Meta-análisis de los biológicos en la artritis reumatoide

Actualmente existen unas normas de consenso establecidas por diversas sociedades de reumatología entre ellas, la Sociedad Española de Reumatología (SER) para la recomendación de administrar metotrexato como tratamiento de 1ª elección, solo o en combinación, una vez establecido el diagnóstico de artritis reumatoide (AR).
Ω
Paralelamente, también parece claro que la terapia biológica está indicada una vez se ha demostrado falta de respuesta a alguno de los fármacos modificadores de la evolución de la enfermedad (FAME) o bien si se ha detectado un problema de seguridad. Lo que queda más en el aire, llegados a este punto, es qué fármaco biológico administrar, puesto que en los ensayos clínicos (EC) disponibles, éstos únicamente se han comparado frente a placebo, solos o en combinación con metotrexato, pero no, entre ellos. 
Ω
Ese ha sido el objetivo de un meta-análisis publicado recientemente en Canadian Medical Association Journal (CMAJ). Se trata de un estudio en el que se compara la eficacia y seguridad de 6 fármacos biológicos en pacientes con AR. Se han incluido,

La búsqueda se realizó en Cochrane y se incluyeron los resultados de revisiones sistemáticas de EC en los que se hubieran utilizado dosis estándar de fármacos biológicos para el tratamiento de la AR. Las variables principales fueron:

  1. La EFICACIA, determinada según criterios de respuesta del Colegio Americano de Reumatología (criterios ACR), concretamente los ACR 50 (mejoría igual o superior al 50% en el recuento de articulaciones dolorosas) 

  2. La SEGURIDAD, establecida en función del número de abandonos derivados de los efectos adversos registrados en los pacientes. 

De las 54 revisiones encontradas, únicamente seis cumplieron los criterios de inclusión. De éstas, tres incluyeron la evaluación de fármacos anti TNF (infliximab, etanercept y adalimumab); en las otras tres, se evaluó la eficacia del resto de fármacos (en uno anakinra, en otra abatacept y en el última, rituximab). 
α
En comparación con placebo, la administración de terapia biológica se asoció a una mejora significativa del ACR 50 (Odds Ratio (OR) 3,35; IC 95% 2,62-4,29) pero también a un mayor número de abandonos del tratamiento (OR 1,39%; IC 95% 1,13-1,71) si bien es cierto que los resultados fueron heterogéneos dependiendo del fármaco evaluado. 
Ω
De forma individual, cada fármaco fue superior a placebo en eficacia, excepto anakinra (1,68; IC 95% 0,83-0,41). En cuanto al perfil de seguridad, la administración de adalimumab, de anakinra y de infliximab conllevó asociados más abandonos que la de placebo de forma significativa (OR entre 1,54 y 2,21).Ω
Ω
Los autores concluyen que, a excepción de anakinra, los otros fármacos parecen presentar una eficacia y seguridad similares, por lo que en la elección del tratamiento deben tenerse en cuenta otros factores como la frecuencia de administración (2 veces por semana en el caso etanercept frente a la administración semanal de adalimumab), la vía de administración (subcutánea en etanercept y adalimumab frente a intravenosa en abatacept, infliximab y rituximab) y el coste para el paciente en algunos sistemas sanitarios.Ω
Ω
Asimismo, recomiendan ser cautelosos con los resultados obtenidos, debido que la evaluación se ha realizado de forma indirecta. De hecho, recalcan la necesidad de realizar EC de mayor duración, que evalúen la AR en sus diferentes estadios (de inicio, grave/leve o estadio final) y sobre todo que comparen la eficacia de los tratamientos tradicionales (fármacos FAME) versus terapias biológicas.    

Ginkgo biloba no reduce el riesgo de eventos cardiovasculares

Con el título Tanakene no, hace un año comentábamos la publicación del ensayo clínico GEMS que mostraba que el extracto de Ginkgo biloba (EGB) no era más efectivo que un placebo en la prevención de la demencia o la enfermedad de Alzheimer. 
 
Ahora, se publica on line en Circ Cardiovasc Qual Outcomes los resultados de los objetivos secundarios de este estudio que concluyen que tampoco reduce la mortalidad cardiovascular o los eventos cardiovasculares. 
 
No hubo diferencias en el número de infartos de miocardio, angina de pecho o ictus respecto a placebo, ni tampoco en la mortalidad total o la mortalidad por causas cardiovasculares. Ocurrieron un total de 24 ictus hemorrágicos, 16 en el grupo tratado con EGB y 8 en el de placebo, aunque sin significación estadística. 
 
Hubo más casos de enfermedad vascular periférica en el grupo placebo (1.5%) respecto a EGB (0.8%), con significación estadística (p=0.04), lo que para los autores podría justificar la realización de futuros ensayos clínicos que exploren esta diferencias.

De vacunas antigripales en general y adyuvantes en particular

Entre los artículos más leídos la semana pasada en BMJ, aparece uno sobre adyuvantes en las vacunas antigripales, que se hace eco del debate generado en Alemania sobre la vacuna antigripal. En Agosto, se anunció la compra de 50 millones de dosis de vacuna antigripal pandemica Pandemrix, vacuna que contiene el adyuvante AS03, y recientemente la revista Der Spiegel informó que se habían adquirido 200.000 dosis de Celvapan para altos funcionarios del gobierno que recibirían esta vacuna sin adyuvantes frente a la gripe pandémica. 
 
También leímos que Suiza restringía el uso de la vacuna Pandemrix a personas entre 18 y 60 años, debido al adyuvante AS03, del que, por el momento, no existe información suficiente en niños y embarazadas. (Fuente: Swissmedic y EuropaPress). 
 
La EMEA no ha aprobado esta restricción y las tres vacunas pandémicas autorizadas por el momento Focetria, Pandemrix y Celvapan pueden utilizarse en todos los grupos de edad.
 
 
Los adyudantes son sustancias que se usan para ayudar a reforzar la respuesta inmunitaria a una vacuna de modo que se necesite menos cantidad de antigeno por unidad de vacuna. Focetria, fabricada por Novartis, contiene el adyuvante MF59 (mayor experiencia de uso), Pademrix, comercializada por GlaxoSmithKline, contiene AS03 (más novedoso) y Celvapam, fabricada por Baxter, junto con Panenza, comercializada por Sanofi Pasteur, no contienen adyuvante.
Los adyuvantes MF59 y AS03 contienen escualeno en su composición (obtenido de partir de aceite de hígado de tiburón):
 
 * El MF59 esta compuesto por 9,75 mg de escualeno, 1.175 mg de polisorbato 80 y 1.175 mg de trioletato de sorbitán.
 * El AS03 contiene 10,69 mg de escualeno, 11,86 DL-alfa-tocoferol y 4,86 mg polisorbato 80
 
 
Sin embargo, en Estados Unidos se han aprobado, comercializado y administrado vacunas antigripales pandémicas sin adyuvantes, bien por vía intranasal o por vía intramuscular. La vacuna de Novartis aprobada por la FDA contiene 15 mcg de hemaglutinina (HA) por dosis de 0.5 ml sin adyuvante, y la de este laboratorio aprobada por la EMEA, Focetria, contiene 7.5 mcg de HA por dosis de 0.5 ml con adyuvante MF59 (con la mitad de hemaglutinina se consigue el doble de vacunas). 
 
 
La OMS no ve motivo de preocupación por el uso de vacunas con adyuvantes que contienen escualeno (en este documento se cita solo el adyuvante MF59, utilizado también en la vacuna antigripal estacional Fluad de Novartis, del que se han utilizado más de 22 millones de dosis hasta 2006). 
 
En una nota reciente de GSK y Health Canada, dirigida a profesionales sanitarios el 12 de noviembre (el mismo día en el que se autorizaba la vacuna sin adyuvante), se indica que el adyuvante AS03 se ha probado en más de 41.000 sujetos en los programas de vacunación. 
Así pues, Health Canada ha aprobado las dos versiones de vacunas pandemicas de GSK: Arepanrix adyuvada con AS03 y otra vacuna pandémica H1N1 sin adyuvante. En la ficha de Arepanrix se comparan los efectos adversos de la vacuna con el adyuvante y sin él. La vacuna con adyuvante AS03 versus vacuna sin adyuvante produce más dolor, enrojecimiento, hinchazón, fatiga, dolor de cabeza, artalgias, mialgias y sudoración, mientras que la respuesta inmune proporcionada es similar. 
Actualización 24 de noviembre de 2009: Canada retira 172.000 vacunas de un lote de Arepanrix por reacción alérgica grave en seis pacientes.
 
Parece que tampoco con la vacuna para gripe estacional haya consenso, ya que mientras Chiromas, de Novartis, contiene adyuvante MF59, Fluarix, vacuna de GSK, no contiene adyuvante.  
 
Sería importante, para las próximas campañas vacunales (estacionales o pandémicas),  poder llegar a un consenso acerca de la utilización de vacuna antigripal con adyuvantes o sin ellos. Demasiadas versiones para abordar una misma enfermedad.

Seguimiento de la seguridad de las vacunas de la gripe A

Comenzó en España a primeros de esta semana la campaña de vacunación ante el virus de la gripe A/H1N1, y, por lo que vamos leyendo, serán numerosas las consultas sobre la seguridad de la vacuna, tanto por parte de los profesionales sanitarios como de los pacientes.
 
Las recomendaciones oficiales van cambiando, siendo las últimas las del  dia 17 de noviembre. Sorprende que aparezca en el apartado de recomendaciones sobre vacunación a embarazadas la presentación en multidosis de la vacuna Panenza®, teniendo en cuenta la presencia de tiomersal en ésta (ver Hemos leído 16 nov.) 
 

De momento, y hasta que tengamos nuestra propia evidencia (recordemos la existencia del Plan de Farmacovigilancia), podemos aprovechar la experiencia relatada por otros países que ya comenzaron la campaña de vacunación, y están recogiendo información sobre las reacciones adversas declaradas.
 
Reino Unido inició la campaña el pasado 15 de octubre, y semanalmente elaboran un boletín de seguimiento de las vacunas empleadas (Pandemrix® y Celvapan®).
 
El último boletín, del
19 de noviembreproporciona una visión general de todos los informes de sospechas de reacciones adversas a las vacunas de la gripe A/H1N1, Pandemrix® y Celvapan® , recibidas por la MHRA entre el lunes 15 de octubre 2009 y el jueves 12 de noviembre 2009. Para interpretar correctamente los datos explican lo siguiente:
 
– que el documento recoge todas las reacciones adversas declaradas  relacionadas con la administración de estas vacunas, pero que ello no implica necesariamente que hayan sido estas vacunas las causantes del efecto adverso.
– que no se pueden utilizar estos datos para determinar la frecuencia de aparición de reacciones adversas a las vacunas H1N1 (no es un ensayo clínico controlado)
– y , como la vacuna más frecuentemente administrada es Pandemrix®, es lógico que sea de ésta de la que se registren más datos de reacciones adversas (no pueden compararse datos entre las vacunas).
 
  

 Un resumen breve de las reacciones adversas:

* Como era de esperar, las reacciones adversas más frecuentemente notificadas son reacciones leves en el lugar de inyección (dolor, hinchazón, enrojecimiento), o efectos adversos secundarios bien establecidos en la ficha técnica de las vacunas, (náuseas, vómitos, mareos muscular dolor, fiebre, fatiga, dolor de cabeza, inflamación de los ganglios).
* No se han identificado nuevos problemas de seguridad en los informes recibidos hasta la fecha.
* La relación beneficio / riesgo para Pandemrix® y Celvapan® sigue siendo positiva.
* En cuanto se tenga información sobre datos de seguridad desconocidos hasta el momento éstos se comunicarán, junto con los detalles de las eventuales acciones reglamentarias o los posibles cambios en la campaña vacunal que se consideren necesarios
* P
roporcionan información más detallada sobre el tipo de reacciones adversas para cada una de las vacunas: Anexo 1 (Celvapan®) y Anexo 2 (Pandemrix®).
 
Suecia también ha publicado el resumen de las notificaciones de reacciones adversas recibidas hasta el 10 de noviembre y destacan que el patrón de eventos, en general, concuerda con el esperado, descrito anteriormente en los ensayos clínicos.
 
La  OMS comenta, en su informe 16 del 19 de noviembre, que dada la dimensión de esta iniciativa de vacunación mundial, pueden producirse algunas reacciones adversas raras, no detectables incluso en grandes ensayos clínicos, lo que resalta la necesidad de vigilar rigurosamente la seguridad. Hasta la fecha, los resultados aportados por 16 países son alentadores (se puede acceder en español).
 
Continuará
……

Clopidogrel: la FDA amplia la lista de interacciones


La FDA ha emitido una nota informativa a los profesionales sanitarios actualizando la ficha técnica de Plavix® y la interacción con omeprazol. De acuerdo con la información remitida por Sanofi-Aventis y Bristol-Myers Squibb, el efecto antiagregante plaquetario se reduce en un 50% en los pacientes que toman clopidogrel y omeprazol, y la administración de los fármacos en diferentes horarios posológicos no disminuiría la interacción.
 
Esta interacción, no se limitaría al omeprazol, sino que se espera que otros fármacos que son potentes inhibidores del citocromo CYP2C19, se comporten de forma similar. Entre estos se indican: cimetidina, fluconazol, ketoconazol, voriconazol, etravirina, felbamato, fluoxetina, fluvoxamina y ticlopidina. Por otro lado, y aunque no hay suficiente información disponible para hacer recomendaciones sobre otros IBP, recomienda evitar también la combinación de clopidogrel con esomeprazol, dado que es un componente del omeprazol. También recomienda que se tenga en cuenta la prescripción OTC (sin receta) de omeprazol y cimetidina. 
 
Para los pacientes en tratamiento con clopidogrel que precisen terapia antisecretora ácida, la FDA recomienda el uso de ranitidina, famotidina, nizatidina o antiácidos, dado que no parece que exista interacción con ellos. La ficha técnica de Plavix de la EMEA desaconseja, además, la combinación con moclobemida, ciprofloxacino, carbamazepina, oxcarbamacepina y cloranfenicol.
 
Agradecemos a Paco Martos  la información aportada en su comentario.

18 de noviembre: Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos

Ya nos informaron los compañeros de Sano y salvo, blog elaborado por médicos de atención primaria preocupados por la seguridad del paciente en atención primaria: “El uso prudente y responsable de los antibióticos se hace imprescindible y debe ser conocido y recordado a todos los niveles”.

Por eso se celebra el Día Europeo para la concienciación sobre el uso prudente de los antibióticos (jornadas, encuentros de “expertos”, campañas informativas, prensa en general….eventos varios). Pero nosotros a lo nuestro: revisemos la última evidencia científica sobre la utilización de antibióticos.

Hemos encontrado un estudio publicado este mes en BMC Pediatrics, donde investigadores italianos de la región Emilia-Romagna intentan averiguar, mediante encuestas a medicos/pediatras y padres, las causas que motivan el abuso de la utilización de antibióticos en niños (la prescripción inadecuada, según los autores, ya ha sido indagada y es inducida por la incertidumbre de diagnóstico, falta de conocimiento, presiones socio-culturales y económicas, el temor de los litigios, las expectativas de los padres,…) y posteriormente han diseñado un plan de intervención para reducir su utilización en infecciones del tracto respiratorio (ITR).

Resumiendo los resultados, del total de 4.352 visitas de ITR sospechosos, en el 38% de los niños se le prescribió un antibiótico. La incertidumbre diagnóstica fue percibida por los pediatras como la causa más frecuente de prescripción inapropiada (56% de 633 pediatras encuestados). Más del 50% de los pediatras afirman no adoptar una “estrategia de esperar y ver” en la otitis media aguda. La expectativa de los padres de percibir los antibióticos no ha sido señalada por los pediatras como un determinante crucial de la receta, pero esta percepción fue el segundo factor más fuertemente asociado a prescripción (OR = 12,8; IC 95%: 10,4 a 15,8).

En cuanto a los padres, los factores identificados más importante, potencialmente asociados a la sobremedicación, fueron la falta de conocimiento de las infecciones y los antibióticos (41% de 1029 padres indicaron a las bacterias como una posible causa de resfriado común), y la propensión a buscar atención médica para infecciones triviales (48% de los 4352 niños accedieron a la práctica ambulatoria presentando sólo síntomas de resfriado común).

Los investigadores proponen el uso del test de diagnóstico rápido, el desarrollo de guías de actuación claras para el manejo de las infecciones respiratorias en los niños y herramientas de información para los padres, como medidas de un uso adecuado de los antibióticos.

El valor añadido de este estudio es que, independientemente de los resultados obtenidos, indagan al mismo tiempo, en toda una región italiana, los determinantes de la prescripción de antibióticos, con la implicación y participación activa tanto de los profesionales sanitarios como de los padres (investigación aplicada a la práctica clínica diaria).

Recientemente, un estudio financiado por la Unión Europea (no hemos encontrado el documento), en el que participa la Universidad de Gran Canaria, demostraba que el uso en las consultas de Atención Primaria de los test rápidos de estreptococcos (TRS) reduce más del 50% la prescripción de antibióticos. Sin embargo, “aún no están implantados en España porque antes hay que valorar la relación entre su coste y eficacia”, aclara Beatriz González López-Valcárcel, una de las autoras del trabajo y catedrática de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión de la Universidad de Gran Canaria

Panenza®: vacuna de la gripe A para embarazadas, pero ¡¡cuidado con el timerosal!!

La AEMPS acaba de publicar la nota informativa a los profesionales sanitarios sobre autorización de una nueva vacuna frente al virus de la Gripe A (H1N1) Pandémico en España: Panenza®. 
 
A diferencia de las otras dos vacunas autorizadas en un procedimiento centralizado por la Comisión Europea y disponibles en España (Focetria® y Pandemrix®), esta nueva vacuna ha sido autorizada por un procedimiento descentralizado en el que, junto a la AEMPS han participado las Agencias nacionales de Francia, Alemania, Italia, Bélgica y Luxemburgo. Al finalizar el procedimiento de evaluación común, cada estado emite una autorización de comercialización nacional (la EMEA ignora la existencia de esta vacuna. ¿Qué habrá ocurrido con la vacuna Celvapan®, única vacuna autorizada por la Comisión Europea sin adyuvantes?).
 
Panenza® es una vacuna sin adyuvante. Por este motivo, será la vacuna que, según las recomendaciones oficiales españolas de vacunación, se utilice en mujeres embarazadas.
 
    Las presentaciones de la vacuna son:
 
       – Panenza® en vial multidosis  
 

       – Panenza® en jeringa monodosis precargada
 
Una gran diferencia entre las dos presentaciones: el vial multidosis contiene TIMEROSAL (o tiomersal), compuesto que contiene mercurio y que se utiliza precisamente en presentaciones multidosis como conservante, para evitar la contaminación por bacterias u hongos. 
 
Diversas revisiones del timerosal en vacunas advierten de su uso en el embarazo, como unas recomendaciones de la FDA: “El Comité considera que el esfuerzo para eliminar el timerosal de las vacunas es “una medida prudente en apoyo del objetivo de salud pública para reducir la exposición al mercurio de los lactantes y los niños tanto como sea posible”. Además, en este sentido, el Comité instó a que “tengan en plena consideración a eliminar el timerosal de cualquier producto biológico al que están expuestos los infantes, niños y mujeres embarazadas“.
 
En un artículo de Pharm Care Esp del año 2000, Evaluación de la seguridad de las vacunas por su contenido en timerosal, también concluyen que… ”es recomendable prevenir la exposición en las mujeres embarazadas al timerosal debido al rápido desarrollo del cerebro del feto, que es mucho más susceptible a la toxicidad que el cerebro de un adulto”.
 
Por lo tanto, en mujeres embarazadas…¡¡¡por favor, la vacuna contra la gripe A Panenza® en jeringa monodosis precargada!!!
 
PANENZA® también se puede utilizar durante la lactancia.

¿Sabemos el beneficio que aporta el AAS en prevención primaria de diabéticos?

El empleo de acido acetilsalicílico (AAS) para prevenir eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos (prevención primaria) sigue siendo un tema controvertido. Mientras que muchas de las guías de práctica clínica siguen recomendando su uso en esta población, cada vez son más los autores y las evidencias (ensayos POPADAD y JPAD)  que ponen en duda su efectividad y destacan sus posibles efectos adversos. Aunque el tema no deja de estar todavía poco claro (sobre todo el porqué de este efecto paradójico) recientemente la literatura médica nos ofrece dos nuevos metanálisis, como no, contradictorios.
 
 

»   El primero, por orden de aparición, lo publicó anticipadamente Diabetes Care y compara la efectividad de la prevención primaria con AAS en pacientes con o sin diabetes. Los autores reúnen nueve ensayos clínicos publicados hasta noviembre de 2008, que cumplen los requisitos previamente establecidos. El riesgo de  muerte, infarto de miocardio y ACV isquémico no difiere estadísticamente entre ambos grupos de pacientes (RR
1,12 IC95% 0,92-1,35, RR 1,19 IC95% 0,82-1,17 y RR 0,70 IC95% 0,25-1,97, respectivamente) lo que, según la interpretación de los autores, apunta a que el beneficio de AAS es similar para población diabética y no diabética. 
 


»   El segundo metanálisis lo publica esta misma semana el BMJ. Este estudio, llevado a cabo por investigadores del Consorcio Mario Negri, plantea el problema de forma distinta y compara el tratamiento con AAS frente a placebo o no tratamiento en los ensayos realizados en pacientes diabéticos. Recopila un total de seis ensayos realizados hasta noviembre de 2008 que cumplen los requisitos previos preestablecidos. Los resultados no pueden ser más distintos. Cuando el AAS se compara con placebo o no tratamiento, no se observa reducción en eventos cardiovasculares graves (RR 0,90 IC95% 0,81-1,00) ya sea IAM (RR 0,86; IC95% 0,61-1,21) o ACV (RR=0,83; IC95% 0,60-1,14), ni tampoco encuentra reducción en la mortalidad de origen cardiovascular (RR=0,94; IC95% 0,72-1,23) o por cualquier causa (RR=0,93; IC95% 0,82-1,05). Para los autores el beneficio del AAS en prevención primaria de pacientes diabéticos no está demostrado.



El Drug and Therapeutic Bulletin publica, en su último número, una revisión interesante que expresa estas dudas. Afirma que las evidencias actuales no justifican el uso rutinario de dosis bajas de AAS para prevenir los acontecimientos cardiovasculares en personas sanas, incluidos los pacientes diabéticos. Pero a la hora de recomendar la interrupción del tratamiento con AAS, la decisión de continuar o no lo deja a la decisión del paciente y su médico.

Revisión sistemática: IECA (y no ARA II o combinación de ambos) en cardiopatía isquémica

Una revisión sistemática publicada en Ann Intern Med, comentada en el blog NPCi, ha reunido todos los ensayos clínicos que analizan los resultados clínicos y efectos adversos del uso de IECA, ARA II o combinación de ambos en pacientes con cardiopatía isquémica. Se han incluido nueve ensayos controlados aleatorios a largo plazo:
 

 
Resultados de la revisión sistemática: 
 
Ø       Los IECA redujeron el riesgo de mortalidad total, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes con cardiopatía isquémica estable y función ventricular izquierda conservada junto a los tratamientos estándar (aspirina, estatina). Seis ensayos clínicos (n = 32.210) que compararon IECA con placebo, encontró riesgos relativos [RR] de 0,87 (IC95%: 0,81 a 0,94) para la mortalidad total, 0,83 (IC95%: 0,73 a 0,94) para el infarto de miocardio no fatal y de 0,78 (95% IC: 0,63 a 0,97) para el accidente cerebrovascular. 
 
Ø       Los datos fueron insuficientes para evaluar adecuadamente los beneficios de los ARA II, ya que había sólo un ensayo y la población se limitaba a los pacientes que no toleraban los IECA. El TRANSCEND (n = 5.926) sugiere que los ARA II reducen la variable combinada de mortalidad cardiovascular, IAM no mortal o accidente cerebrovascular (RR 0,88, IC 95%: 0,77 a 1,00) pero no los componentes individuales. 
 
Ø       Basado en ONTARGET (n = 25.620), la terapia combinada de un ARA II más un IECA no era mejor que un IECA solo y los efectos adversos aumentaron. No hubo diferencias significativas en la mortalidad total (RR 1,07, IC 95%: 0,98 a 1,16), IM (RR 1,08, IC 95%: 0,94 a 1,23), accidente cerebrovascular (RR 0,93, IC 95%: 0,81 a 1,07) o una combinación de enfermedades cardiovasculares, mortalidad, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (RR 1,00, IC 95%: 0,93 a 1,09) con telmisartán más ramipril en comparación con ramipril solo. El tratamiento combinado fue, sin embargo, asociado con más interrupciones debido a la hipotensión (p <0,001) y síncope (P = 0,03). 
 
Ø       La edad media de los participantes fue de 57 a 67 años, 57% a 89% de los cuales eran hombres. En total, un 8% a 39% de los participantes tenía diabetes, un 27% a 100% hipertensos, un 7% a 45% enfermedad vascular periférica y el 3% a 22% tenían un ictus o accidente isquémico transitorio. La mayoría de los pacientes en los ensayos incluidos ya estaban recibiendo aspirina y estatinas y, aproximadamente la mitad, estaban siendo tratados con beta-bloqueantes.

 
Limitaciones de la revisión sistemática:  
 
Ø       La presentación de datos sobre efectos adversos con IECA fueron algo inconsistentes e incompletas. Sin embargo, se pone claramente de manifiesto la riqueza de datos existen para los IECA en el tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica en comparación con los pocos datos que existen para ARA II. Se vuelve a recordar la gran importancia de los resultados del estudio ONTARGET, donde la combinación de un IECA con un ARA II no beneficia a los pacientes con cardiopatía isquémica estable, sin insuficiencia cardíaca, pero aumentó el riesgo en comparación con el uso de IECA solo.
 
Ø       Los resultados del ONTARGET (seguimiento 56 meses), en particular los peores resultados renales obtenidos con terapia combinada telmisartán+ramipril en comparación con ramipril en monoterapia, deben considerarse con cautela, ya que el número de acontecimientos reales fueron muy bajos.
 
ConclusionesNivel de evidencia 1 
 
La adición de un IECA a la farmacoterapia estándar (aspirina, estatina, betabloqueante) en pacientes con cardiopatía isquémica reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y conserva la función ventricular. La evidencia sobre los efectos de los ARA II en estos pacientes es limitada. Añadir un ARA II a un IECA no aumenta el beneficio pero si los efectos adversos.
 
La combinación parece tener un papel muy limitado en aquellos pacientes que siguen sintomáticos a pesar de recibir un IECA optimizado y un beta-bloqueante. No obstante, requiere un seguimiento muy atento de los efectos adversos, incluyendo vigilancia de la función renal.

Llegan las vacunas de la gripe A (H1N1) a todos los centros sanitarios: el lunes comienza el gran Ensayo Clínico “Toticéntrico”

“La continua cuantificación de los beneficios y riesgos sobre la vacuna de la gripe A (H1N1), así como una comunicación eficaz entre las partes interesadas, son esenciales para proteger y promover la salud pública y fortalecer la confianza de los ciudadanos en la vacuna pandémica…..”.
 
Así comienza el documento sobre Estrategia Europea para el seguimiento beneficio/riesgo de la vacuna de la gripe A (H1N1), donde colaboran estrechamente la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA), el Centro Europeo para la Prevención y Control de las Enfermedades (ECDC) y los jefes de las diferentes Agencias del Medicamento (HMA) de los países miembros.
 
La finalidad de este documento es definir y describir las actividades necesarias para la rápida detección y evaluación de nuevos datos sobre los beneficios y riesgos de la vacuna H1N1, y contribuir al beneficio rápido de evaluación del riesgo para la toma de decisiones sobre las vacunas por parte de las autoridades reguladoras, y actuar sobre las campañas de vacunación de salud pública.
 
Aunque la responsabilidad principal de supervisar y evaluar la seguridad y eficacia de las vacunas recae en los fabricantes de vacunas, este documento expresa la opinión de que, en situaciones de emergencia de salud pública como una pandemia, otros actores deben participar para colaborar en el control de beneficio/riesgo de la vacuna A (H1N1).
 
La estrategia tiene tres pilares: eficacia, inmunogenicidad y seguridad (parámetros que siempre se evaluan en las distintas fases de los ensayos clínicos con medicamentos). Estos pilares apoyarán una evaluación beneficio/riesgo basada en la evidencia. Los objetivos específicos para cada uno de estos son:

Eficacia:
– Análisis periódico de los datos de eficacia.
– Estimación de la eficacia de la vacuna de la gripe a nivel europeo en diversos puntos en el tiempo.
– Medidas complementarias o alternativas para proteger la salud pública en los segmentos de la población donde la vacuna se evalúa como menos eficaz.
– Recomendaciones para futuras investigaciones sobre las vacunas estacionales y pandémicas.
– Responder a las notificaciones espontáneas de fallos confirmados de vacunación.
 
Inmunogenicidad:
– Normalización de los resultados de las pruebas de inmunogenicidad.
– Identificación de los laboratorios (análisis) de referencia en Europa.
– Pruebas de reactividad cruzada de las posibles variantes del virus H1N1 en los puntos de
tiempo definido.
– Prueba de inmunogenicidad de la vacuna en niños, mujeres embarazadas y pacientes inmunodeficientes.
– Recomendaciones en relación con otras investigaciones inmunológicas.
 
Seguridad:
– Detección rápida, intercambio y evaluación de nuevas señales emergentes de seguridad de los sistemas de notificación espontánea, de los estudios epidemiológicos, del examen de los historias clínicas electrónicas, de los ensayos clínicos y de cualquier otra fuente.
– Vigilancia activa de las poblaciones vulnerables, como niños, mujeres embarazadas y los sujetos inmunocomprometidos.
– Recopilación activa de datos sobre los posibles riesgos raros y graves (como el síndrome de Guillain-Barré y otras enfermedades neurológicas).
– Solicitar la evaluación de la nueva información de seguridad que vaya apareciendo y estimación de su impacto en la relación beneficio/riesgo.
 
Evaluación beneficio-riesgo:
– Solicitar la reevaluación de la relación beneficio-riesgo de las vacunas siempre que surgen nuevas cuestiones de seguridad o datos sobre la inmunogenicidad de datos están disponibles.
– Recogida de datos sobre los beneficios y riesgos de las vacunas contra la gripe H1N1 en diferentes momentos.
– Basándose en esta evaluación, la adopción rápida de decisiones sobre las recomendaciones para el uso de vacunas y la realización de campañas de vacunación.
– Si es necesario, la comunicación de los resultados a los profesionales sanitarios y al público basado en pruebas científicas.
 
Es decir, Ensayo Clínico Toticéntrico realizado de acuerdo con un protocolo único en “todos los centros sanitarios”, debido a la “comercialización excepcional” de la vacuna pandemica de la gripe A, partiendo de las vacunas modelo “mock-up”.

En el anexo 5 del documento de la EMEA, se detalla la participación de cada país dentro de las actividades de investigación y las fuentes de datos relevantes para evaluar el balance beneficio/riesgo de las vacunas de la gripe A (H1N1). España participa con cinco programas incluidos en el Plan de Farmacovigilancia español de las vacunas pandémicas.