

La historia comienza el 24 de julio de 2007, cuando la Comisión Europea (Comité de Medicamentos de uso humano CHMP) presentó a la EMEA una petición de arbitraje para armonizar el resumen de las características del producto (RCP), el etiquetado y el prospecto autorizados en cada país para el medicamento Risperdal Consta® y nombres asociados (Risperdal®).

El fundamento de la petición de arbitraje era la existencia de discrepancias en los resúmenes de las características del producto (RCP) aprobados en los Estados miembros de la UE en los apartados indicaciones, advertencias y precauciones especiales de empleo e interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción.
 
El procedimiento se inició el 20 septiembre 2007. El titular de la autorización de comercialización presentó información complementaria el 28 de enero y el 28 de abril de 2008.
 
En su reunión de julio de 2008, el CHMP, tras considerar todos los datos presentados y el debate científico en el seno del Comité, consideró que la propuesta de armonizar el RCP, el etiquetado y el prospecto era procedente y el CHMP emitió un dictamen favorable el 24 de julio de 2008 en el que recomendaba esta armonización. 
 
La Comisión Europea adoptó la Decisión el 7 de octubre de 2008 ¿y cual es esa decisión?
El fabricante Janssen-Cilag ha comunicado las modificaciones, resaltando los cambios más destacados  en las indicaciones autorizadas en el uso del antipsicótico Risperdal® (para más detalle ver ficha técnica):
 
          Agresión persistente en los trastornos de conducta en niños de 5 años en adelante y adolescentes: tras una revisión extensa de los datos clínicos de seguridad y eficacia, el CHMP ha limitado la duración del tratamiento hasta máximo 6 semanas.   
 
          Se ha eliminado la indicación en autismo en niños y adolescentes (aunque no está relacionado con motivos de seguridad)
 
          Agresión en pacientes con demencia de tipo Alzheimer: tras una revisión extensa de los datos clínicos de seguridad y eficacia, el CHMP ha limitado la duración del tratamiento hasta máximo 6 semanas
 
             Los pacientes con demencia distinta a la del Alzheimer no deben ser tratados con risperidona por presentar mayor riesgo de acontecimientos adversos cardiovasculares (nota informativa AEMPS 2008/19)
 
 
         Precauciones de uso concomitante con furosemida en demencia
 
          Precauciones con los efectos sedantes y aumento de peso en pacientes pediatricos  
 
Risperdal Consta® solo está indicado en tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia en pacientes actualmente estabilizados con antipsicóticos orales.

Cuidado con los tatuajes de “henna negra”


La Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria (Afssaps)  vuelve a insistir, ahora que entramos en verano, del peligro de los tatuajes negros temporales a base de henna.
 
El año pasado por estas fechas las Agencias Europeas, entre ellas la AEMPS, ya difundieron  un mensaje de alerta sobre este tipo de tatuajes, hechos a base de henna pero a los que añaden colorantes negros con el fin de  alargar su duración y darles una tonalidad más negra, ya que la henna natural presenta una coloración que va del marrón al naranja. Son estos aditivos los responsables de los efectos adversos graves descritos. 
 
Tras 5 años de seguimiento, los dermatólogos y alergólogos han dado la voz de alarma, señalando que pueden ocasionar eczemas de contacto de aparición en unos pocos días o incluso  varias semanas tras su realización. Los eczemas pueden limitarse a la zona tatuada,  extenderse alrededor de la misma o incluso a todo el cuerpo. Algunos de estos casos han necesitado hospitalización. Estos eczemas pueden ocasionar una polisensibilización irreversible, sobretodo a los derivados del caucho, a ciertos colorantes textiles y tintes del cabello.
 
La Afssaps desaconseja la realización de estos tatuajes. En 2008 se declararon en Francia 32 casos de eczema, muchos más que en 2007 que fueron 17, señalando que la práctica de estos tatuajes se mantiene, a pesar de la campaña de información llevada a cabo el año pasado. Las personas afectadas fueron mayoritariamente mujeres, la edad media fueron 17 años y ¡ojo! 12 de estos casos (37,5 %) ocurrieron en niños entre 4 y 12 años.
 
Bonitos carteles en Francia siguen avisando del riesgo.

De la evidencia científica a la evidencia de la práctica de los antidiabéticos en España

Entre los pilares del abordaje terapéutico de la diabetes se encuentran, además del control de los niveles de glucemia y de los factores de riesgo cardiovascular, el tratamiento farmacológico, la modificación de los estilos de vida, y la educación sanitaria y autocontrol de la enfermedad. Si bien el binomio dieta-ejercicio debería ser el primer escalón del abordaje terapéutico de la diabetes, en la práctica el tratamiento farmacológico está casi siempre presente. 
 
Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud acaba de publicar una recopilación de la información sobre el consumo de antidiabéticos en España desde 1992 hasta 2008, obtenida de la base de datos que gestiona la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Política Social a partir de los medicamentos facturados a través de receta con cargo al Sistema Nacional de Salud.
 
El consumo conjunto de insulina y de fármacos antidiabéticos orales, expresados en dosis diarias definidas (DDD) por 1.000 habitantes y día (DHD) ha experimentado un notable incremento durante el periodo estudiado, pasando de 19,82 DHD en 1992 a 60,68 DHD en 2008 (6 de cada 100 pacientes están recibiendo antidiabéticos o insulina en España todos los días en 2008).
 
Pero esto no es cierto y es el gran problema que tienen los indicadores basados en recetas (todavía vigentes en la incentivación médica): como explica el autor, debe considerarse que la posibilidad de terapia combinada con dos fármacos es cada vez más frecuente en nuestro medio, con lo que la aproximación a la prevalencia de la enfermedad a partir del consumo de fármacos sería cada vez más lejana. Y eso sin contar con la triple terapia, cada vez más presente en ficha técnica de los nuevos antidiabéticos orales.
 
Este estudio desvela un aspecto positivo en la utilización de antidiabéticos orales en España: la metformina considerada como fármaco de primera elección en todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (salvo intolerancia o contraindicación) es el fármaco antidiabético más utilizado, creciendo desde 1998, cuando ven la luz los resultados del estudio UKPDS, donde se demuestran sus posibilidades en los diabéticos obesos disminuyendo la mortalidad global y cardiovascular, con reducciones del riesgo de hasta el 40% de los eventos macrovasculares.

La utilización de insulina ha aumentado durante los años estudiados. Dos aspectos describen en particular el perfil de utilización: 1) la tendencia hacia el empleo de presentaciones de mayor aceptabilidad para el paciente, como son las plumas precargadas y las jeringas desechables, y 2) la utilización se ha trasladado en un primer momento hacia el empleo de insulina de acción intermedia y bifásica, y a partir del año 2004, hacia la insulina de acción prolongada, y dentro de esta, hacia la insulina glargina cuyo perfil farmacocinético posibilita una pauta de administración en dosis única diaria en un alto porcentaje de pacientes.
 
En paralelo a este incremento de la prescripción de antidiabéticos, se ha apreciado un incremento de los costes, sobre todo por el mayor consumo de los nuevos sistemas de administración de las insulinas y las nuevas presentaciones de los análogos de insulina de coste unitario superior, por lo que los facultativos prescriptores poco pueden actuar sobre el importe del tratamiento de la diabetes. 
 
Moraleja: mientras se evalúe la utilización de medicamentos “por kilos”, conoceremos “cuanto” se prescribe pero queda la incertidumbre sobre el uso adecuado de los mismos sobre nuestros pacientes.

Diabetes mellitus tipo 2: lugar de las incretinas

Continuando con la actualización de las novedades terapéuticas comercializados para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, encontramos una revisión completa realizada por el CADIME sobre los fármacos reguladores del efecto incretina:
 

  • Los incretín miméticos: exenatida que se administra por vía subcutánea
  • Los inhibidores de la DPP-4 (gliptinas): sitagliptina y vildagliptina que se administran por vía oral

El efecto fisiológico que ejercen las incretinas naturales (GLP-1 y GIP), hormonas del tracto gastrointestinal que actúan sobre la regulación de la glucemia aumentando la secreción de insulina y reduciendo la de glucagón en respuesta a la ingesta de hidratos de carbono, se conoce desde hace años. No obstante, sólo recientemente ha sido posible el desarrollo y la posterior comercialización de medicamentos hipoglucemiantes basados en la potenciación del efecto de las incretinas. 
 
El efecto hipoglucemiante observado con estos nuevos fármacos sobre la reducción de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) parece moderado, ofreciendo como ventaja potencial la ausencia de manifestaciones de hipoglucemia asociadas al tratamiento y su efecto neutro o de disminución de peso. 
 
Su uso en monoterapia no está autorizado, estando indicadas como tratamiento asociado a metformina, sulfonilurea o glitazonas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en los que no se consiga un adecuado control glucémico.

Precaución con los antileukotrienos


Comentábamos en enero (HL-527) que la FDA seguía estudiando los informes de efectos adversos de ideación suicida y cambios de comportamiento aparecidos en los ensayos clínicos con montelukast, zafirlukast y zileuton, así como en las notificaciones remitidas a través del sistema de farmacovigilancia. A pesar de que los datos derivados de los ensayos clínicos eran limitados (porque no habían sido diseñados para buscar eventos neuropsiquiátricos), sí que se observaba trastornos del sueño, principalmente insomnio, con más frecuencia en los pacientes tratados con antileukotrienos.

Ahora, tras un estudio más detenido, la FDA ha solicitado a los fabricantes que incluyan una advertencia en la ficha técnica de estos tres medicamentos. Según indica la FDA, los acontecimientos neuropsiquiátricos notificados incluyen casos de agitación, agresión, ansiedad, alteraciones del sueño y alucinaciones, depresión, insomnio, irritabilidad, inquietud, pensamientos y comportamientos suicidas (incluido suicidio) y temblor. Recomiendan que los pacientes y los profesionales sanitarios, deben tener en cuenta la posibilidad de que se presenten eventos neuropsiquiátricos con estos medicamentos, los pacientes deben hablar con el médico si estos eventos ocurren y los profesionales sanitarios deberían considerar la posibilidad de suspender estos medicamentos si los pacientes desarrollan síntomas.
Recordamos que la ficha técnica de montelukast, pero no de zafirlukast, ya reseña algunos de estas reacciones adversas: «anomalías del sueño incluyendo pesadillas, alucinaciones, hiperactividad psicomotora (que incluye irritabilidad, inquietud, excitación incluyendo comportamiento agresivo y temblor), depresión, pensamiento y comportamiento suicida (ideas de suicidio) en casos muy raros, insomnio. El
zileuton no está todavía comercializado.

Seguridad de la metoclopramida como antiemético en el primer trimestre del embarazo

En la ficha técnica del Primperan®, revisada en noviembre de 2008, los datos clínicos sobre su utilización durante el primer trimestre del embarazo se basan en un grupo de mujeres (>1.000) que recibieron metoclopramida durante el primer trimestre del embarazo y no se encontró incremento de malformaciones ni toxicidad feto/neonatal en comparación con un grupo control. Por lo que en caso de que sea necesario, se puede valorar.  

El NEJM acaba de publicar una revisión sobre la seguridad del uso de metoclopramida durante el primer trimestre de embarazo vinculando la base de datos de medicamentos dispensados entre enero de 1998 hasta marzo de 2007 a todas las mujeres de un distrito de Israel, con bases de datos informatizados conteniendo registros hospitalarios del mismo periodo de las madres y sus hijos. Se evaluaron las asociaciones entre el uso de metoclopramida en el embarazo y los resultados adversos para el feto, edad materna, grupo étnico, la presencia o ausencia de diabetes materna, el tabaquismo y la presencia o ausencia de fiebre periparto.

Nacieron 113.612 niños durante el período de estudio y 81.703 (71,9%) presentaron registrados en el hospital Clalit; 3.458 de ellos (4,2%) estuvieron expuestos a la metoclopramida durante el primer trimestre del embarazo. La exposición, en comparación con ninguna exposición, no se asoció significativamente con el aumento de los riesgos de las principales malformaciones congénitas (5,3% y 4,9%, respectivamente; OR, 1,04; IC95%, 0,89 a 1,21) , bajo peso al nacer (8,5% y 8,3%; OR, 1,01; IC95%: 0,89 a 1,14), parto prematuro (6,3% y 5,9%; OR, 1,15; IC95%: 0,99 a 1,34), perinatal o muerte (1,5% y el 2,2%; OR, 0,87; IC95%: 0,55 a 1,38).

En esta gran cohorte de niños, la exposición a la metoclopramida en el primer trimestre no se asoció significativamente con un mayor riesgo de cualquiera de los eventos adversos estudiados. Estos resultados proporcionan tranquilidad con respecto a la seguridad de metoclopramida para el feto cuando se administra el fármaco a las mujeres para aliviar las náuseas y los vómitos durante el primer trimestre de embarazo.
 

Esperemos a posibles modificaciones en la ficha técnica.
 

PD.- En lactancia está totalmente contraindicado por excretarse con la leche materna.

Hemos Leído sobrepasa las 100.000 visitas y han leído…

…más de 250.000 veces las 306 noticias comentadas, siendo el TOP 10 de las más visitadas en los primeros 15 meses de supervivencia de Hemos Leído las siguientes (teniendo en cuenta que las más recientes no han tenido tiempo de acumular puntos):

  1. IECA frente a ARA II, por fin conocemos los resultados del estudio ONTARGET (3/04/08)
  2. Y …¿que se ha declarado sobre la vacuna del VPH? (12/02/09)
  3. El sulfato de glucosamina no es mejor que placebo en artrosis de cadera (14/03/08)
  4. Consenso ADA–EASD de diabetes tipo 2 (14/11/08)
  5. Amoxicilina para tratar la neumonía en niños (24/01/08)
  6. Nuevo calendario vacunal de la Comunidad Valenciana (23/07/08)
  7. Protección renal con aliskiren y losartan en DM2 y nefropatía (estudio AVOID) (18/06/08)
  8. FDA investiga efectos adversos del montelukast (30/03/08)
  9. Restricciones para moxifloxacino y norfloxacino (29/07/08)
  10. Evaluación de sitagliptina (Januvia®) (21/04/08)


Esperamos que la indexación de las noticias en 33 categorías y 388 palabras clave facilite la búsqueda de la evidencia científica comentada y que la información aportada haya sido y sea de utilidad a todos los visitantes que han accedido a HL.

Candesartan no previene microalbuminuria en pacientes diabéticos normotensos

La microalbuminuria en la diabetes está considerada un buen valor predictivo de nefropatía y morbi-mortalidad cardiovascular prematura, por lo que estudiar las terapias preventivas para no llegar a estos extremos debe ser una prioridad clínica. 
 
De los tres ensayos clínicos DIRECT (PREVENT-1, PROTECT-1 y PROTECT-2) realizados para determinar si candesartan podría prevenir el desarrollo o progresión de la retinopatía diabética en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2, se han extrapolado datos referentes a la evolución de la microalbuminuria.
 
En estos ensayos participaron 360 centros de atención secundaria, reclutando a 3326 pacientes diabéticos tipo 1 y 1905 de tipo 2, siendo normotensos o controlados y teniendo una microalbuminuria inicial normal. Fueron tratados con candesartan 16 mg al día aumentando a 32 mg frente a placebo. Durante el periodo de seguimiento (4,7 años) 793 pacientes abandonaron el tratamiento y 63 se perdieron durante el seguimiento.
 
El punto final primario fue la aparición de microalbuminuria y el punto final secundario fue la tasa de cambio de la albuminuria. Los resultados individuales y combinados de los tres ensayos DIRECT mostraron que candesartan tenía poco efecto sobre el riesgo de microalbuminuria (cociente de riesgo en común, 0,95 [95% CI, 0,78 a 1,16], P = 0,60). Los resultados combinados mostraron que el tipo de cambio anual de la albuminuria fue 5,53% menor (IC, 0,73% a 10,14%; P = 0,024) con candesartan.

< Figura: proporción acumulativa de pacientes con microalbuminuria, por grupos>
 
 
Las limitaciones de estos resultados se refieren a la planificación inicial de los tres ensayos DIRECT, destinados a la evaluación de la retinopatía y no de la nefropatía, por lo que los pacientes eran de bajo riesgo vascular global. 
 
Conclusión: el bloqueo del sistema renina-angiotensina con candersartan no previene la microalbuminuria en pacientes diabetes normotensos.