Incorporación de la evidencia al tratamiento de pacientes diabéticos: reflexiones sobre la rosiglitazona

En los últimos tiempos están proliferando diversas controversias en torno a temas que afectan a la atención de los pacientes con diabetes, como los ensayos clínicos publicados recientemente que no encontraron un beneficio en los pacientes con la reducción de los niveles de hemoglobina glicosilada por debajo de 7 mg/dL. Ahora la Comisión Asesora de la American Heart Association (AHA) ha realizado una exhaustiva revisión sobre si existe realmente una relación entre las tiazolidindionas (rosiglitazona y pioglitazona) y el riesgo cardiovascular. 
 
El veredicto final que realizan sobre la información recopilada es que hay “pruebas inconclusas” de daño cardiovascular potencial con la rosiglitazona. Recomendable dedicar unos minutos a su lectura.
 
El editorial de este artículo, publicados ambos en Circulation, nos hace reflexionar sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la práctica clínica actual, con los siguientes argumentos:
 
 
          * Hasta hace poco no existía ningún medicamento o combinación de antidiabéticos que se considerara superior a otra, ya que el objetivo del tratamiento del paciente diabético tipo 2 se centraba en el controlar el nivel de hemoglobina glicosilada sin tener en cuenta la estrategia de uso de medicamentos. Los mecanismos de acción de los fármacos se basaban en reducción de la producción hepática, mejorar la captación periférica de glucosa y retrasar la absorción intestinal de la glucosa.
 
 
          * Entonces aparecieron las tiazolidindionas (en España llegaron con el inicio de siglo), un grupo agonista selectivo del receptor nuclear PPARγ (receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas) que reducen la glucemia aumentando la sensibilidad a la insulina en el tejido adiposo, el músculo esquelético y el hígado, es decir, un nuevo mecanismo de acción.
 
 
          * El primero que sacó cabeza, la troglitazona, tuvo muy mala suerte (a España ni llegó) y fue retirado del mercado en el 2000 debido a preocupaciones sobre la hepatotoxicidad, y otra de la familia, la muraglitazar, nunca recibió la aprobación debido a evidencias de mayor riesgo de eventos cardiovasculares importantes.
 
           * Mientras tanto, la rosiglitazona y pioglitazona se hicieron bastante populares, a pesar de la falta de información definitiva sobre la efectividad de los mismos comparada con otros medicamentos antidiabéticos orales. En el artículo anteriomente citado de la AHA detalla explícitamente que “sigue existiendo una base inadecuada en los ensayos clínicos aleatorios para juzgar adecuadamente la seguridad de cualquiera de los agentes rosiglitazona o pioglitazona con respecto a eventos isquémicos cardíacos”.
 
    * ¿Cómo hemos llegado a esta situación? Millones de personas toman estos medicamentos, pero sorprendentemente, más de una década después de su aprobación, la comunidad médica todavía tiene dudas acerca de los efectos sobre los resultados en los pacientes. Además, carecemos de estudios fuertes sobre la eficacia comparativa que podrían proporcionar la evidencia necesaria para tomar las decisiones correctas para nuestros pacientes. 

           * Con los ensayos clínicos, el riesgo cardiovascular debería haber sido evidente ¿cómo es posible perder un riesgo tan importante? El problema es que este riesgo es difícil de detectar porque en pacientes con diabetes la enfermedad cardiovascular es común. Si los medicamentos hubieran causado efectos adversos poco frecuentes, como la fibrosis pulmonar, la detección sería fácil. Sin embargo, un aumento en el riesgo cardiovascular se enmascara con la diabetes. Ningún médico se sorprende al ver que uno de sus pacientes con diabetes sufre un evento cardiovascular. Incluso una duplicación de ese riesgo sería difícil de detectar en la práctica clínica. 
 
              * Por ello, solo en los ensayos clínicos que, recogen cuidadosamente los datos de resultados adversos, son la mejor manera para detectar el riesgo. En cualquier caso, el riesgo no es evidente para un observador casual. ¿Por qué se está discutiendo sobre estas evidencias? Porque tuvimos la suerte que, a través de un litigio, se obligó al fabricante a mostrar los resultados de un meta-análisis a dominio público y un investigador dio la voz de alerta, aprovechando esta oportunidad para difundir la información que se había ocultado (otro caso más de esconder de datos a la comunidad científica).
 
             * Otra cuestión que se plantea es el nivel de evidencia que necesitamos para cambiar la práctica clínica. ¿Debemos prescribir medicamentos con la sugerencia de riesgo dentro de una patología con fármacos que tienen alternativas sin ninguna referencia a daños para el paciente? Puede ser que las demandas de eficacia exijan una evidencia fuerte, pero seamos menos exigentes para la seguridad de los medicamentos.
 
            * Los asesores de la AHA en el artículo, lo que si dejan claro es que la rosiglitazona se considera contraindicada en pacientes con clase III/IV de insuficiencia cardíaca.  La advertencia, sin embargo, no aborda la cuestión de por qué estos medicamentos se utilizan en pacientes con o en riesgo de insuficiencia cardiaca, dadas las alternativas.
 
           * Para terminar, comenta que “es casi seguro que nuestra incertidumbre actual pudiera provocar pérdida de vidas y recursos”. Habida cuenta de la creciente población de pacientes con diabetes y las consecuencias de la enfermedad, existe una urgente necesidad de efectuar estudios adicionales para abordar las áreas claves de la incertidumbre en el tratamiento.
 
Sugieren que es difícil emitir un mensaje final conciso. Así pues, la recomendación más simple que pueden proponer es “evitar la rosiglitazona hasta que este disponible más evidencia tranquilizadora”.

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