Co-morbilidad: ¡¡¡necesito un guía para cada paciente, no para cada enfermedad!!!

“Imagínese que usted está viendo a una mujer de 79 años de edad que tiene osteoporosis, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, todos de gravedad moderada. Ella se queja de que empeora el dolor en su rodilla izquierda al caminar, que cree que puede ser la artrosis y … entonces empiece a investigar”.
 
Así empieza la reflexión realizada por un médico de familia de Montreal, recién publicado en Family Practice, donde se plantea, al tratar a esta paciente, si está siguiendo todas las recomendaciones de las cinco Guías de Práctica Clínica (GPC) de las diferentes enfermedades que cohabitan en ella.
 
La presencia simultánea de múltiples enfermedades y tratamientos es un patrón muy habitual en las poblaciones de nuestros actuales pacientes:
 
          – en Holanda, pacientes con cuatro o más enfermedades crónicas:
                   * el 7% de los pacientes entre 45-64 años,
                   * el 30% de 65-74 años,
                   * el 55% de la población mayor de 75 años.
 
 
         – en Québec, la prevalecía de pacientes con dos o más condiciones médicas:
                   * de 18-44 años, 68% en mujeres y 72% en hombres,
                   * de 45-64 años, 95% en mujeres y 89% en hombres,
                   * > de 65 años, 99% en mujeres y 97% en hombres.
 
          – en cualquier centro de atención primaria español, que atiende a una población de 23.000 habitantes, 932 pacientes con una edad media de 76,8 años reciben un promedio de 12,94 fármacos.
 
Las Guías de Práctica Clínica sobre las diferentes patologías de los pacientes siguen siendo documentos que orientan sobre una sola enfermedad y, según el autor, los profesionales de atención primaria tienen difícil aplicar las directrices de las mismas en pacientes con múltiples patologías. Es más, siguiendo el consejo de las mismas, se pueden tener imprevistos efectos indeseables, así habría que tratar con 12 medicamentos por separado o 19 dosis/día a nuestra paciente de 79 años, aplicando las cinco GPC, causando interacciones entre ellos y efectos adversos. 
 
Sólo el 14% de los médicos de atención primaria han declarado consultar una guía a la semana y las tres principales razones de la baja tasa de uso son la falta de conciencia, la falta de familiaridad y la falta de acuerdo entre las directrices. Además, la atención de las 10 enfermedades crónicas más prevalentes siguiendo las GPC usuales, supondría para los médicos de atención primaria 3,5 horas de trabajo diarias, siempre que la enfermedad esté estable y bajo control, según un estudio publicado en 2005 en Annals of Family Medicine.
 
Por lo tanto, el autor propone realizar
un cambio gradual en el desarrollo de las directrices de asesoramiento a los médicos, creando, a partir de la evidencia científica y trabajando conjuntamente clínicos y epidemiólogos, una base de datos de detección, diagnóstico, y valoración beneficio/riesgo terapéutico para los pacientes con co-morbilidad, que permitiría una orientación mucho más coherente para su tratamiento farmacológico.
 
Esto permitiría en pacientes con enfermedades crónicas, en los que la esperanza de vida se acorta, ajustar las directrices necesarias respecto a la detección de patologías. El autor pone otro ejemplo, una mujer de 60 años de edad con diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar y debilidad importante, el tiempo de rentabilidad para el cribado del cáncer colorrectal (tiempo mínimo hasta que los beneficios superan los daños) es de 7,3 años, mientras que la esperanza de vida es de 3,7 años, por lo que el beneficio de esta prueba para nuestra paciente es muy cuestionable (aunque las GPC la recomienden).
 
Las tablas de beneficio-riesgo para todas las intervenciones evaluadas ordenadas por mayor beneficio en función de la edad del paciente, el sexo y la morbilidad darían al médico y al paciente una orientación más específica. Como el tiempo es muy limitado en las consultas de atención primaria, sería muy útil la elección de dos o tres intervenciones de alto impacto para discutir durante la consulta con el paciente.
 
Los sistemas informatizados de las historias clínicas, donde la morbilidad ya está registrada, podrían mostrar automáticamente la relación beneficio-riesgo de las actuaciones clínicas. Estas directrices, basadas en la orientación, ayudarían a ver claramente la efectividad de las intervenciones, frente a las limitaciones de las actuales GPC, y a reducir la brecha que existe entre lo que sabemos y lo que hacemos.

8 thoughts on “Co-morbilidad: ¡¡¡necesito un guía para cada paciente, no para cada enfermedad!!!

  1. Me ha encantado esta entrada, enhorabuena.

    Mi opinión personal es que estamos viviendo una época de “guiitis o protocolitis”. Es verdad que las GPC son una herramienta valiosísima para el trabajo diario, pero guias hay muchas y ¿cuál utilizar?. Por otra parte y como tú bien dices raramente un paciente tiene una sóla patología y hay que utilizar “muchas guias” para cada paciente.

    La cosa se complica cuanto los pacientes son controlados por distintas especialidades: endocrino, cardio, reuma, trauma, etc. cada especialidad utiliza su guía, el lio es tremendo y al final te encuentras con un listado interminable de fármacos queriendo alcanzar unos objetivos desde mi punto de vista inalcanzables.

    Conclusión, desde mi punto de vista es el Médico de Familia quien tiene que racionalizar el tratamiento general de cada paciente y desde luego pensarse muy mucho las derivaciones que realice, sobre todo en pacientes crónicos con múltiples patologías de base.

    Saludos. Maria José.

    María José. Responder

  2. Queridos compañeros, os leo habitualmente y la verdad es que resultan muy útiles vuestras “hemos leido”; en este caso me he sentido especialmente aludido, soy geriatra, y hace ya años una de las quejas y handicaps para nosotros los geriatras, era el tema evidencias en personas mayores, ya que todos los RCT eran en perfil poblacional que no se adaptaba al perfil de nuestros pacientes, afortunadamente cada vez hay más ensayos en población anciana que te da algo más de apoyo para la toma de decisiones.

    En aquellos dias oscuros de evidencia para los nuestros, la forma habitual de manejarte era usar la mejor evidencia disponible en población no anciana, aplicar los conocimientos de la fisiopatologia de la ancianidad y cómo no el mejor juicio clínico aplicable al caso. Realmente es hacer una lectura crítica de la evidencia aplicada a tu paciente ¿no es eso lo que hay que hacer con todos nuestros pacientes y sus evidencias?

    En mi opinión la toma de decisiones en pacientes geriatricos (no me gusta el termino pluripatologico) es algo que se debe aprender con la práctica, os animo a consultar con los compañeros geriatras, donde los tengais a mano, a rotar por sus servicios, a estudiar y formaros en geriatría porque suele ser muy útil a todos los niveles del sistema sanitario. El trabajo en equipo y la interdisciplinariedad es fundamental.

    El termino fragilidad es algo que te orienta mucho en estas situaciones, hay un artículo de Juan Jose Baztan en Medicina Clínica de hace ya años bastante clarificador de esta forma de pensar, ahora no tengo la referencia pero os la pongo en cuanto la rescate.

    Un saludo

    Rafael Gómez García Responder

  3. Muy buena entrada.

    Yo, como abogado, tengo que plantearme una cuestión:

    ¿Son las Guías de Práctica Clínica documentos legales?

    En Farmacovigilancia decimos que hay un “Soft Law” (“Derecho Suave”), que no forma parte de las directivas, reglamentos, leyes orgánicas, leyes, reales decretos, entre otros documento legales, pero que sí conforma, desarrolla y activa el sistema de farmacovigilancia. El Soft Law en farmacovigilancia estaría constituido por Notas Informativas de la AEMPS, artículos científicos publicidos en revistas de reconocido prestigio, Buenas Prácticas Clínicas, Códigos Tipo de Autorregulación, entre otros.

    Francisco Almodóvar Responder

  4. ¡Hola! A lo largo de mis años de profesional de la Medicina, he tenido oportunidad de situarme cara a cara con todo tipo de pacientes. Cuando trabajé hace ya muchos años en el sistema público (Urgencias de atención ambulatioria y domiciliaria) me vi en situaciones que me resuenan a algo parcido a lo que describís en vuestra entrada.

    Como mi praxis se escoró (también hace ya muchos años) hacia la Bioenergética, la Sanación…, con la nula utilización de fármacos (tampoco de tipo homeopático), me sonrío (sin intención de burla, por supuesto) cuando leo cosas como el anterior escrito.

    En la Facultad se nos enseñaba esa frase tan manida de que “no hay enfermedades sino enfermos”, pero cuando uno sale a la palestra y se enfrenta a los asegurados…, no hay frases que valgan, con lo que el médico tipo durante años se ha envuelto, se ha dejado envolver, por la publicidad engañosa de la Industria para protegerse de la presión del paciente y también la propiciada por el sistema…

    Y ahora estamos en que viene la crisis, y observamos que el gasto farmacéutico no atiende a la dichosa crisis, sigue viento en popa a toda vela, como lo ha expuesto clarísimamente el amigo Vicente en su último “El Supositorio”…

    Mi opción es clara (y mi práctica lo certifica como posible): cambio de paradigma. Comenzar a acercarnos a los pacientes desde otra referencial filosófica… Si no, no auguro un buen futuro para la Humanidad enferma.

    Salud para ti y los tuyos.

    Silvano Baztán Responder

  5. Un problema muy importante que planteas con claridad.
    En Fisterra estamos trabajando en una aplicación llamada “Comorbilidad” que está en fase beta y que pretende ayudar a abordar los pacientes con varias patologías.
    Puede accederse a ella desde aquí: http://www.fisterra.com/fisterrae/
    Estaríamos encantados de recibir comentarios sobre ella
    Gracias y saludos

    Arturo Louro Responder

  6. Yo me encontré con un paciente al que diagnosticaron un cáncer en estadio muy avanzado para el cual prescribieron tratamiento paliativo, y como de forma concomitante se le diagnostico de una miocardiopatia dilatada decidieron anticoagularle.
    Cuanto sufrimiento innecesario le estamos causando a nuestros pacientes por seguir las pautas recomendadas para el tratamiento de una determinada enfermedad sin mirar el contexto clínico del paciente.

    Carmen Responder

  7. Las guías son eso, guías.No olvidemos el sentido común y la experiencia de la práctica diaria.
    El Médico de Familia es el que en último término hace una síntesis de lo que les pasa a cada uno de sus enfermos y actúa en consecuencia. Si queremos aplicarles cada uno de los tratamientos que indican las guías, o cada uno de los especialista que los ven, acabaríamos con muchos de ellos.
    En mi día a día como médico, cada vez veo más la desconexión entre Médicos de Hospital y Médicos de Familia. Cada médico hospitalario, según su especialidad (salvo raras escepciones) trata a su paciente, olvidándose del resto.
    Menos mal que existimos los Médicos de Atención Primaria y los Geriatras que tenemos y debemos tener una visión global de los indivíduos.
    Insisto: guías, sí, pero sentido común sobre todo.

    Marian Responder

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