Revisión sistemática: IECA (y no ARA II o combinación de ambos) en cardiopatía isquémica

Una revisión sistemática publicada en Ann Intern Med, comentada en el blog NPCi, ha reunido todos los ensayos clínicos que analizan los resultados clínicos y efectos adversos del uso de IECA, ARA II o combinación de ambos en pacientes con cardiopatía isquémica. Se han incluido nueve ensayos controlados aleatorios a largo plazo:
 

 
Resultados de la revisión sistemática: 
 
Ø       Los IECA redujeron el riesgo de mortalidad total, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes con cardiopatía isquémica estable y función ventricular izquierda conservada junto a los tratamientos estándar (aspirina, estatina). Seis ensayos clínicos (n = 32.210) que compararon IECA con placebo, encontró riesgos relativos [RR] de 0,87 (IC95%: 0,81 a 0,94) para la mortalidad total, 0,83 (IC95%: 0,73 a 0,94) para el infarto de miocardio no fatal y de 0,78 (95% IC: 0,63 a 0,97) para el accidente cerebrovascular. 
 
Ø       Los datos fueron insuficientes para evaluar adecuadamente los beneficios de los ARA II, ya que había sólo un ensayo y la población se limitaba a los pacientes que no toleraban los IECA. El TRANSCEND (n = 5.926) sugiere que los ARA II reducen la variable combinada de mortalidad cardiovascular, IAM no mortal o accidente cerebrovascular (RR 0,88, IC 95%: 0,77 a 1,00) pero no los componentes individuales. 
 
Ø       Basado en ONTARGET (n = 25.620), la terapia combinada de un ARA II más un IECA no era mejor que un IECA solo y los efectos adversos aumentaron. No hubo diferencias significativas en la mortalidad total (RR 1,07, IC 95%: 0,98 a 1,16), IM (RR 1,08, IC 95%: 0,94 a 1,23), accidente cerebrovascular (RR 0,93, IC 95%: 0,81 a 1,07) o una combinación de enfermedades cardiovasculares, mortalidad, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (RR 1,00, IC 95%: 0,93 a 1,09) con telmisartán más ramipril en comparación con ramipril solo. El tratamiento combinado fue, sin embargo, asociado con más interrupciones debido a la hipotensión (p <0,001) y síncope (P = 0,03). 
 
Ø       La edad media de los participantes fue de 57 a 67 años, 57% a 89% de los cuales eran hombres. En total, un 8% a 39% de los participantes tenía diabetes, un 27% a 100% hipertensos, un 7% a 45% enfermedad vascular periférica y el 3% a 22% tenían un ictus o accidente isquémico transitorio. La mayoría de los pacientes en los ensayos incluidos ya estaban recibiendo aspirina y estatinas y, aproximadamente la mitad, estaban siendo tratados con beta-bloqueantes.

 
Limitaciones de la revisión sistemática:  
 
Ø       La presentación de datos sobre efectos adversos con IECA fueron algo inconsistentes e incompletas. Sin embargo, se pone claramente de manifiesto la riqueza de datos existen para los IECA en el tratamiento de pacientes con cardiopatía isquémica en comparación con los pocos datos que existen para ARA II. Se vuelve a recordar la gran importancia de los resultados del estudio ONTARGET, donde la combinación de un IECA con un ARA II no beneficia a los pacientes con cardiopatía isquémica estable, sin insuficiencia cardíaca, pero aumentó el riesgo en comparación con el uso de IECA solo.
 
Ø       Los resultados del ONTARGET (seguimiento 56 meses), en particular los peores resultados renales obtenidos con terapia combinada telmisartán+ramipril en comparación con ramipril en monoterapia, deben considerarse con cautela, ya que el número de acontecimientos reales fueron muy bajos.
 
ConclusionesNivel de evidencia 1 
 
La adición de un IECA a la farmacoterapia estándar (aspirina, estatina, betabloqueante) en pacientes con cardiopatía isquémica reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y conserva la función ventricular. La evidencia sobre los efectos de los ARA II en estos pacientes es limitada. Añadir un ARA II a un IECA no aumenta el beneficio pero si los efectos adversos.
 
La combinación parece tener un papel muy limitado en aquellos pacientes que siguen sintomáticos a pesar de recibir un IECA optimizado y un beta-bloqueante. No obstante, requiere un seguimiento muy atento de los efectos adversos, incluyendo vigilancia de la función renal.

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