Indicadores ¿de calidad? de prescripción: dónde, cuando, como y porqué

La prescripción farmacológica es un asunto complejo en el que intervienen numerosos factores y agentes. A pesar de no ser fácil, la evaluación de su calidad es de enorme importancia dado el gran impacto sanitario y económico de la utilización de los medicamentos. 
 
El indicador de calidad de prescripción se ha definido como un elemento medible del ejercicio de la prescripción, para el que hay evidencia o consenso de que puede ser usado para evaluar la calidad y, por tanto, ser capaz de modular la calidad de la atención proporcionada.
 
Para que un indicador sea útil debe ser:
 
Concreto: cuanto mejor definido esté el enunciado, menor variabilidad de interpretación por los profesionales implicados.
Objetivo: debe evitar evaluaciones subjetivas en la medida de lo posible.
Específico: tiene que identificar únicamente “verdaderos problemas” de calidad en la prescripción
Clínicamente válido de acuerdo con los conocimientos actuales de la evidencia y el conocimiento de los profesionales.
Relevante: sólo se deben definir los indicadores necesarios para mejorar la calidad de la prescripción sobre nuestros pacientes.
 • Eficiente: debe evitar duplicidades y grandes esfuerzos en la recogida de la infor­mación.
 • Priorizado de acuerdo a su influencia en el resultado de la mejora de calidad de la prescripción.
 • Ágil: el sistema debe permitir la transmisión rápida de la información a los prescriptores sobre la evolución de sus indicadores.
 • Flexible para adaptarse a distintos niveles de agregación de la información según el nivel de usuario.
 • Fiable: los resultados del indicador son atribuibles única y exclusivamente al prescriptor, sin influencias de agentes externos (como atención especializada, pacientes desplazados, sustituciones,…).
Integrado con los sistemas de información existentes, que permitan comparar re­sultados con otros centros similares.
 
Además, para la correcta consecución de los mismos, deberían ser participativos, consensuados y aceptados por todos los agentes implicados en el proceso de evaluación de la calidad.
 
Ya por el año 1996, el profesor PJ Saturno pronosticó que una correcta medida de la calidad de la prescripción se realiza mediante el análisis de la relación medicamento-enfermedad-paciente.
 
Por entonces, los que trabajábamos en atención primaria (INSALUD) sabíamos que era una utopía, pues para la obtención de los indicadores de prescripción solo disponíamos de un “disquete”, que llegaba los días 20 del mes vencido, con los únicos datos de médico y medicamento, recogidos de las recetas “manualmente” por los Colegios de Farmacéuticos correspondientes. Esta base de datos era “revisada” por la administración sanitaria y desembolsaba el importe de los medicamentos a las oficinas de farmacia. 
 
Han transcurrido 13 años y con el nuevo siglo la literatura española ha reflejado un creciente interés en conseguir que los indicadores de calidad de la prescripción sean válidos y se han desarrollado sistemas de información ágiles y rápidos para su seguimiento por el propio prescriptor.
 
Estos indicadores de prescripción, ahora, forman parte de los “Acuerdos de Gestión”, diseñados por la administración sanitaria de todas las CCAA para evaluar la calidad de la prescripción proporcionada por los facultativos sanitarios (médicos y farmacéuticos de AP y AE) a los pacientes, y en funcion de unos objetivos fijados establecer un incentivo. Y aquí es cuando la cosa se lía. 
 

En la blogosfera sanitaria se han podido leer debates referentes a la realidad de estos Acuerdos de Gestión Clínica, sobre la consecución de un uso racional del medicamento, reflexiones acerca de cómo medir la eficiencia en el consumo de fármacos o la aportación de la Historia Clínica Electrónica a la calidad asistencial. 
 
Los indicadores de calidad de prescripción que están incluidos en estos Acuerdos de Gestión 2009 se pueden conocer a través de los propios Sistemas de Salud (como Baleares o Aragón), de publicaciones en la prensa sanitaria o a través de sociedades científicas. 
 
La SVMFyC acaba de publicar en su web un documento donde realizan algunas consideraciones sobre los indicadores de farmacia del Acuerdo de Gestión de Atención Primaria para el año 2009 de la Agencia Valencia de Salud. Concluyen, tras las argumentaciones expuestas (ver texto), que “el Grupo del Medicamentos de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria considera que los indicadores presentados por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios para el presente año no son adecuados para evaluar a los prescriptores y deberían ser sustituidos por otros con sentido clínico”. 

Posible riesgo de hiperglucemia en diabéticos “mayores” al añadir un antipsicótico

Estudios previos han sugerido la existencia de una asociación entre el tratamiento antipsicótico y riesgo de diabetes. Ahora se ha realizado un estudio casos-controles para conocer la aparición de hiperglucemia en pacientes diabéticos que se les trata con un antipsicóticos.
 
Publicado en Arch Intern Med y utilizando la base de datos de salud de Ontario (Canadá), han realizado un seguimiento a tres grupos de pacientes diabéticos mayores de 66 años que se les prescribía un antipsicótico: unos tratados con insulina, otros con hipoglucemiantes orales y otros sin tratamiento antidiabético previo. Se definió como caso al paciente que durante el tiempo del estudio (2002-2007) había sido hospitalizado o había visitado urgencias del hospital. 
 
De los 13817 pacientes estudiados, el 11% (1515) fue hospitalizado por hiperglucemia y su riesgo de hospitalización fue mayor que los que detuvieron su tratamiento en los tres grupos de población estudiados. 
 
Por ello, los autores advierten que en pacientes mayores con diabetes, el inicio del tratamiento con fármacos antipsicóticos puede aumentar el riesgo de hospitalización por hiperglucemia (p <0.001) y este riesgo es particularmente mayor durante el curso inicial de tratamiento, afectando por igual a todos los agentes antipsicóticos. 
 
Por aportar un dato sobre la prescripción de estos fármacos en nuestro entorno, en un estudio sobre la utilización de antipsicóticos atípicos en población anciana, el 9% de pacientes que utilizaban estos medicamentos eran diabéticos y concluye que, en general, el empleo de medicamentos antipsicóticos atípicos en pacientes de edad avanzada (mayor de 75 años) no se ajusta a las recomendaciones de seguridad de estos medicamentos.

II Edición de Los Favoritos en la Red y compromiso de Hemos Leído

Ya lo hemos celebrado!!! Y ahora, como “es de bien nacido ser agradecido”, nos unimos a Vicente Baos al agradecimiento que queremos realizar a la Unidad Editorial y a sus publicaciones Diario Médico, Correo Farmacéutico (con cariño a Beatriz) y DMedicina, por el premio que han otorgado a este blog en la categoría de farmacéuticos a la mejor web blog nacional.
 
También agradecer a nuestra añorada SEFAP, a los compañeros de saludyotrascosasdecomer y a nuestro vecino saludconcosas por la mención especial realizada en sus entornos a este acontecimiento inesperado.
 
 
Y, por supuesto, dar la enhorabuena a farmacéuticos rurales por el premio recibido, con los que tuvimos la suerte de comentar inquietudes compartidas. 
 
Este reconocimiento a nivel nacional nos ha hecho reflexionar sobre la utilidad de Hemos Leído para la comunidad sanitaria. Ha pasado de ser un simple medio de compartir información entre 11 farmacéuticos de atención primaria que necesitábamos un vehículo de comunicación entre nosotros, por no disponer de apoyo institucional, a ser una base de información sobre medicamentos seguida por un colectivo internacional de profesionales con la característica común de ser rigurosos con la práctica del uso adecuado de los fármacos en sus pacientes.
 
Por ello, queremos dar un paso más. Ya nos concedieron hace cuatro meses la calificación de web médica acreditada (agradecidos) y ahora nos vamos a comprometer con las normas éticas de HONcode, por lo que hemos incluido una nueva página especificando ciertos aspectos que, por ser noveles, no habíamos tenido en cuenta.
 
Salvaguardando a nuestros 801 suscritos a este blog (ni mas ni menos, a fecha de hoy) que han aportado datos considerados personales, Hemos Leído garantiza que solo se utilizarán para el fin al que han sido aportados (ya reseñado por la WMA): recibir información sobre medicamentos evaluada por los autores de este blog, protegiendo su confidencialidad ante cualquier “proposición indecente” (haberlas, haylas).
 
Con respecto a los comentarios aportados, solo se aprobaran los que colaboren a aportar evidencia y corrección de errores de las noticias incluidas, rogando que se identifiquen como profesionales de la salud o expertos en el tema. 
 
Y, por supuesto, este blog no está patrocinado por ninguna instancia pública o privada y todos los gastos generados en la elaboración de Hemos Leído (contrato de servidor y dominio) son abonados por los propios autores. Este blog no acepta publicidad de ningún tipo y “proposiciones indecentes” haberlas, haylas.
 
Vamos creciendo con la ayuda de todos. Gracias.

Progresivo aumento de la prescripción de antiulcerosos en España

Siguiendo con la estela de los antidiabéticos, Información Terapéutica del SNS publica ahora los datos de prescripción de antiulcerosos en España entre los años 2000 y 2008, reflejando como principales resultados:   
 
– un incremento de su utilización en este periodo del 200,8% 
          
   – modificación sustancialmente de su perfil de uso, disminuyendo el empleo de los Anti-H2 y concentrándose la utilización en los IBP, sobre todo en el omeprazol. 
 
 

El indicador utilizado para estos estudios de utilización de medicamentos es la dosis diaria definida por 1000 habitantes y día (DHD) y, si bien en los antidiabéticos este no refleja la realidad de la prevalencia de la enfermedad por existir terapia combinada de varios fármacos del mismo grupo terapéutico, en el caso de los antiulcerosos podemos asumir una relación directa, de tal manera que si en el año 2008 se han prescrito 100,26 DHD, quiere decir que actualmente 10 de cada 100 españoles adscritos al SNS están tomando un antiulceroso (y subiendo). 
 
Lo que se desconoce es la indicación para la que se utilizan, aunque el autor hipotetiza que mayoritariamente se emplean para la profilaxis de lesiones gastrointestinales inducidas por AINEs. Así, el incremento en la utilización de AINE en España ha conllevado, de manera casi paralela, un incremento en el empleo de antiulcerosos en general, y de los IBP en particular. 
 
No obstante, considerando posibles efectos indeseados de la utilización sistemática de IBP, no todos los pacientes en tratamiento con AINE tienen por qué recibir un IBP, sino solo aquellos con factores de riesgo, que, por otra parte, se encuentran bien definidos.
 
Comparando estos resultados con los de otros países, se desprende que los niveles de utilización en España son muy superiores a los declarados y publicados por organismos oficiales en otros Estados: solo 3,6 de cada 100 habitantes reciben un antiulceroso en Dinamarca o Noruega y 4 de cada 100 en Italia. ¿Por qué esta elevada utilización de antiulcerosos en España? 
 
Repetimos la moraleja: mientras se evalúe la utilización de medicamentos “por kilos”, conoceremos “cuanto” se prescribe pero queda la incertidumbre sobre el uso adecuado de los mismos sobre nuestros pacientes.

Drug Safety Update de Julio


La Agencia Británica MHRA ha publicado el boletín Drug Safety Update correspondiente al mes de Julio. En esta ocasión, entre otros temas, aborda las últimas advertencias sobre el empleo de IBP con clopidogrel, el riesgo de infarto de miocardio con abacavir en los estudios epidemiológicos y una revisión de los beta-agonistas de larga duración en el tratamiento de la EPOC.

Guía SIGN sobre Tratamiento del Asma

El Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y la British Thoracic Society (BTS) han actualizado su  Guía sobre Tratamiento del asma. Publicada por primera vez en 2003, es revisada anualmente. Esta última edición, de junio 2009, incluye revisiones del tratamiento farmacológico, manejo  del asma agudo y tratamiento del asma en el embarazo. También contiene una revisión sistemática de los dispositivos inhaladores.
Disponible también en versión resumida

Efectos renales de los antagonistas de angiotensina II

La revista Ann Intern Med publica dos artículos que evalúan el efecto de los antagonistas de angiotensina II (ARA II) sobre la microalbuminuria en pacientes diabéticos, con resultados poco satisfactorios.
En el primero de ellos, que analiza un objetivo secundario previsto en el estudio TRANSCEND, telmisartan 80 mg al día durante 56 meses no mejora los resultados renales en adultos con enfermedad vascular pero sin microalbuminuria  medidos en una variable combinada por diálisis o duplicación de la creatinina sérica (HR=1.29; IC95% 0.87-1.89, p=0.20). Entre los pacientes tratados con te
lmisartan hubo más casos de duplicación de creatinina sérica que en el placebo (56 vs. 36; HR=1.59, IC95% 1.04-2.41, p=0.031).
En el segundo artículo (HL-665) candesartan no previene la microalbuminuria en pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2, normotensos.
El editorial señala
que, pese a la equivalencia entre ARA II e IECA , en diabetes tipo 2 con alto riesgo de enfermedad vascular los IECA sí han demostrado prevenir la microalbuminuria: MICRO-HOPE, BENEDICT y ADVANCE.

Por otro lado, también esta semana se publica en NEJM  un ensayo sobre los efectos renales de enalapril y losartan en diabéticos tipo 1 normotensos y con albuminuria normal. Los pacientes fueron asignados a recibir enalapril (20 mg/día), losartan (100 mg/día) o placebo y fueron seguidos durante 5 años. Ni el IECA ni el ARA II previene el daño renal estructural (medido por cambios en el volumen mesangial en biopsias renales) ni se observan diferencias en la filtración glomerular respecto de placebo. Sí se enlentece la progresión a retinopatía con ambos inhibidores del sistema renina angiotensina.

La incidencia acumulada de microalbuminuria a los 5 años fue del 6% en el placebo y significativamente más elevada con losartan (17%; p=0.01), pero no con enalapril (4%; p=0.96). Este resultado ha sorprendido a los investigadores, y a la espera que se confirme en otros EC, recomiendan monitorizar la excreción de albúmina en pacientes tratados con ARA II.

Podríamos concluir que en diabéticos tipo 1 con tensión y albúmina normal, sería preferible el enalapril, dado que ambos previenen la progresión de retinopatía, y aunque no previenen el daño renal, al menos el enalapril no incrementa la progresión a microalbuminuria.

Recurrencias a largo plazo en niños con otitis media aguda

Según un estudio holandés publicado en BMJ, los niños con otitis media aguda (OMA) tratados con antibióticos tienen más recurrencias a largo plazo. Se trata de un ensayo prospectivo realizado en el marco de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego y controlado con placebo, realizado por 53 médicos de atención primaria. Se incluyeron a 168 niños con OMA y edades comprendidas entre 6 meses y 2 años, que fueron tratados con amoxicilina (40 mg/kg/día en 3 dosis) o placebo.

Los objetivos principales del estudio consistieron en recurrencia de la OMA, remisión al segundo nivel, y cirugía de oído, nariz o garganta, recogidos mediante un cuestionario remitido a los padres. A los 3 años hubo un 63% de recurrencias en el grupo tratado con antibióticos, frente al 43% del grupo placebo (RR 1.5; IC95 1.1-2.0). En las tasas de derivación y cirugía no hubo diferencias estadísticamente significativas.

Para los autores este sería el primer estudio que evalúa los efectos a largo plazo de los antibióticos en niños con OMA, ya que estudios previos de hasta un año de seguimiento no habían mostrado diferencias entre grupos. Concluyen que es un argumento más para realizar un uso razonable de antibióticos en los episodios de OMA en niños.