ADA confirma control subóptimo de los factores de riesgo en diabéticos americanos pero ¿como estamos en España?

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) sigue actualizando e incorporando nuevas evidencias a la práctica clínica del manejo del paciente diabético. Dentro de las modificaciones incluidas dentro de la farmacoterapia para el 2010 se encuentra, como más relevante, la sección de «agentes antiplaquetarios» donde se ven reflejados los ensayos clínicos recientes que cuestionan el beneficio de la aspirina para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en pacientes diabéticos de moderado o bajo riesgo. Este tema ya ha sido ampliamente comentado en Hemos Leído con los títulos:
 
POPADAD: más evidencias sobre AAS en diabetes
A vueltas con prevención primaria, diabéticos tipo 2 y AAS a dosis baja
¿Sabemos el beneficio que aporta el AAS en prevención primaria de diabéticos?
 
Las recomendaciones que incluye ADA para la antiagregación plaquetaria son:
 
● Considerar la terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 con aumento de riesgo cardiovascular (riesgo 10 años >10%). Esto incluye la mayoría de los hombres de >50 años o mujeres >60 años que tienen al menos otro factor de riesgo (antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (C)

● No hay pruebas suficientes para recomendar la aspirina para prevención primaria en individuos de menor riesgo, como los hombres <50 años o mujeres <60 años, sin otros factores de riesgo. Para los pacientes en estos grupos de edad con múltiples factores de riesgo, es necesario el juicio clínico. (C)

● Usar aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención secundaria en los diabéticos con antecedentes de enfermedad cardiovascular. (A)

● Para los pacientes con ECV previo y alergia a la aspirina documentada, debe usarse el clopidogrel (75 mg / día). (B)

● Terapia de combinación con aspirina (75 – 162 mg / día) y clopidogrel (75 mg / día) es razonable después de un síndrome coronario agudo, con un tiempo máximo de tratamiento de un año. (B)
 
El resto de la farmacoterapia para la diabetes sigue similar a la anterior versión, incluido el consenso entre ADA y EASD para el tratamiento de la diabetes tipo 2. 
 
Pero el dato negativo lo encontramos en la sección «Estrategias para mejorar la atención de la diabetes» (último apartado), que expone el escaso control de los factores de riesgo en la población diabética americana: sólo el 57,1% de los adultos con diagnóstico de diabetes alcanzó una HbA1C por debajo de 7%, sólo 45,5% tenía la presión arterial de 130/80 mmHg y sólo el 46,5% tenían un colesterol total menor de 200 mg/dl. Y más inquietante es que sólo el 12,2% de las personas con diabetes presentan los tres objetivos controlados con el tratamiento (Am J Med 2009 122, 443-453). Parece que es difícil aplicar la evidencia científica en la práctica clínica diaria.
 
Por ello, la ADA realiza una serie de recomendaciones para los problema detectados en el tratamiento del paciente diabético en la sanidad americana, y concluye que es evidente que el manejo óptimo de la diabetes requiere de un sistema organizado y la participación de un equipo coordinado de profesionales dedicados a la atención de estos pacientes.
 
Afortunadamente en España contamos con ambos requisitos pero ¿tenemos controlados a nuestros diabéticos?  Los datos en torno a la diabetes en España varían según la comunidad autónoma y su prevalencia se sitúa entre el 6 y el 12%. En la tabla 1 se presentan los resultados de algunos estudios poblacionales de prevalencia de DM (Rev Esp Cardiol 2007;7(Supl A):5-8).
 
Revisando la literatura encontramos que solo un 16,8% de los pacientes diabéticos tienen controlada su hipertensión, que aproximadamente 25% de pacientes diabéticos presentan valores de control glucémico y lipídico no controlados (superiores a los establecidos por las guías) y es peor en el grupo de pacientes diabéticos de larga evolución, o que los parámetros  de calidad asistencial en diabetes (HbA1C, perfil lipídico, exploración pie, fondo de ojos,..) obtenidos en un área de salud no cumplen los mínimos requeridos y se sitúan por debajo de lo referido en la literatura nacional.
 
 
Es, por tanto, imperativo revisar las pautas de actuación en dichos pacientes e intensificar el cumplimiento de las recomendaciones básicas con el fin de mejorar su control.
 
La Diabetes está incrementando su incidencia y prevalencia de forma creciente en los últimos años y las bajas tasas de control de los factores de riesgo disminuirán la calidad de vida de los pacientes e implicará un mayor uso de recursos sanitarios.
 
Si la evidencia científica nos proporciona la información suficiente para conocer qué fármaco es más eficiente y el momento en el que tenemos que prescribirlo para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes…. ¿que está fallando?. 

 

3 thoughts on “ADA confirma control subóptimo de los factores de riesgo en diabéticos americanos pero ¿como estamos en España?

  1. Desde mi punto de vista, y sin querer trivializar la importancia del buen control en el paciente diabético, los objetivos de control de las GPC no siempre son realistas.
    Conseguir en un paciente diabético tipo II una HbA1c: 6.5-7, LDL:70, TA:130/80, antiagregación, unido al resto de medicaciones para patologías que padecen los pacientes mayores significa tal cantidad de fármacos que es prácticamente imposible que los tomen todos ( sin contar la yatrogenia propia de la polimedicación). No es de extrañar que en las evaluaciones salga control subóptimo
    Afortunadamente, parece que las recomendaciones se moderan: TA:140/80-90, HBa1c no ser tan estrictos en el control, AAS individualizando, etc,

    María José Monedero Responder

  2. Totalmente de acuerdo con Maria José Monedero; añado que no hay que olvidar que el control estricto de las cifras de glucemia (paso limitante para conseguir HbA1c por debajo de 7) puede dar problemas de hipoglucemia en población general y práctica habitual y también en entornos mas controlados como lo demuestran los últimos ensayos clínicos donde encontramos resultados contradictorios en la eficacia global de esta medida.

    También hay muchos profesionales que consideramos que el LDL por debajo de 100 como objetivo, aunque presente en las guías, tiene una relación beneficio/riesgo no claramente favorable según las evidencias disponibles y necesita una agresividad de tratamiento que deviene en problemas no adecuadamente contabilizados en la práctica (como hepatotoxicidad)

    Carlos Rodriguez Moreno Responder

  3. Gracias María José y Carlos por vuestros magníficos comentarios, ya que la pregunta final de ¿que está pasando? se lanzó a los lectores para hacer reflexionar sobre el seguimiento extricto de las guías en la práctica clínica habitual.

    Marisol Galeote
    Hemos Leído

    MGM Responder

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