Antivirales en la gripe A: ponencia de HL en la SEFAP

Continuando con las ponencias que Hemos Leído realizó para el XIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP), ahora le toca el turno al tratamiento de la gripe A: antivirales, a fecha 22 de octubre de 2009 (volvemos a insistir por posibles actualizaciones).
 
La dejamos en formato abierto para que cada uno amplíe, modifique o cambie la información que crea conveniente, siendo preferible elegir la opción guardar (muchas gracias por los comentarios incluidos en Vacunas de la gripe A: ponencia de HL en la SEFAP). En ambas presentaciones, todos las referencias bibliográficas están vinculadas a los documentos originales (cuando se presenta, se activa el hipervínculo).
 
Recordad la existencia y la importancia de la vigilancia mediante el Plan de Farmacovigilancia de antivirales en Gripe A(H1N1).
 
Para finalizar, queremos recordar los agradecimientos con los que iniciamos nuestra ponencia en Sevilla ya que, gracias a la información aportada por ellos, la elaboración de estas presentaciones fue más fácil: Vicente Baos, al grupo de profesionales sanitarios de Gripe A: ante todo mucha calma , Pediatría basada en pruebas, Mariano Madurga en representación de la AEMPS, Sala de Lectura y, como no, a todos nuestros compañeros de Hemos Leído.

Vacunas de la gripe A: ponencia de HL en la SEFAP

En el seno del XIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria, que pudimos disfrutar la semana pasada en Sevilla, se habló del “gran tema” de actualidad: la gripe A.
 
Miembros de Hemos Leído fuimos elegidos para preparar una actualización sobre la prevención, tratamiento y farmacovigilancia frente a la gripe H1N1 y, como prometimos durante nuestra exposición del 22 de octubre, ponemos a disposición de todos los compañeros sanitarios las ponencias (tened paciencia, al final se abre!!! La mejor opción es guardar). Las dejamos en formato abierto para que cada uno amplíe, modifique o cambie la información que crea conveniente.
 

Empezamos con la prevención: actualización a fecha mencionada sobre las vacunas pandémicas (insistimos en la fecha, porque la información está continuamente actualizandose). 
 
Recordad la existencia y la importancia de la vigilancia post comercialización mediante el Plan de Farmacovigilancia de vacunas pandémicas frente al virus A (H1N1).
 
Próximamente los antivirales.

Etravirina y reacciones cutáneas y de hipersensibilidad graves.

 

 

 

La AEMPS ha emitido una nota informativa a profesionales sanitarios sobre el antirretroviral etravirina (Intelence®) y casos de síndrome de hipersensibilidad grave, incluyendo síndrome DRESS y casos de necrólisis epidérmica tóxica, algunos de ellos mortales, casos de síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme.

En España se han producido 25 notificaciones, de la cuales 15 son reacciones cutáneas o de hipersensibilidad y de ellas 8 han sido graves. Las reacciones cutáneas ya se habían observado con frecuencia en los ensayos clínicos con etravirina, pero en la mayoria de casos fueron leves o moderadas.
 
La AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios:

  • Ante la sospecha de un cuadro grave de exantema o de reacción de hipersensibilidad se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con Intelence.
  • El retraso en la interrupción del tratamiento con Intelence tras la aparición de erupción grave puede provocar una reacción que ponga en riesgo la vida.
  • Los pacientes que han suspendido el tratamiento debido a reacciones de hipersensibilidad no deben reiniciar el tratamiento con Intelence.
  • Se debe advertir a los pacientes que acudan al médico en el caso de aparición de erupción grave o reacciones de hipersensibilidad.

Los datos del estudio COGENT no confirman la interacción entre omeprazol y clopidogrel

Se ha presentado en el Congreso del Colegio Americano de Cardiología (ACC) los resultados del estudio COGENT (recordamos que fue suspendido prematuramente) y que comparaba omeprazol frente a placebo en pacientes tratados con clopidogrel en relación con el riesgo de eventos cardiovasculares y los efectos adversos gastrointestinales.
 
Estudios observacionales previos (algunos han sido comentados en nuestro blog) habían mostrado que podía existir una interacción entre clopidogrel y los IBP que reduciría la eficacia del antiagregante. 
 
En el COGENT, un total de 3627 pacientes fueron aleatorizados a recibir clopidogrel con omeprazol o con placebo. Los grupos eran homogéneos en cuanto a presencia de H. pylori, uso de AINE, historia de IM e ictus, y todos estaban siendo tratados con aspirina a dosis bajas (75-325mg). La variable principal estaba compuesta por mortalidad cardiovascular, IM no fatal, revascularización percutánea o quirúrgica o ictus isquémico). El seguimiento medio de los pacientes fue de 133 días.
 
Los resultados muestran que no hay diferencia en los eventos cardiovasculares del objetivo principal entre el grupo tratado con omeprazol respecto del grupo tratado con placebo (HR 1,2 IC95% 0,7-1,51). Tampoco en la incidencia de infartos de miocardio (HR 0,96 IC95% 0,59-1,56) o revascularización  (HR 0,95 IC95% 0,59-1,55). Sin embargo, la incidencia de efectos adversos gastrointestinales fue significativamente mas baja en la asociación con omeprazol (HR 0,55; IC95% 0,36-0,85, p=0.007).
 
Los resultados desmienten los hallazgos previos, e indican que el uso conjunto de omeprazol con clopidogrel no se asocia con un aumento de los eventos cardiovasculares y sí con una reducción de los efectos gastrointestinales. 
 
Puede consultarse la presentación en diapositivas del estudio CONGENT. 
 
Otro estudio publicado recientemente en Lancet, que analiza dos ensayos clínicos aleatorizados: PRINCIPLE-TIMI 44 y TRITON-TIMI 38, concluye que los resultados no apoyan la necesidad de evitar el uso de IBP en pacientes que reciben clopidogrel o prasugrel.

Fiebre en niños…¿ibuprofeno, paracetamol?…¿solos, combinados, alternados?

Se ha publicado en la Web de British Medical Journal (BMJ) un artículo en el que de nuevo se plantea si la asociación o la alternancia de ibuprofeno y paracetamol es más eficaz y segura que la administración de estos dos fármacos en monoterapia para el tratamiento de la fiebre en la población pediátrica.
 
El estudio, llevado a cabo por una profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Beirut, ha consistido en realizar una búsqueda mediante revisión sistemática de la evidencia entre los años 2006 y 2008, encontrando cinco ensayos clínicos aleatorizados (ECA) . 
 
De éstos:

  • En tres se ALTERNÓ la administración de ibuprofeno (10 mg/ kg peso corporal) con paracetamol (15 mg/ kg peso corporal) cada 3-4 horas. Se incluyeron niños desde 6 meses de edad hasta los 14 años. A modo de conclusión, el tratamiento alternado fue superior a la administración de ibuprofeno o paracetamol solos en dos de los ECA y ligeramente superior únicamente a paracetamol en el tercero. 
     
    Sin embargo, se comenta como limitación que las dosis y pautas administradas no fueron equivalentes en los distintos grupos de pacientes de forma que pudieron verse favorecidos los resultados de la asociación. Respecto al perfil de seguridad, no se registraron efectos adversos significativos, aunque se puntualiza que la toxicidad renal únicamente se determinó en uno de los ECA. 
     
    Se apunta además, la posibilidad de falsos negativos tras la pruebas de laboratorio, debido al conocido retraso en la aparición de los síntomas asociados a la intoxicación por alguno de estos fármacos. Así pues, el perfil de seguridad no queda claramente determinado.
     

  • En los otros dos ECA, se administró una TERAPIA COMBINADA de ibuprofeno (10 mg/ kg peso corporal) con paracetamol (15 mg/ kg peso corporal). Uno de estos ECA fue el estudio PITCH (Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children), en el que además de valorarse la eficacia de la asociación versus ibuprofeno o paracetamol solos, se realizó un análisis económico de cada uno de los tratamientos administrados. Las variables principales del estudio fueron el número de minutos sin fiebre en las primeras 4 horas tras el tratamiento y la proporción de niños sin malestar general a las 48 horas. 
     
    Los resultados observados en los 156 niños de 6 meses a 6 años incluidos mostraron diferencias significativas a favor de la asociación frente a paracetamol (55,3 minutos; IC 95% 33,1 a 77,5) pero no frente a ibuprofeno solo. Al comparar los dos fármacos solos, la eficacia fue superior para ibuprofeno (39 minutos; IC 95% 15,9 a 61,0) respecto a paracetamol. En cuanto al perfil de seguridad, tampoco parecieron registrarse diferencias entre los tres tratamientos. 
     
    Los autores concluyeron que los niños con fiebre deberían ser tratados primero con ibuprofeno y considerar la posibilidad de la asociación tras las primeras 24 horas.
     

Actualmente se está llevando a cabo un estudio por parte, entre otros, de National Institutes for Health (NIH) y la OMS, en el que se están evaluando 3 ramas de tratamiento para esta indicación: ibuprofeno en monoterapia, ibuprofeno en asociación con paracetamol e ibuprofeno alternado con paracetamol. Está previsto que el ensayo finalice a lo largo de este año 2009 y se espera que aporte resultados que permitan esclarecer algunos aspectos como el perfil de seguridad, incluida la detección temprana de una posible alteración renal.
 
Por último se recuerda que la guía NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) únicamente recomienda el uso de antipiréticos en niños cuando la fiebre vaya acompañada de un malestar general. En caso de buena tolerancia puede prescindirse del tratamiento farmacológico y utilizar medidas físicas (ropa ligera) y una correcta hidratación. 
 
Además se remarca que el tratamiento con más de un antitérmico puede aumentar el número de errores de dosificación, por lo que en la práctica la administración de la asociación de ibuprofeno más paracetamol no debería utilizarse de forma indiscriminada.
 

Farmacovigilancia de vacunas pandémicas frente al virus A (H1N1): experiencia de hoy, evidencia de mañana

Con la finalidad de poder identificar y evaluar lo más precozmente posibles riesgos asociados a las vacunas pandémicas frente al virus de la gripe A/H1N1, que se produzcan en la fase postautorización cuando se inicie la vacunación a la población, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) acaba de publicar el Plan de farmacovigilancia de las vacunas pandémicas en el que se recogen las actividades a realizar coordinando todas las instituciones públicas implicadas.  
 
Se han acordado las siguientes iniciativas:
   

  1. Plan para la notificación, manejo y análisis de las sospechas de reacciones adversas comunicadas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (SEFV-H). (Anexo 1)
      
  2. Plan para la notificación específica de sospechas de reacciones adversas graves y médicamente relevantes dentro de los ensayos clínicos en población infantil realizados en España vacunado con la vacuna de GSK 
      
  3. Registro de Síndrome de Guillain-Barré en adultos, a través de la red de neurólogos coordinada por el Instituto de Salud “Carlos III” (ISCIII) en la que participan los servicios de neurología de 11 hospitales pertenecientes a 8 Comunidades Autónomas. 
      
  4. Colaboración con el Consorcio Europeo VAESCO para hacer estimaciones de incidencias basales de acontecimientos de especial interés (AEI), que se realizarán por la AEMPS utilizando la base de datos BIFAP. 
      

Uniendo la iniciativa del anexo 1 al Plan de Farmacovigilancia de antivirales (mayo/09) se completa el Programa básico del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de uso Humano (SEFV-H) mediante tarjeta amarilla (o cualquier otro sistema de gestión desarrollado para las notificaciones) en la gripe A. 
  
 

En el anexo 1 se desarrollan los aspectos generales de siempre (quien notificar, donde, como…) y, aunque las vacunas son medicamentos, hay que tener en cuenta criterios específicos en el seguimiento de sus posibles acontecimientos adversos:

   

– especial atención a la notificación de los siguientes acontecimientos adversos ligados a la vacunación (ALVa):
 

                   o     Sospechas de reacciones adversas graves 
      
 
             o    Acontecimientos adversos considerados de especial interés (AEI) para la farmacovigilancia de las vacunas frente a la gripe pandémica: neuritis, convulsiones, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré (SGB), parálisis de Bell, alteraciones desmielinizantes, anafilaxia, vasculitis
    
                   
o      Fallo de la vacunación confirmado con test de laboratorio de gripe A/H1N1 en persona que ha sido vacunada adecuada y completamente, teniendo en cuenta el periodo de incubación y el tiempo que debe transcurrir para que se alcance protección como resultado de la inmunización y desarrolle los síntomas clínicos coincidentes con los de este cuadro.
    
                    o      Eventos relacionados con la inmunización pero no directamente provocados por la vacuna, p.ej., los errores programáticos, como ruptura de la cadena de frío, errores en la preparación de la dosis,  error en la vía de administración, etc.   
 
– En las notificaciones de los ALVa o RAM se deberá indicar con claridad datos técnicos de las vacunas :
        
               o       nombre comercial de la vacuna, tipo de presentación (multidosis o jeringa precargada), número del lote y vía de administración,… lo de siempre
    
                      o       dosis previa de vacuna administrada: en caso de administración previa de alguna dosis de la vacuna frente a la nueva gripe A/H1N1, indicar la fecha de administración, nombre comercial y lote de la misma.  
    
                        o       si ha recibido otra vacunación, p.ej., vacuna de gripe estacional 2009-2010, se deben incluir los datos correspondientes (marca de la vacuna, lote y fechas de vacunación). 
   

Por supuesto, los datos de la persona que ha sido vacunada (sexo, edad, datos relevantes de su historia clínica o enfermedades concomitantes) y si ocurre el evento en:

   

o       mujer embarazada vacunada (embarazo ectópico, aborto espontáneo, muerte del feto, malformación congénita) incluir el dato de la semana de gestación en la que recibió la/s dosis de vacuna/s, y la fecha o semana de gestación en la que se manifiestan los efectos adversos

   

o       niño vacunado incluir datos del peso, altura y la edad exacta (meses y días < 2 años; años y meses > 2 años) en la que recibió la vacuna

   

o       persona vacunada en tratamiento con inmunosupresores, se debe describir en la notificación ya que la respuesta a la inmunización puede ser menor de la esperada.

   
La trayectoria de los datos que se vayan obteniendo de la notificación de los profesionales (enfermería tiene un papel fundamental) está totalmente desarrollada en el informe, con una comunicación continua entre profesionales, Centros Autonómicos de Farmacovigilancia, División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia de la AEMPS y EMEA.
   
Suponemos que este Plan se mantendrá en el tiempo, y no solo mientras se efectúe la vacunación excepcional de la gripe A (H1N1), ya que, como recoge el informe de los pediatras PBE en su revisión de este tema, para monitorizar los efectos adversos importantes en una vacuna “el seguimiento de los pacientes debe ser de 6 meses después de la última dosis y de 12 meses si la vacuna contiene adyuvante”.

Divulgación de conflictos de interés: formato único en revistas médicas


 
La divulgación de las relaciones financieras de autores que publican artículos en revistas biomédicas se ha convertido en práctica común, para que el lector conozca la relación entre los autores y diversas entidades comerciales que puedan tener interés en la información proporcionada. 
 
Publicado simultáneamente en varias revistas entre las que se encuentran NEJM, BMJ, Lancet, JAMA,…  se ha elaborado un único formulario de declaración de conflictos de interés que ha sido adoptado por todas las revistas que son miembros del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) y animan a otras revistas a adoptar este formato de presentación de informes. 
 
La información requerida a los autores se podría clasificar en cuatro tipos:
 
  – su relación con las entidades comerciales que han prestado ayuda para el trabajo de investigación presentado en el manuscrito presentado (el plazo para la divulgación de esta sección del formulario es la vida útil de la labor que se informa) 
 
– su asociación con entidades comerciales que podrían tener interés en el área general del manuscrito presentado (el plazo para la divulgación de esta sección es de 36 meses antes de la presentación del manuscrito)   
 
– las relaciones financieras similares relacionadas con su cónyuge o sus hijos menores de 18 años de edad
 
– las asociaciones no financieras que pueden ser relevantes para el manuscrito presentado. 
 
Dado que todas las revistas ICMJE utilizan ahora el mismo formulario de notificación, una novedad interesante es que los autores pueden descargar el formulario desde Internet (Adobe Reader 8.1.3 se descarga automáticamente), agregar la información solicitada y guardar el formulario completo en su ordenador. Cuando se envía un manuscrito a una de estas revistas, los autores simplemente completan el formulario añadiendo la información específica para ese artículo y luego cargan el formulario completo al sitio de la revista Web. 
 
Dejan a decisión de la revista pedir todos estos detalles en el momento de la entrega inicial del artículo o más adelante, en el proceso editorial, para no interferir en los intereses de la investigación que se informa. 
 
Para que sea útil este formato de presentación debe ser sensible a las necesidades de la comunidad y como puede haber situaciones que no estén contempladas, aspectos de las instrucciones que no estén claras o errores en la programación todavía no detectados, las revistas miembros ICMJE han abierto un período comprendido entre la publicación de este editorial hasta el 10 de abril 2010, como un período de pruebas y animan al colectivo científico a expresar sus comentarios en la página principal del sitio web de ICMJE. Se reunirán a finales de abril de 2010 y se adaptará la forma de abordar los problemas señalados por los usuarios. En el futuro revisarán la utilidad del formulario y la modificarán si es necesario. 
 
P
or último, agradecen a los autores que contribuyan a garantizar la transparencia del proceso de publicación. Mediante la adopción de un formato uniforme, esperan que el proceso de divulgación de conflictos de intereses sea más fácil para los autores y menos confuso para los lectores.

“Visto bueno” de la EMEA a las vacunas pandémicas de la gripe A ¿cuál nos tocará?

El 24 de julio de 2009, la EMEA nos informaba que Baxter, GlaxoSmithKline y Novartis estaban desarrollando vacunas para la pandemia actual, sobre la base de datos generados anteriormente con la cepa del virus H5N1, que es similar al H1N1, bajo el concepto denominado mock-up pandemic vaccines, es decir un modelo de vacuna desarrollado para una pandemia.
  
¡Pues ya las tenemos autorizadas!. El Comité de expertos en el uso de medicamentos de la EMEA ha dado el visto bueno a tres vacunas contra la gripe A (H1N1) y sus fichas técnicas están disponibles (aunque todavía no están comercializadas):
  
FOCETRIA® de Novartis (29 de septiembre)
  
PANDEMRIX® de GlaxoSmithKline (29 de septiembre)
  
CELVAPAN® de Baxter (6 de octubre)
  
Hasta que se comercialicen, distribuyan y administren a la población (todavía no se conoce fecha exacta), habrá que estar atentos a las continuas actualizaciones de los datos clínicos de estas vacunas ya que se están desarrollando ensayos clínicos que aportarán nuevos datos para “la toma de decisiones oportunas y reflexionadas”. 
  
Como no sabemos cual nos tocará, hemos realizado una tabla comparativa de las tres vacunas con los datos más destacables. En las fichas técnicas podemos encontrar todos los ensayos clínicos realizados “no publicados por la premura de tiempo” que determinan la inmunogenicidad de las vacunas.  

Nombre
Fabricante
FOCETRIA®
Novartis
PANDEMRIX®
GlaxoSmithKline
CELVAPAN®
Baxter
Composición Antígenos de superficie Virus fraccionados inactivados Virus completos inactivados
Desarrollo Propagado en huevos embrionados Propagado en huevos embrionados Propagado en cultivo celular (Vero)
Adyuvante MF59C.1 AS03 Sin adyuvante
Dosis equivalente de antígeno (HA)/0,5ml 7,5 μg 3,75μg 7,5μg
Cepa Variante A/California/7/2009 (H1N1): (X-179A) A/California/7/2009 (H1N1): (X-179A) A/California/7/2009 (H1N1)v
Ensayos realizados A/Vietnam/1194/2004 (H5/N1) A/Vietnam/1194/2004 (H5/N1) A/Vietnam/1203/2004 (H5/N1)
Vía administración Intramuscular
(se debe acondicionar el recinto de administración por si anafilaxia)
 
Posología 
Adultos (18-60 años)
Una dosis
Se debería poner una segunda a los 21 días
Una única dosis “puede” ser suficiente Una dosis
Debe administrarse una segunda a los 21 días
Posología 
> 60 años
Una dosis
Se debería poner una segunda a los 21 días
Una dosis
Se debe administrar una segunda a los 21 días
Una dosis
Debe administrarse una segunda a los 21 días
Posología
 10 años a 17 años
Una dosis
Se debería poner una segunda a los 21 días
Una dosis
Se debe administrar una segunda a los 21 días
Una dosis
Debe administrarse una segunda a los 21 días
Posología
 6 meses a 9 años
Una dosis
Se debería poner una segunda a los 21 días
Media dosis (0,25ml)
Se debe administrar otra media a los 21 días
Una dosis
Debe administrarse una segunda a los 21 días
Posología 
  < 6 meses
No está actualmente recomendada
Datos clínicos Datos Clínicos serán actualizados de acuerdo con los datos adicionales que vayan apareciendo


  
PD.-
El Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (GT-PBE) de la Asociación Española de Pediatría ha realizado una espléndida recopilación actualizada a fecha 5 de octubre de 2009 sobre la inmunización frente a la gripe pandémica (capítulo 5) en “el informe sobre la gripe pandémica en pediatría”.

 

Estudio RE-LY: dabigatran versus warfarina en pacientes con fibrilación auricular

El uso de dicumarínicos para la prevención de los fenómenos tromboembólicos está ampliamente consensuado. En nuestro país se utiliza mayoritariamente acenocumarol (Sintrom®), mientras que en los países anglosajones prevalece el uso de warfarina. 
 
Recientemente se ha publicado en el NEJM los resultados del ensayo clínico RE-LY diseñado para comparar dos dosis fijas de dabigatran, administradas de forma ciega, con la administración no ciega de warfarina. Se trata de un estudio de no inferioridad, que incluyó a 18.113 pacientes diagnosticados de fibrilación auricular y riesgo de padecer un ictus. La variable principal del estudio fue la tasa anual de ictus o embolismo sistémico, y como variable principal de seguridad se evaluaron las hemorragias graves. 
 
Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente en 3 grupos. Un grupo tomó dabigatran 110 mg dos veces al día, otro recibió dabigatran 150 mg dos veces al día y el tercero warfarina con ajuste de dosis. La media de edad de los pacientes fue de 71 años y el periodo de seguimiento fue de 2 años.  
 
Se permitió el uso concomitante de aspirina a dosis bajas (<100 mg/día) y de otros agentes antiagregantes. En un principio también se permitió el uso de quinidina, pero a los 2 años el protocolo fue modificado prohibiendo su uso, por su potencial interacción con el dabigatran. 
 

  Dabigatran 110mg vs. WarfarinaRR (IC95%) Dabigatran 150mg
vs. WarfarinaRR (IC95%)
Dabigatran 150mg
vs. Dabigatran 110 mgRR (IC95%)
Ictus o embolismo sistémico 0.91 (0.74-1.11)P<0,001 0.66 (0.53-0.82)P<0,001 0.73 (0.58-0.91)P=0,005
IM 1.35 (0.98-1.87)P=0,07 1.38 (1.00-1.91)P=0,048 1.02 (0.76-1.38)P=0,88
Mortalidad total 0.91 (0.80-1.03)P=0,13 0.88 (0.77-1.00)P=0,051 0.97 (0.85-1.11)P=0,66
Hemorragias graves 0.80 (0.69-0.93)P=0,003 0.93 (0.81-1.07)P=0,31 1.16 (1.00-1.34)P=0,052
  • Dabigatran 110 mg no es inferior a warfarina en prevención de ictus o embolismos sistémicos y presenta una tasa de sangrado menor.

  • Dabigatran 150 mg fue superior en eficacia a warfarina, aunque sin diferencia en la tasa de sangrado y con una tasa de infarto de miocardio estadísticamente superior a warfarina.  

  • Dabigatran a dosis de 150 mg fue superior en eficacia a la dosis de 110 mg pero mostró una tasa de sangrado superior, que se acerca a la significación estadística (p=0.052).

  • No se encontraron diferencias significativas en la tasa anual de mortalidad total entre dabigatran y warfarina. 

El porcentaje de abandonos fue mayor con dabigatran que con warfarina, tanto al año como a los 2 años (21% vs. 17%; p<0.001), y fueron los acontecimientos adversos graves la causa de interrupción de tratamiento con mayor diferencia (2.7% vs 1.7%; p<0.001).
 
La dispepsia fue el efecto adverso más frecuente en los pacientes que tomaron dabigatran, tanto en la dosis de 110 mg (11,8%) como en la dosis de 150 mg (11,3%). La diferencia mostrada con la warfarina (5,8%) es estadísticamente significativa (p<0.001). 
 
La duración del estudio no permite establecer con claridad los riesgos hepáticos a largo plazo, sobretodo porque ximelagatran, medicamento del mismo grupo, fue retirado del mercado por su toxicidad hepática. 
 
Los autores concluyen que en pacientes con fibrilación auricular, la dosis de dabigatran 150mg sería más efectiva que warfarina en la prevención de ictus o embolismos sistémicos, y la dosis de 110 mg presenta una eficacia similar con una menor tasa de sangrado.
 
En España, la indicación autorizada para comercializar  dabigatran ha sido “prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla, programadas en ambos casos” y no coincide con el objetivo de este estudio.
 
Se le está considerando como alternativa al Sintrom® por no necesitar los controles rutinarios de éste.
 
Sin embargo, debemos recordar que no existe un antídoto con dabigatran y, aunque su ficha técnica refiere que es dializable, no se dispone de experiencia clínica que demuestre la utilidad de esta actuación en ensayos clínicos.
 
 
PD.- Contiene amarillo anaranjado como excipiente (puede causar reacciones de tipo alérgico incluido asma, especialmente en pacientes con alergia a salicilatos). Medicamento sometido a farmacovigilancia, con triángulo amarillo.

“Efecto rebote ácido” de los IBP tras retirar el tratamiento

La revista oficial de la Asociación Americana de Gastroenterología ha publicado un estudio sobre el efecto rebote ácido de los inhibidores de la bomba de protones (IBP). La hipersecreción ácida de rebote se define como un incremento en la secreción de ácido gástrico por encima de los niveles previos al tratamiento que se produce tras la suspensión de la terapia antisecretora. Los investigadores quieren evaluar si el tratamiento a largo plazo con IBP crea una necesidad para continuar con el tratamiento.
 
Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo realizado en 120 individuos sanos que fueron aleatorizados a recibir placebo (durante 12 semanas) o esomeprazol 40mg (8 semanas) seguidas de placebo (4 semanas más).
 Los pacientes cumplimentaron semanalmente el cuestionario de evaluación de síntomas gastrointestinales (GSRS). La escala consta de 15 ítems agrupados en 5 bloques que corresponde a los síntomas GI: reflujo, dolor abdominal, indigestión, diarrea y estreñimiento. Se puntúa en una escala tipo Likert de 7 grados. 
 
Un incremento de más de 2 puntos en la escala de las preguntas relacionadas con acidez, regurgitación ácida y dispepsia fueron definidas como síntomas ácidos clínicamente relevantes.
Los pacientes incluidos no tenían síntomas ni enfermedades relacionadas con el ácido. La figura adjunta muestra como el porcentaje de pacientes con síntomas se incrementa en el grupo esomeprazol, pero no en el grupo placebo, a partir de la octava semana momento en el que las capsulas dejan de tener sustancia activa. Este incremento es estadísticamente significativo en las semanas 10, 11 y 12.
 
    

Los autores señalan e
n la discusión que más de un 40% de voluntarios sanos, que nunca habían tenido molestias de acidez, regurgitación o dispepsia, desarrollaron estos síntomas en las semanas posteriores a la interrupción del tratamiento con IBP, lo cual tiene importantes implicaciones clínicas y económicas. En la revisión de estudios previos, los autores sólo encontraron dos estudios que estudiasen el efecto rebote de los IBP, aunque sólo habían sido publicados en forma de abstracts. Finalmente, concluyen que esta dependencia de los IBP podría ser una causa de la explicación del rápido y continuo incremento del uso de IBP. 
 
El editorial señala que deben ser reconsiderados los hábitos de prescripción de los IBP y señala los siguientes aspectos:
 
   *  restringir su uso a casos con síntomas claro de acidez y reflujo,
   *  reducir la duración a 1-2 semanas cuando se utilicen como test diagnóstico,
   *  informar al paciente de la hipersecreción ácida de rebote y sus efectos,
   *  pone en
cuestión la tendencia a adoptar el tratamiento descendente “step-down(que supone iniciar el tratamiento con un IBP) frente al tratamiento por pasos ascendentes “step-up” (iniciar con consejos de estilo de vida) .