Ictus y el coste de los nuevos anticoagulantes para FA

El ictus es una de las principales causas de muerte y de discapacidad adquirida. Los pacientes que han padecido un ictus, presentan un riesgo elevado de sufrir episodios vasculares posteriores (nuevo ictus, infarto de miocardio y muerte de origen vascular). Entre un 30-43% de los pacientes sufrirán un nuevo ictus en los siguientes cinco años, siendo el riesgo máximo durante el primer mes.  
 
Se estima que con un tratamiento integral que incluya modificaciones en el estilo y hábitos de vida (ejercicio regular, dejar de fumar, control del peso), tratamiento farmacológico y una adecuada identificación de la patogénesis encaminada a detectar causas cardiacas o vasculares, se podrían evitar al menos el 80% de los nuevos episodios. 
 
 
 
New England Journal of Medicine publica una revisión de la prevención secundaria del ictus isquémico, haciendo especial hincapié en la disminución de la presión arterial, del nivel de colesterol y la terapia antiagregante, excepto en pacientes en los que esté indicada la terapia anticoagulante.
 
La presión  arterial es el factor de riesgo modificable más importante para la prevención del ictus tanto primario como secundario. Que los beneficios observados sean mayores para algún grupo de fármacos antihipertensivos respecto a otros o sea debido al propio efecto antihipertensivo continúa siendo una cuestión controvertida, aunque mucha de la evidencia parece apoyar esta última idea. 
 
La disminución de los niveles de colesterol se ha mostrado eficaz en la prevención secundaria del ictus isquémico. Las directrices recomiendan como prevención secundaria tratamiento para pacientes con un nivel de LDL colesterol de 100 mg/dl o superior, con el objetivo de disminución del 50% o conseguir un LDL de 70 mg/dl.  
 
A menos que la anticoagulación esté indicada, los pacientes deben recibir tratamiento antiagregante como prevención secundaria. Se considera adecuado el tratamiento con aspirina sola, clopidogrel o dipiridamol más aspirina. A largo plazo no se aconseja el uso de aspirina más clopidogrel, al no mostrarse un mayor beneficio y sí un mayor riesgo de hemorragia. El ensayo clínico piloto FASTER, sugiere posibles beneficios en el uso combinado de aspirina más clopidogrel durante los primeros 90 días tras un ataque isquémico transitorio. Sin embargo, la potencia de dicho ensayo clínico era escasa, motivo por el que actualmente existe un ensayo clínico (POINT) en marcha con dicha hipótesis.  
  
Y por último, para la fibrilación auricular, responsable del 15% de los ictus isquémicos, la terapia anticoagulante ha sido, en las últimas décadas, el tratamiento de elección en la prevención del ictus.
 
El artículo del NEJM postula que las nuevas estrategias anticoagulantes – entre las cuales hay fármacos que no requieren monitorización – podrían reemplazar a la warfarina en muchos casos, pero que actualmente son tratamientos más costosos. Se mencionan los resultados obtenidos con dabigatran, ribaroxaban y apixaban en comparación a warfarina en los ensayos clínicos RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE respectivamente.  
 
El Grupo GENESIS-SEFH ha publicado recientemente una exhaustiva revisión de toda la evidencia sobre los nuevos anticoagulantes en FA. Como el único “pero” que estipula el artículo del NEJM es el coste de la terapia, vamos a destacar de este documento la estimación del impacto económico sobre la prescripción en Atención Primaria que supondría cambiar sistemáticamente el tratamiento de los AVK (warfarina o acenocumarol) por los nuevos anticoagulantes, partiendo de la base de que el número de pacientes anticoagulados por FA en España es de 7 por cada 1.000 habitantes. 
 

 
Por ejemplo, en el Escenario 3 (solo el 10 % de los pacientes con FA son candidatos a un nuevo anticoagulante), el impacto económico anual de la incorporación de los nuevos anticoagulantes en una población de 1.000.000 de habitantes sería del orden de 300.000 a 600.000 € anuales y obtendríamos un beneficio de entre 2 y 4 ictus o embolismos sistémicos evitados/año. 
 
La adecuada selección
de los pacientes es el elemento clave en la relación coste efectividad de la utilización de estos nuevos anticoagulantes, en la actual situación precaria española: 
 
No cambiar de fármaco anticoagulante a los pacientes que actualmente están bien controlados con acenocumarol o warfarina y que presentan un INR en niveles adecuados por encima del 65% del tiempo de tratamiento.  
 
– Pacientes mal controlados con acenocumarol o warfarina: 
 
      o       Identificar la causa y mejorar su seguimiento asistencial. Si la causa del control inadecuado es la falta de adherencia terapéutica, no es de esperar que el cambio a los nuevos anticoagulantes mejore el tratamiento (no cambiar; plantear acciones para mejorar adherencia terapéutica). 
 
      o       Considerar los nuevos anticoagulantes como una alternativa terapéutica sólo en pacientes en los que esté contraindicado el acenocumarol o la warfarina, que no pueden seguir la monitorización requerida del INR, o en los que el control es pobre a pesar de todos los esfuerzos.
 
– Considerar las precauciones en pacientes con función renal disminuida, riesgo coronario y de hemorragia gastrointestinal, e interacciones específicas.
 
La decisión debe ser debatida entre el médico y el paciente. Ustedes mismos
 

9 thoughts on “Ictus y el coste de los nuevos anticoagulantes para FA

  1. Como médico que lleva tratando pacientes desde hace años con Sintrom, soy totalmente conciente de las dificultades que comporta mantener a los pacientes en rango terapéutico, todo interacciona con el tratamiento: Alimentación, fármacos concomitantes, estilo de vida, momento del día que se realiza la toma, incluso fiebre u otros factores sin identificar. A todo esto se añade la necesidad del constante control del INR, lo que hace que la calidad de vida de los pacientes con Sintrom sea baja, y es muy frustrante tener que seguir tratando al paciente con Sintrom a pesar de haber tenido sangrados o icuts estando en tratamiento.

    Por eso desde el colectivo médico damos la bienvenida a las nuevas opciones terapéuticas que enriquecen nuestro arsenal terapéutico, y comparto la frase final del texto en cuanto a que la decisión debe ser debatida entre el médico y el paciente.

    Alejandro Responder

  2. Yendo al grano: estamos hablando de eficiencia no solo de efectividad y seguridad. La justicia social prevalece sobre la no maleficiencia, y esto es una situacion que nos obliga. La decision -en este caso terapeutica- responsable e informada entre el medico y el paciente es una practica clinica obligada como buena praxis, siempre que exista indicación de la terapia en cuestion. Es decir si no existen criterios de eficiencia para iniciar anticoagulacion con los nuevos anticoagulantes, el deseo del paciente no puede establecerse como indicación.
    Los recursos que empleamos en una actividad dejamos de tenerlos para emplearlos en otra. Hay que decidir cual de las actividades en la que empleamos nuestros recursos es la mas rentable. Los datos de coste-utilidad o trasladados a oportunidad son tan significativamente elevados e inasumibles, que es de justicia social ajustarse a las recomendaciones establecidas.
    El colectivo médico que se ha indicado en comentarios previos no tiene -como es esperable y deseable- una unica voz, de manera que nadie individualmente puede atribuirse la titularidad de la opinión de este colectivo. Considero que las nuevas opciones terapeuticas aportan indudablemente valor añadido para un grupo de pacientes, estando sociedad en la obligacion de considerar; pero que sólo podrá ser mantenido por esta sociedad en el tiempo, siempre que sean equilibradas sus indicaciones. Esto no es solo responsabilidad de las administraciones, si no muy mucho del uso adecuado de los recursos que haga el medico.
    Un saludo

    Antonio Responder

  3. Me resulta chocante que pongan un escenario de sustucion del 100%

    ¿No se han dado cuenta que los nuevos anticoagulantes solo tienen indicación autorizada en FA de tipo “no valvular”?

    En la literatura científica hay distintas definiciones de lo que es una FA de tipo no valvular (unas hablan de daño en cualquier valvula cardíaca sea el origen reumatico o no, otras solo cuando es la válvula mitral, otras cuando solo el origen es reumatico), pero en este caso se entiende la definición que utilizó la agencia europea de medicamentos a la hora de aprobar estos medicamentos, en función de la definición que se uso en los ensayos clinicos para estudiar estos medicamentos.

    En los ensayos clínicos para esos nuevos anticoagulantes se excluyó a los pacientes que se huviese puesto una válvula cardíaca o cirugia cardíaca (sea o no la valvulopatia de origen reumática) o los pacientes padeciensen valvulpatia significativa. por tanto FA no valvular se entiede pacientes que no hayan sufrido cirugia de valvulas cardiacas, tengan protesis de valvula cardiaca o valvulopatia significativa.

    albert Responder

  4. Nadie ha pensado el mega-pastón que se ahorraría en las pruebas de Sintrom que se dejarían de hacer o en los “baratos” factores de coagulación (octaplex, etc.) y concentrados de plasma (creo que nos sobran) que se dejarían de usar.
    ¿Podemos pensar a largo plazo? Creo que este país está así después de muchos años de jugar en corto (salvo nuestros políticos)

    luis Responder

  5. Los nuevos anticoagulantes no tienen antídodoto y en caso de sangrado la única solució si se coge a tiempo es realizar transfusiones de sangre para salvar al paciente.
    Por ese motivo deberían usarse lo mínimo posible, de lo contrario, si se usasen de modo sistemático, se agotarían las reservas de sangre de los hospitales

    jose Responder

  6. Si se quiere hablar con seriedad del tema, no se pueden hacer calculos sobre una sustitucion de todos los Avk y extrapolar de cualquier forma. Pierdese asi toda credibilidad’ e induce a la desinformacion.
    Hay paises donde con fundamento se valora el trabajo de la atencion primaria p. Ej para calcular costes, e Dinamarca una consulta del MF vale 24 euros.
    Cuanto ahorro supondria eliminar las consultas medicas y enfermeria del sintrom, suponiendo una media de 500 pacientes por centro de salud.?. Podriase ocupar ese numero incontable de horas prevenir el tabaquismo y mejorar los habitos de vida?

    jose Responder

  7. La eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes ha sido establecida a través de varios ensayos clínicos y no creo que actualmente exista una corriente dentro de la profesión que cuestione este echo. Otra cosa es el precio….Los médicos que estamos a cargo del tratamiento anticoagulante sabemos que el manejo del acenocumarol es una pesadilla, lo es para nosotros y lo es mucho más para los pacientes, así que la aparición de estos fármacos ha representado una de las más importantes innovaciones de los últimos 4-años ( junto con los nuevos antidiabéticos). Las más importantes asociaciones médicas, la Sociedad Europea de Cardiología, El Colegio Americano de Cardiología, La Sociedad Canadiense de Cardiología, incluso el sacrosanto NICE británico se decanta claramente por los nuevos anticoagulantes, siempre y cuando estén bien indicados, eGFR mayor de 30 etc. En cuanto a la falta de antídoto que alguien ha mencionado previamente, es cierto, pero no parece que sea un gran problema hasta la fecha, el dabigatran por ejemplo tiene una vida media bastante corta , en menos de 24 horas su efecto es nulo y hay estudios por ahí que sugieren que es más o menos el tiempo que se tarda en revertir los efectos de warfarina untilizando vitamina K o plasma, de todas formas se está tabajando en varios antídotos….repito desde el punto de vista clínico no hay muchas dudas, luego está el asunto del precio

    Javier Responder

  8. La Medicina no es perfecta porque exige continuar investigando, eso sí, los profesionales médicos no cesamos en el empeño de procurar la Salud.

    Mª del Carmen Responder

  9. Muy buen post, me parece buenísimo, siendo una enfermedad que afecta a tanta población mundial llevando a una gran discapacidad en muchos casos, me parece muy bueno investigar el coste y la efectividad que eso supone, insistiendo sobretodo en la prevención, ya que es una enfermedad que se trata siempre desde la prevención primaria, secundaria y terciaria, aunque como dice el post, debemos centrarnos en la prevención secundaria, que esta un poco mas olvidada. un saludo!

    Juana Responder

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