Estudio RE-LY: dabigatran versus warfarina en pacientes con fibrilación auricular

El uso de dicumarínicos para la prevención de los fenómenos tromboembólicos está ampliamente consensuado. En nuestro país se utiliza mayoritariamente acenocumarol (Sintrom®), mientras que en los países anglosajones prevalece el uso de warfarina. 
 
Recientemente se ha publicado en el NEJM los resultados del ensayo clínico RE-LY diseñado para comparar dos dosis fijas de dabigatran, administradas de forma ciega, con la administración no ciega de warfarina. Se trata de un estudio de no inferioridad, que incluyó a 18.113 pacientes diagnosticados de fibrilación auricular y riesgo de padecer un ictus. La variable principal del estudio fue la tasa anual de ictus o embolismo sistémico, y como variable principal de seguridad se evaluaron las hemorragias graves. 
 
Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente en 3 grupos. Un grupo tomó dabigatran 110 mg dos veces al día, otro recibió dabigatran 150 mg dos veces al día y el tercero warfarina con ajuste de dosis. La media de edad de los pacientes fue de 71 años y el periodo de seguimiento fue de 2 años.  
 
Se permitió el uso concomitante de aspirina a dosis bajas (<100 mg/día) y de otros agentes antiagregantes. En un principio también se permitió el uso de quinidina, pero a los 2 años el protocolo fue modificado prohibiendo su uso, por su potencial interacción con el dabigatran. 
 

  Dabigatran 110mg vs. WarfarinaRR (IC95%) Dabigatran 150mg
vs. WarfarinaRR (IC95%)
Dabigatran 150mg
vs. Dabigatran 110 mgRR (IC95%)
Ictus o embolismo sistémico 0.91 (0.74-1.11)P<0,001 0.66 (0.53-0.82)P<0,001 0.73 (0.58-0.91)P=0,005
IM 1.35 (0.98-1.87)P=0,07 1.38 (1.00-1.91)P=0,048 1.02 (0.76-1.38)P=0,88
Mortalidad total 0.91 (0.80-1.03)P=0,13 0.88 (0.77-1.00)P=0,051 0.97 (0.85-1.11)P=0,66
Hemorragias graves 0.80 (0.69-0.93)P=0,003 0.93 (0.81-1.07)P=0,31 1.16 (1.00-1.34)P=0,052
  • Dabigatran 110 mg no es inferior a warfarina en prevención de ictus o embolismos sistémicos y presenta una tasa de sangrado menor.

  • Dabigatran 150 mg fue superior en eficacia a warfarina, aunque sin diferencia en la tasa de sangrado y con una tasa de infarto de miocardio estadísticamente superior a warfarina.  

  • Dabigatran a dosis de 150 mg fue superior en eficacia a la dosis de 110 mg pero mostró una tasa de sangrado superior, que se acerca a la significación estadística (p=0.052).

  • No se encontraron diferencias significativas en la tasa anual de mortalidad total entre dabigatran y warfarina. 

El porcentaje de abandonos fue mayor con dabigatran que con warfarina, tanto al año como a los 2 años (21% vs. 17%; p<0.001), y fueron los acontecimientos adversos graves la causa de interrupción de tratamiento con mayor diferencia (2.7% vs 1.7%; p<0.001).
 
La dispepsia fue el efecto adverso más frecuente en los pacientes que tomaron dabigatran, tanto en la dosis de 110 mg (11,8%) como en la dosis de 150 mg (11,3%). La diferencia mostrada con la warfarina (5,8%) es estadísticamente significativa (p<0.001). 
 
La duración del estudio no permite establecer con claridad los riesgos hepáticos a largo plazo, sobretodo porque ximelagatran, medicamento del mismo grupo, fue retirado del mercado por su toxicidad hepática. 
 
Los autores concluyen que en pacientes con fibrilación auricular, la dosis de dabigatran 150mg sería más efectiva que warfarina en la prevención de ictus o embolismos sistémicos, y la dosis de 110 mg presenta una eficacia similar con una menor tasa de sangrado.
 
En España, la indicación autorizada para comercializar  dabigatran ha sido “prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o cirugía de reemplazo total de rodilla, programadas en ambos casos” y no coincide con el objetivo de este estudio.
 
Se le está considerando como alternativa al Sintrom® por no necesitar los controles rutinarios de éste.
 
Sin embargo, debemos recordar que no existe un antídoto con dabigatran y, aunque su ficha técnica refiere que es dializable, no se dispone de experiencia clínica que demuestre la utilidad de esta actuación en ensayos clínicos.
 
 
PD.- Contiene amarillo anaranjado como excipiente (puede causar reacciones de tipo alérgico incluido asma, especialmente en pacientes con alergia a salicilatos). Medicamento sometido a farmacovigilancia, con triángulo amarillo.

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