Los datos del estudio COGENT no confirman la interacción entre omeprazol y clopidogrel

Se ha presentado en el Congreso del Colegio Americano de Cardiología (ACC) los resultados del estudio COGENT (recordamos que fue suspendido prematuramente) y que comparaba omeprazol frente a placebo en pacientes tratados con clopidogrel en relación con el riesgo de eventos cardiovasculares y los efectos adversos gastrointestinales.
 
Estudios observacionales previos (algunos han sido comentados en nuestro blog) habían mostrado que podía existir una interacción entre clopidogrel y los IBP que reduciría la eficacia del antiagregante. 
 
En el COGENT, un total de 3627 pacientes fueron aleatorizados a recibir clopidogrel con omeprazol o con placebo. Los grupos eran homogéneos en cuanto a presencia de H. pylori, uso de AINE, historia de IM e ictus, y todos estaban siendo tratados con aspirina a dosis bajas (75-325mg). La variable principal estaba compuesta por mortalidad cardiovascular, IM no fatal, revascularización percutánea o quirúrgica o ictus isquémico). El seguimiento medio de los pacientes fue de 133 días.
 
Los resultados muestran que no hay diferencia en los eventos cardiovasculares del objetivo principal entre el grupo tratado con omeprazol respecto del grupo tratado con placebo (HR 1,2 IC95% 0,7-1,51). Tampoco en la incidencia de infartos de miocardio (HR 0,96 IC95% 0,59-1,56) o revascularización  (HR 0,95 IC95% 0,59-1,55). Sin embargo, la incidencia de efectos adversos gastrointestinales fue significativamente mas baja en la asociación con omeprazol (HR 0,55; IC95% 0,36-0,85, p=0.007).
 
Los resultados desmienten los hallazgos previos, e indican que el uso conjunto de omeprazol con clopidogrel no se asocia con un aumento de los eventos cardiovasculares y sí con una reducción de los efectos gastrointestinales. 
 
Puede consultarse la presentación en diapositivas del estudio CONGENT. 
 
Otro estudio publicado recientemente en Lancet, que analiza dos ensayos clínicos aleatorizados: PRINCIPLE-TIMI 44 y TRITON-TIMI 38, concluye que los resultados no apoyan la necesidad de evitar el uso de IBP en pacientes que reciben clopidogrel o prasugrel.

8 thoughts on “Los datos del estudio COGENT no confirman la interacción entre omeprazol y clopidogrel

  1. Y ahora… ¿qué creemos?

    Porque los hallazgos previos eran tan evidentes que se suspendió el estudio.

    Ahora solo falta que alguien estudie la relación del clopidogrel con los antiH2 y demuestre que es perjudicial.

    ¿Qué les decimos a los pacientes a los que les hemos cambiado el IBP por antiH2? Esta mañana lo he hecho con uno que venía del cardiólogo a por las recetas.

    saname Responder

  2. La Medicina no es una ciencia exacta, y has aplicado el principio de precaución intentando evitar un daño potencial. ¿Quién no recuerda los años en qué el pescado azul se les desaconsejaba a los pacientes con riesgo cardiovascular? Nada hay tan seguro como la muerte, el resto… “¡a según!”

    NeHo Responder

  3. El seguimiento medio fue de 133 días. ¿Es tiempo suficiente para llegar a esas conclusiones?

    Rafael Responder

  4. Esta notícia plantea diferentes cuestiones interesantes para la reflexión. En primer lugar, trata de una presentación en un congreso no de la publicación del estudio. En segundo lugar, al haber sido interrumpido por no se sabe bien qué motivos, sus resultados se deben interpretar con la máxima cautela pero en cualquier caso jamás como la prueba de una relación de causalidad entre la administración de clopidogrel + omeprazol i el efecto beneficioso sobre la extremadamente compleja variable principal. Efectivamente ¿qué significan estos resultados al cabo de solamente 133 días de seguimiento de los pacientes?¿Serían los mismos al cabo de 3-5 años de seguimiento? En cuarto lugar, no me queda claro que la variable principal sea la cardiovascular sinó más bien la hemorragia gastrointestinal (inconvenientes de no disponer de una publicación que describa con detalle los métodos). En quinto lugar, parece que hay menos hemorragias añadiendo un IBP al clopidogrel, pero ¿qué diferencias existen respecto a la combinación de AAS + IBP?¿Porqué no se da este resultado?
    El clopidogrel (y en el futuro próximo el prasugrel) debería utilizarse SOLAMENTE en los pocos casos que está indicado administrarlo asociado a AAS durante un período de tiempo de como máximo un año o como alternativa al AAS en pacientes ALÉRGICOS al AAS (no en los que no lo toleren porque se sabe que el clopidogrel incrementa el riesgo de hemorragia GI).
    En definitiva, este estudio inacabado no confirma ni descarta nada, añade, si cabe más confusión a un tema que, curiosamente se presenta a la comunidad médica cuando el clopidogrel pierde la patente y el prasugrel está a punto de salir en el mercado.
    Eduard Diogène Fadini
    Fundación Institut Català de Farmacologia

    Eduard Diogène Fadini Responder

  5. Efectivamente, señaláis muchas cuestiones que quedan por resolver.

    El estudio aunque es un ensayo clínico aleatorizado tiene limitaciones porque se suspendió por quiebra del promotor y tenía previsto incluir a 5.000 pacientes con un seguimiento de 48 semanas, y solo se alcanzó un tercio del periodo de seguimiento y alrededor de dos tercios de los pacientes previstos. Además, como comentáis, no disponemos de la publicación completa, solo de la presentación al Congreso.

    Los estudios que conocíamos hasta ahora eran observacionales y puede haber variables de confusión que no hayan sido controladas adecuadamente. Coincidimos en que con los datos actuales no se puede descartar la interacción, así pues a la espera de nuevos datos y aplicando la máxima de “antetodo no hacer daño” remitimos a las recomendaciones de la AEMPS a los profesionales sanitarios sobre este asunto.

    Roberto
    Hemos Leído

    RIM Responder

  6. La confusión en este tema es enorme, pero lo es ya desde el primer día en que se dio la alarma de una forma que creo no justificada (y justo antes de que se comercialice el Prasurel, que por supuesto no interacciona con los IBP). Aclarar el tema es imposible, pero sabemos que:
    1. La asociación de AAS+Clopidogrel es obligada en pacientes con stent y se asocia a un claro aumento de riesgo de HDA en una población que es coronaria y con frecuencia de alta edad.
    2. La presencia de HDA en un paciente coronario con stent implantado recientemente es una complicación compleja, de no fácil manejo, que se asocia a una morbimortalidad no despreciable.
    3. Solo los IBP se han mostrado eficaces y bien tolerados para prevenir la HDA en pacientes de este tipo. Los anti-H2 no han mostrado eficacia (con dudas en el caso de la famotidina a dosis altas)
    Conociendo como conocemos todo esto no vale el razonamiento de “ante todo no hacer daño” ya que el riesgo de HDA en esta población es claro. ¿Tenemos datos de suficiente entidad para negar el beneficio en cuanto a prevención de HDA en esta población?:
    1. Los estudios observacionales creo que no son suficientes (la Hª de la medicina tiene muchos ejemplos al respecto)
    2. Los ensayos clínicos en los que se ha estudiado “a posteriori” no muestran interacción clínica significativa entre clopidogrel e IBP. Los datos del estudio que comentais aquí tampoco lo demuestra y sí observa en cambio un beneficio en complicaciones digestivas.
    CONCLUSIÓN: Los datos disponibles actualmente no apoyan la recomendación de evitar la asociación de Clopidogrel con IBP y esto es de especial importancia en los pacientes tratados con AAS y Clopidogrel.
    Jesús Berjón. Cardiólogo. H. de Navarra

    Jesús Berjón Responder

  7. Solo para informaros que el Grupo de Trabajo de Farmacovigilancia (PhVWP) del CHMP de la EMEA, está revisando este asunto debido a más datos procedentes de los EC publicados en Lancet como de más información. Posiblemente dentro de unas semanas se decidan medidas a este respecto.

    Un abrazo,
    Mariano Madurga

    Mariano Responder

  8. Hoy mismo (17 nov) ha salido una actualización de la FDA que recomienda evitar la combinación Omeprazol+clopidogrel y, en general, todos los inhibidores de bomba de protones.

    http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190787.htm

    A mi juicio el estudio COGENT no dejaba lugar a dudas. Omeprazol y Clopidogrel combinados son seguros, pero el comunicado de la FDA habla de problemas metodológicos del estudio.

    Paco Martos Responder

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