Reflexiones sobre Anti H2 y clopidogrel

Desde que la AEMPS nos informó sobre la posible interacción de clopidogrel con los inhibidores de la bomba de protones han pasado tres meses pero debido a la gran relevancia para la salud pública que puede tener, dada la alta prevalencia del síndrome coronario agudo y el amplio uso de clopidogrel, es interesante reabrir el debate. 

Agradecemos al Dr. Garcia y colaboradores las reflexiones que nos han llegado desde la Facultad de Medicina CLAEH de Punta del Este (Uruguay) y que dicen:

Es indudable que la potencia antisecretora de los IBP es mayor que la de los anti H2 y por consiguiente su poder preventivo sobre la formación de lesiones en la mucosa gastrointestinal. No obstante, eso no debe menospreciar el efecto de los Anti H2, los cuales inhiben aproximadamente en un 70% la secreción ácida gástrica.

Entre los Anti H2 es de destacar la mayor potencia de famotidina sobre ranitidina en lo que respecta a la inhibición de la secreción gástrica e índice de curación de lesiones gastroduodenales (1).

El empleo de Famotidina es poco frecuente probablemente debido al momento de su aparición en el mercado y a la rápida difusión que tuvieron los IBP casi en el mismo período. Suponemos que esto contribuyó a que ranitidina siga siendo de predilección al momento de prescribir una alternativa a los IBP.

En lo que refiere a la interacción IBP-Clopidogrel, los anti H2 aparecen como una opción en pacientes con alto riesgo de desarrollar lesiones de la mucosa gastrointestinal y elevado riesgo coronario.

En todas las revisiones se hace mención a la ranitidina como opción terapéutica, pero a nuestro entender Famotidina es una mejor opción y no solo por su potencia antisecretora sino también porque esta, a diferencia de ranitidina, no se metaboliza mediante el sistema microsomal hepático y presenta escasas interacciones (2).

Si bien es cierto que en ciertos estudios ranitidina no modificó los parámetros farmacocinéticos del clopidogrel, esta se metaboliza, en un porcentaje menor, por el CYP 2C19. Si bien esto no tendría mayor trascendencia no podemos olvidar que en la mayoría de los casos estamos frente a pacientes polimedicados y que las interacciones pueden deberse a la acción de más de un fármaco.

En relación a los costos de la terapia famotidina resulta una opción más económica que los IBP posbilemente exentos de esta interacción.

Por todas estas razone,s es que planteamos que Famotidina es una opción valedera ante este nuevo “problema terapéutico”.

Elaborado por:
Br. Michel Alvarez
Br. Brenda Chiaradia
Br. Juan Novoa
Br. Fernando Montero
Br. María Jiménez
Dr. Juan Pablo García. –Master en Farmacología, Profesor adjunto de farmacología, Fac. de Medicina CLAEH, Punta del Este. Uruguay.-

1)      Rohner HG, Gugler R. Treatment of active duodenal ulcers with famotidine. A double-blind comparison with ranitidine.
Am J Med 1986; 81 (suppl 4B):13-6
2)      Humphries, T. Famotidine: a notable lack of drug interactions. Scand J Gastroenterol Suppl.1987;134:55-60
 
Por supuesto, las referencias bibliográficas son “del siglo pasado” (perfectamente lícitas en este, ¡¡las hemos encontrado en PubMed!!), cuando interesaba demostrar la valía de los fármacos anti H2 (el omeprazol era un principio activo en fase de investigación). ¿A quien le interesa ahora promocionar los anti H2?

Recordamos que todo empezó tras presentarse los datos preocupantes del estudio CMOS  sobre la interacción entre clopidogrel y los IBP y la Sociedad de Angiografía Cardiaca Intervencionista (SCAI) recomendó considerar la prescripción de anti H2 o antiácidos en lugar de IBP en pacientes con tratamiento antiagregante dual (AAS+clopidogrel) post stent, dado el alto riesgo de eventos adversos que presenta este estudio.

Es curioso que a primeros de este año, el ensayo COGENT-1 que estaba en fase de desarrollo, donde 4000 pacientes fueron tratados con la asociación clopidogrel  y omeprazol, fue suspendido por el promotor a la vez que la FDA emitió la primera alerta de seguridad.

5 thoughts on “Reflexiones sobre Anti H2 y clopidogrel

  1. Lo que yo creo que habría que preguntarse es ¿donde hay pruebas de que los pacientes que toman clopidogrel necesitan protección gástrica? ¿que pruebas hay de que un protector gástrico disminuya las supuestas complicaciones gastrolesivas del clopidogrel? ¿cuántos de los millones de pacientes que llevan clopidogrel, cumplen los criterios de preferencia de éste sobre aspirina a dosis antiagregantes? Un saludo

    Carlos Rodriguez Moreno. Santiago de Compostela Responder

  2. Muy interesante, particularmente la revisión de los clásicos del siglo XX que nos traes.

    Añadiría solamente que antes y después de publicarse las posibilidades de interacción entre IBP y clopidogrel, seguía y sigue siendo fundamental:

    – Usar clopidogrel sólo en los pacientes y durante los periodos en los que esté indicado. Esto és: cuando los beneficios de su uso superen al efecto del placebo y a los riesgos derivados del tratamiento.

    – Considerar caso por caso la necesidad de profilaxis farmacológica de la hemorragia digestiva asociada a clopidogrel, sea con IBP o antiH2.

    Se dirá que ambas apreciaciones son obvias, pero no me atrevería a decir que superfluas a la vista de los informes de alta, de las prescripciones habituales en pacientes ambulatorios y de las hojas de tratamiento a largo plazo de muchos pacientes.

    Toni Bayón Responder

  3. Las recomendaciones de las sociedades americanas del corazón y del aparato digestivo, recomiendan utilizar IBP en los pacientes en tratamiento con AAS y que presenten riesgo de ulcera g-d, (mayores, antecentes y uso concomitante de clopidogrel, entre otros), con lo que hoy por hoy en los pacientes con cardiopatía isquemica que usen clopidogrel, habitualmente están en tratamiento con aas, con lo que es necesario en todos.
    Por otro lado, yo recuerdo un ensayo clinico publicado en 1999 (creo recordar) en NEJM, que mostraba que solo el omeprazol y el misoprosotol reducia la aparición de ulcus péptico en pacientes en tto con aas, mientras que la ranitidina no.
    Recientemente en el congreso Europeo de Cardiologia se han dado datos del uso concomitante de IBP con clopidogrel o prasugrel, publicado en el Lancet, que da por cerrada esta polémica. NO se debe de evitar el uso de IBP con clopidogrel.

    Lorenzo Responder

  4. Curiosamente, ahora que han salido publicados estudios de uso de clopidogrel con IBP, es cuando más se está introduciendo el uso de la famotidina, hasta ahora casi inexistente.

    Luis Responder

  5. El uso de protectores gástricos es muy habitual en pacientes que han sufrido un infarto o una intervención coronaria y están bajo tratamiento con clopidogrel. Se ha discutido que algunos protectores gástricos podrían disminuir su eficacia, lo que comportaría una mayor probabilidad de trombosis. Estudios actuales no permiten aclarar si la menor eficacia del clopidogrel asociado al protector gástrico es debido al medicamento o a la mayor gravedad de los pacientes que lo consumen.

    Guzman Responder

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