Dronedarona: publicados los resultados del estudio PALLAS


  
La dronedarona fue autorizada hace un par de años por la Agencia Europea de Medicamentos en pacientes adultos clínicamente estables con historial o episodio actual de fibrilación auricular (FA) no permanente para prevenir recurrencia de FA o disminuir la frecuencia ventricular.
  En enero de 2011 las agencias reguladoras emitieron nota informativa en relación al riesgo de alteraciones hepáticas
 
Posteriormente y como consecuencia de la suspensión anticipada por el laboratorio titular del ensayo clínico (PALLAS)  por motivos de seguridad y que se estaba realizando en pacientes con fibrilación auricular permanente, se emitió una nota de reevaluación de su relación beneficio riesgo .
 
Analizados más detenidamente los datos del ensayo clínico, se volvía a emitir nota informativa que añadía nuevas restricciones en su uso y la agencia comunicaba que iniciaría los trámites necesarios para la calificación del fármaco como de Diagnostico Hospitalario.
 
Ahora, NEJM ha publicado los resultados del estudio PALLAS, donde se utiliza dronedarona como terapia de elección en la fibrilación auricular permanente. Se trata de un ensayo clínico randomizado, doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico (489 centros en 37 países). 
 
El objetivo del mismo era comprobar la eficacia de dronedarona 400 mg dos veces al día frente a placebo en la reducción de eventos cardiovasculares severos (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, embolismo sistémico) o muertes de origen cardiovascular como variable principal, e ingresos no programados de origen cardiovascular o fallecimientos como variable secundaria. También se evaluaron variables como muertes por arritmias,  hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, entre otras.
 
En el estudio se incluyeron pacientes mayores de 65 años con al menos seis meses de historia de fibrilación auricular permanente y con al menos un factor de riesgo cardiovascular. Un par de días antes de cumplir el año tras el inicio del ensayo, el mismo fue suspendido por razones de seguridad
 
Se habían incluido un total de 3236 pacientes con una media de seguimiento de 3.5 meses.
 
 Los resultados muestran un aumento del riesgo al doble para la variable principal  (HR= 2.29; IC 95% 1.34-3.94; p= 0.002), debido a un incremento en el riesgo de accidente cerebrovascular (HR=2.32; IC 95% 1.11-4.48; p=0.02), y muerte de origen cardiovascular (HR= 2.11; IC 95% 1.00-4.49; p=0.046), con tasas bajas para el embolismo y el infarto de miocardio. El resultado para la variable secundaria (HR=1.95; (1.45-2.62); p< 0.001). Los resultados para las hospitalizaciones no programadas por causa cardiovascular fueron (HR=1.97; IC 95% 1.44-2.70;p<0.001), y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (HR=1.81; IC 95% 1.10-2.99;p=0.02).
 
Los autores del estudio no encuentran una explicación para el incremento de riesgo en sufrir accidente cerebrovascular. El incremento en la tasa de muertes de origen cardiovascular son debidas mayoritariamente a las muertes asociadas a las arritmias, y dado que un tercio de los pacientes estaban en tratamiento con digoxina y como la dronedarona aumenta los niveles plasmáticos de digoxina en un tercio, se cree que este hecho posiblemente incrementaría las arritmias ventriculares mortales asociadas a la toxicidad de digoxina. 
 
En resumen, concluyen que dronedarona no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia cardiaca  y otras enfermedades cardiovasculares avanzadas, especialmente cuando los pacientes presentan fibrilación auricular permanente.  
 
En el editorial que acompaña a la publicación del estudio, se comparan  características del estudio PALLAS con otro gran ensayo clínico (ATHENA) realizado con dronadrerona y de resultados radicalmente opuestos. No encuentran una explicación para el daño producido por la dronedarona en el estudio analizado y se considera necesario reexaminar las guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular y reservar el uso del fármaco para pacientes seleccionados de bajo riesgo, con fibrilación auricular persistente o paroxista, en los cuales haya fracasado el uso de fármacos antiarritmicos.