Publicado el estudio AIM-HIGH con niacina

La publicación del ensayo clínico AIM-HIGH ha abierto el debate sobre si fue precipitada la decisión de suspenderlo anticipadamente, motivada por el incremento de casos de ictus isquémico añadido a la falta de beneficios adicionales en el grupo tratado con simvastatina+niacina respecto al grupo simvastatina+placebo en pacientes de alto riesgo. 
 
Los resultados no muestran diferencias ni en la variable primaria ni en las secundarias, a pesar de las reducciones en las LDL y triglicéridos y el incremento de los niveles de HDL mayores en el grupo de niacina. Las diferencias aparecidas en el riesgo de ictus isquémico no se han mostrado estadísticamente significativas y podrían deberse al azar.

El editorial que se acompaña concluye que los resultados del AIM-HIGH no proporcionan soporte para el uso de la niacina como una terapia complementaria a las estatinas en pacientes con historial de enfermedad cardiovascular estable que tienen bien controlados los niveles de colesterol LDL.
 
Dada la falta de eficacia demostrada en este estudio, la frecuencia de sofocos durante el tratamiento con niacina que algunos pacientes encuentran intolerable, y la cuestión no resuelta de un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, difícilmente se puede justificar el gasto de casi 800 millones de dólares por año en los Estados Unidos para la niacina de liberación prolongada. 

 
Por el momento, parece ser más prudente reservarla para pacientes intolerantes a estatinas mientras se esperan los resultados del estudio HPS2 TRIVE, que se está realizando en más de 24000 pacientes y que estudia los beneficios de añadir
niacina de liberación prolongada asociada a laropiprant al tratamiento con estatinas en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

El copago y resultados en salud. Estudio con medicamentos en prevención secundaria tras infarto de miocardio.

copagoResumimos el estudio de Niteesh K. et al, publicado en el NEJM, en el que se analiza el impacto sobre los resultados en salud cuando ciertos medicamentos, habitualmente cubiertos de forma parcial por diversas aseguradoras de EEUU, pasan a financiarse integramente.
 
Es decir, que pasa si el paciente paga o deja de pagar los medicamentos que se le prescriben, tras haber sufrido un infarto de miocardio: ¿sufre menos eventos vasculares o revascularizaciones? ¿mejora su adherencia terapéutica?, ¿los costes sanitarios totales varían?  Preguntas muy apropiadas en estos tiempos de crisis, pese a las enormes diferencias organizativas y de financiación entre EEUU y nuestro sistema sanitario.
 
El estudio en cuestión (MI FREEE= Post-Myocardial Infarction Free Rx Event and Economic Evaluation), se trata de un estudio aleatorizado grupal controlado. Entre los criterios de inclusión, haber sufrido un infarto de miocardio reciente, y estar cubierto por la aseguradora de Aetna, aseguradora de unas 500 compañías de más de 3.000 empleados, con larga trayectoria en EEUU.
 
Aetna patrocinaba la financiación integra a los pacientes de uno de los grupos de estudio (n= 2.845 pacientes), mientras que el grupo control (n= 3.010) mantenía su sistema de financiación habitual con la misma compañía (copago de medicamentos, también conocido como coaseguramiento o “cost-sharing”). Los medicamentos en cuestión eran  estatinas, betabloqueantes, IECAs o ARA-2. Se excluían a aquellos usuarios que ya tenían la cobertura integra, y a los pacientes de 65 años o más, puesto que Medicare pasa a ser el asegurador principal de estos pacientes en EEUU. El seguimiento de estos pacientes fue de media de unos 394 días.
 
Resultados:

No hubieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en la variable principal del estudio, la cual medía la tasa de primeros ingresos por eventos vasculares mayores (infarto agudo de miocardio fatal o no fatal, angina inestable, ACV o fallo cardíaco congestivo) o revascularización coronaria (bypass coronario, stend o angioplastia).(HR= 0,93; IC 95% 0,82-1,04; p=0,21). Tras ajustar por edad y grado de comorbilidad, los resultados no variaron.

 
Variables secundarias del estudio:

Teniendo en cuenta que podía suceder más de un evento por paciente, una de las variables secundarias comparaba la tasa de eventos totales vasculares mayores o revascularizaciones, en donde se observó una reducción del 11% en el grupo de pacientes con financiación completa, respecto al grupo con financiación parcial (HR= 0,89; IC 95% 0,80- 0,99; p= 0,03).

Adherencia terapéutica: Al eliminar el copago, la adherencia aumentó. En el grupo al que se le financiaba integramente los tratamientos, la adherencia fue un 5,4% mayor que en el grupo que pagaba parte de sus tratamientos (38,9±32,7% de adherencia a los tres tipos de medicación vs 43,9± 33,7%; p< 0,001), mejorando en mayor medida la adherencia al tratamiento con estatinas. No se detectaron cambios significativos en la adherencia entre los dos grupos, cuando se medían otros tratamientos farmacológicos en los que los copagos no se modificaron.

Costes sanitarios totales: La eliminación del copago no incrementó el coste total ( 66.008$ para el grupo con cobertura total y 71.778$ para el grupo con cobertura habitual (Coste Relativo=0,89; IC 95%, 0,50 -1,56; P = 0.68)). Los costes de los pacientes se redujeron tanto en medicación como en otros servicios (Coste Relativo =0,74; IC 95%, 0.68- 0.80; P<0.001).

Los autores concluyen que, pese a que la eliminación del copago no consigue resultados positivos en el objetivo principal de estudio, si se observan mejorías en las variables secundarias, sin afectar a los costes totales sanitarios.

Este es una muestra de un estudio en EEUU de los múltiples que existen.  ¿Es esto extrapolable para España?

Para saber más del tema, recomendamos la lectura de La corresponsabilidad individual en la financiación de medicamentos: evidencia y recomendaciones, de Jaume Puig-Junoy.

Tratamiento del déficit de atención e hiperactividad y efectos adversos cardiovasculares

TDAH Según la CDC, durante el año 2007, en EEUU estaban siendo tratados 2,7 millones de jóvenes de entre 4 y 17 años con fármacos para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) . Esta cifra representaba el 66,3% de los diagnosticados, y un 4,8% del total de la población de este rango de edad (con variabilidad entre los estados americanos, tanto en % de pacientes diagnosticados como en los tratados).
 
En Hemos leído se pueden leer varios artículos publicados sobre el tratamiento del TDAH. Entre ellos, recordamos que nuestro boletín de abril 2008, comentaba un artículo de la revista Circulation, en donde se recomendaba hacer valoraciones de la función cardíaca, además de un ECG previo al inicio del tratamiento en niños y adolescentes. Estas recomendaciones de la AHA (American Heart Association’s), resultaron controvertidas según ciertas fuentes (recomendamos lectura del artículo publicado en Evidencias en Pediatría  de Septiembre 2011, en donde se responde a la PICO de hacer o no hacer dicho ECG previo).
 
Retomando el asunto, era de esperar que, tras el estudio publicado por Gould el at. (con ciertas limitaciones reconocidas por la propia FDA), en donde se sugería un mayor riesgo de muerte repentina en niños en tratamiento para el TDAH, y las varias declaraciones espontáneas de efectos cardiovasculares graves durante la etapa postcomercialización de estos fármacos,  la FDA conjuntamente con la AHRQ, decidiesen iniciar varios estudios profundizando en el tema.
 
 
 
Ahora, tanto en NEJM como en la página de la FDA, publican los resultados del primero de estos estudios:
 
Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo, a partir de varias bases de datos americanas con 1.200.438 niños y adolescentes de entre 2 y 24 años, y un total de 2.579.104 persona/año en seguimiento. Entre los datos a destacar, hay 373.667 personas/año de seguimiento de pacientes con tratamiento activo. La exposición a fármacos estimulantes (derivados anfetamínicos y metilfenidato), atomoxetina o pemolina se identificó por los registros de prescripción, y los resultados (accidente cerebrovascular (ACV), infarto de miocardio o muerte súbita de origen cardíaco), se identificaron de los registros diagnósticos, certificados de defunción y búsquedas electrónicas con algoritmos de definición de caso. El seguimiento medio de la cohorte fue de 2,1 años.
 
Encontraron 7 eventos cardiovasculares (4 ACV y 3 muertes súbitas cardíacas) entre los pacientes con tratamiento activo. Comparado con los pacientes sin tratamiento, no se encontró asociación entre eventos cardiovasculares y estar tratado con fármacos para el TDAH (hazard ratio 0.75, IC 95% 0.31-1.85). Esto sugiere un riesgo absoluto bajo, según los autores, aunque declaran que estos resultados no son consistentes con los publicados por Gould el at., y no puede excluirse un incremento de riesgo dado el límite superior del intervalo de confianza. 
 
Como dice el blog del NHS: “Los médicos prescriptores de tratamientos para el TDAH deberían ser conscientes de este análisis. Los resultados son tranquilizadores, pero se necesita más investigación para confirmar su seguridad a largo plazo” 
 
Lo que está claro, y como bien indican en Sala de Lectura, hay que ser rigurosos con el diagnóstico, utilizarlos con precaución  y hacer un seguimiento fiel de las recomendaciones de nuestras guías de cabecera.