Dos meta-análisis sobre el tratamiento hipolipemiante en enfermedad renal crónica


 
En las primeras etapas de la enfermedad renal crónica (ERC), cuando todavía el paciente no recibe diálisis, el riesgo absoluto de eventos cardiovasculares es similar al de personas con enfermedad coronaria establecida, mientras que en la etapa de diálisis el riesgo es 40 a 50 veces mayor que la población en general.
 
Aunque la terapia con estatinas reduce consistentemente los eventos coronarios en la población general, los beneficios clínicos de la reducción de lípidos en personas con ERC son más inciertos.
 
Ann Intern Med acaba de publicar dos meta-análisis de ensayos clínicos aleatorios que analizan los efectos sobre la mortalidad y eventos cardiovasculares de las estatinas en pacientes con ERC.
 
1) Efecto de la terapia hipolipemiante en los resultados clínicos de personas con ERC
 
Se realizó una búsqueda (enero 2000 a noviembre 2011) en las bases de datos MEDLINE y Cochrane de ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan el tratamiento hipolipemiante con un grupo control en personas con ERC, incluyendo análisis de subgrupos. Las variables analizadas fueron: datos poblacionales, intervenciones, resultados cardiovasculares, renales y los eventos adversos.
 
Cumplieron los criterios establecidos 18 ECA, todos en población adulta. En cinco ECA la población con ERC estaba implicada en el estudio y en 13 se obtuvieron los datos por análisis de subgrupos. En 16 ECA el fármaco estudiado fue una estatina y en dos el tratamiento experimental fue estatina+ezetimiba.
 
El tratamiento hipolipemiante no mejora los resultados renales, pero disminuye el riesgo de mortalidad cardiaca (RR de 6 ensayos 0,82 [CI95%, 0,74 a 0,91], p <0,001), los eventos cardiovasculares (incluyendo revascularización) (RR de 9 ensayos, 0,78 [IC, 0,71 a 0,86], p <0,001), y el infarto de miocardio (RR de 9 ensayos, 0,74 [IC, 0,67 a 0,81], p <0,001).
 
Es decir, se observó un beneficio significativo para la mortalidad cardiovascular por todas las causas, pero se vio limitado por un alto grado de heterogeneidad. No se observaron beneficios en otros resultados cardiovasculares. Las tasas de eventos adversos fueron similares entre los grupos de intervención y de control.
 
Los autores refieren ciertas limitaciones, como la falta de datos en niños, la heterogeneidad entre los estudios revisados, ningún ensayo examinó la influencia del estilo de vida en los resultados clínicos de los pacientes y la mayoría de participantes tenían ERC leve.
 
En resumen, la disminución de los niveles de lípidos es segura y eficaz en pacientes con ERC, especialmente en la prevención de eventos cardiovasculares mediados por la aterosclerosis. Sin embargo, como en la ERC avanzada están en juego múltiples mecanismos de la enfermedad cardiovascular, se necesita más investigación para definir subgrupos de pacientes de esta población que son más propensos a beneficiarse de tratamientos hipolipemiantes.
 
2) Beneficios-riesgos del tratamiento con estatinas en adultos con ERC y efectos de las estatinas en diferentes etapas de la enfermedad renal.
 
Se buscaron en las bases de datos Cochrane y EMBASE (hasta febrero de 2012) ensayos clínicos aleatorios (ECA) que compararon los efectos sobre la mortalidad y eventos cardiovasculares de las estatinas frente a placebo, ningún tratamiento u otra estatina.
 
Se encontraron 80 ensayos con 51099 participantes que cumplían criterios. Y se encontró que los efectos del tratamiento hipolipemiante variaron según el estadio de la ERC:
 
 – evidencia de calidad moderada-alta indica que las estatinas reducen la mortalidad por todas las causas (RR 0,81 [IC95%, 0,74 a 0,88]), la mortalidad cardiovascular (RR, 0,78 [IC, 0,68 a 0,89]), y eventos cardiovasculares (RR, 0,76 [IC, 0,73 a 0,80]) en individuos que no reciben diálisis.
 
 – evidencia de calidad moderada-alta indica que las estatinas tenían poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas (RR, 0,96 [IC, 0,88 a 1,04]), la mortalidad cardiovascular (RR, 0,94 [IC, 0,82 a 1,07]), o cardiovascular eventos (RR, 0,95 [IC, 0,87 a 1,03]) en las personas que reciben diálisis.

– existe evidencia escasa e incierta sobre el posible beneficio del tratamiento hipolipemiante en pacientes con trasplante renal.
 
 – comparaciones directas disponibles son insuficientes para extraer conclusiones sobre la eficacia de dosis alta versus baja de estatina. Los eventos adversos solo se evaluaron sistemáticamente en menos de la mitad de los ensayos.
 
Los autores concluyen que las estatinas disminuyen la mortalidad y los eventos cardiovasculares en las personas con etapas primeras de ERC, tienen poco o ningún efecto en las personas que reciben diálisis y tienen efectos inciertos en los receptores de trasplante renal.
 

Ensayo ORIGIN: efectos de la insulina basal sobre los eventos cardiovasculares

En 2009, varios estudios epidemiológicos publicados en la revista Diabetología asociaron el uso de la insulina glargina con el desarrollo de cáncer. Su efecto fue inmediato, publicándose Notas Informativas de Seguridad al respecto. En la última nota de la AEMPS de Septiembre de 2009, se trasladaba que, dadas las limitaciones metodológicas y los resultados inconsistentes de los estudios, no se podía confirmar ni descartar la asociación entre insulina glargina y desarrollo de cáncer.
 
Hemos podido leer varias entradas en el blog de RedGDPS, desgranando más estudios farmacoepidemiológicos publicados durante 2011 y 2012 sobre el mismo tema. Esperábamos resultados de estudios de alta calidad, y por fin podemos hablar de la aportación del ensayo ORIGIN, recientemente publicado en el NEJM.
 
 

 

El ORIGIN se diseñó para evaluar el impacto del control de la glucemia con insulina basal (IB) sobre el número de eventos cardiovasculares, dadas las discrepancias entre los resultados del ensayo ACCORD y el UKPDS.
 
Se aleatorizaron a 12.537 pacientes (media de edad de 63,5 años, 35% mujeres) con factores de riesgo cardiovascular más pre-diabetes o diabetes incidente, para recibir insulina glargina (objetivo glucémico de ≤ 95mg/dL) o cuidados estándar (tratados según juicio del investigador y las guías locales -ver Tabla S2 del Apéndice- en la que se muestra las diferencias de tratamiento al final del estudio entre ambos grupos), y en otra rama ácidos grasos omega 3 o placebo, siguiendo un diseño factorial 2×2.
 
Los resultados respecto a la eficacia de los Omega 3 se publican en el mismo número del NEJM, pero podemos traducir y resumir que “la suplementación con 1-3 gr de ácidos grasos no reduce el ratio de eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo cardiovascular”.
 
Respecto a la insulina, los objetivos primarios medían, por una parte, una variable compuesta por: infartos de miocardio, accidente cerebrovascular no fatal o muerte de origen cardiovascular. La segunda variable primaria se componía por estos eventos citados, más los casos de revascularización u hospitalización por insuficiencia cardíaca. También se compararon los resultados microvasculares, incidencia de diabetes (en aquellos con pre-diabetes), hipoglucemias, efecto en el peso y desarrollo de cáncer.
 
El seguimiento medio fueron 6,2 años, no encontrando diferencias en la primera variable coprimaria (HR 1,02; IC 95%: 0,94- 1,11, p= 0,63) ni tampoco en la segunda (HR 1.04; IC 95%: 0.97 – 1.11). Respecto a incidencia de nueva diabetes a los tres meses, la OR fue de 0,80 (IC 95% 0.61- 1.00; p= 0,05). Tampoco se encontraron diferencias significativas en la aparición de cáncer entre los pacientes tratados con glargina o la terapia estándar (HR 1,00; IC 95%: 0.88- 1.13).
 
En lo que si se encontraron diferencias a favor del tratamiento estándar, fue en el ratio de hipoglucemias severas (0,31 vs 1 por cada 100 personas año), y en la ganancia de peso (incremento de 0,5 kg vs 1,6 kg con la glargina).
 
Los autores concluyen que la terapia basal con insulina glargina durante más de 6 años, tiene un efecto neutro sobre los eventos cardiovasculares y la aparición de cáncer.
 
En Evalmed analizan, mediante la metodología GRADE, este ensayo.
 

Medicamentos & embarazo: Sistemas de clasificación de fármacos y algunos recursos útiles

Si hablamos de embarazo y fármacos, se nos viene a la cabeza la extendida clasificación de la FDA; clasificación americana puesta en marcha allá por los años 1979, como respuesta a la tragedia producida por el uso de la talidomida en mujeres embarazadas. Y preguntamos: ¿sabías qué…
 
–  Otros países también han adoptado sistemas de clasificación de medicamentos para su uso en embarazadas. Los más conocidos son el sistema de clasificación Swedish Catalogue of Approved Drugs (FASS), y el Australiano (Australian Drug Evaluation Committee (ADEC)), Comité que en 2010 fue reemplazado por el Advisory Committee on Prescription Medicines (ACPM).
 
Según un estudio publicado en el Drug Safety del año 2000, sólo 1 de cada 4 medicamentos se clasificaba con similar categoría de riesgo de estos tres sistemas de clasificación citados. Las diferencias se atribuían a la disparidad entre las definiciones, así como en la disparidad de literatura y fuentes consultadas para determinar el riesgo de los medicamentos.
 
Comentamos algunos aspectos que pueden ser de interés sobre los sistemas de clasificación: Al sistema de clasificación de la FDA se le atribuyen ciertas limitaciones. Las categorías americanas son designadas con las letras A, B, C, D y X, en orden creciente de riesgo estimado. Las drogas de la categoría A son consideradas usualmente seguras en el embarazo, y las de la categoría X están contraindicadas. Esto no quiere decir que un medicamento catalogado como C sea más seguro que uno catalogado como D. (la categoría C es como un “cajón de sastre” donde se encuadran muchos medicamentos a los que se les asigna esa categoría al aprobarlos). Algo muy importante que se obvia en este y todos los sistemas de clasificación de fármacos es el periodo de exposición al fármaco.
 
Para aplicar esta clasificación a la hora de realizar una prescripción hay que tener en cuenta que los estudios en animales son orientativos, pero no extrapolables a la especie humana.

 
Nos paramos en el sistema de clasificación Australiano , desconocido para muchos, resaltar que difiere del Americano ya que la categorización de los
medicamentos no sigue una estructura jerárquica. La categoría B australiana no se corresponde con la B americana. Además de los mismos contras que el sistema americano, la base de datos Australiana tampoco recoge todos los medicamentos aprobados en este país. Ciertos medicamentos están exentos de recibir una categoría para el embarazo, aunque esto no quiere decir que sean absolutamente seguros para su uso en el embarazo en todas las circunstancias. Algunos medicamentos exentos, por ejemplo, la hierba de San Juan, puede interactuar con otros medicamentos y provocar efectos adversos inesperados en la madre y / o el feto.
 
Los ingleses por su parte, no disponen de un sistema de clasificación propio, pero en su Formulario Nacional BNF disponen de una sección sobre los fármacos que hay que evitar según el trimestre de embarazo, dado su potencial riesgo de efectos dañinos. Se puede consulta en castellano desde aquí, concretamente, su apéndice 4. Podéis también instalaros su app NICE BNF  para android o i-phone, siendo conscientes que sus medicamentos no son necesariamente los mismos medicamentos comercializados en España.

 
De momento, recomendamos:

 
–  consultar de la fichas técnicas oficiales de medicamentos en CIMA de la AEMPS. Desde aquí se accede a las fichas técnicas oficiales. La Información contenida sobre seguridad y uso durante embarazo y lactancia se encuentra siempre en el apartado 4.6 de las mismas.

 
Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español (SITTE): servicio de consulta telefónica de apoyo a los profesionales atendido por profesionales del grupo ECEMC (Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas) de la Universidad Complutense de Madrid que, entre otros aspectos, facilita información sobre el empleo de fármacos durante la gestación de forma individualizada para cada caso.

 
UN GRAN PERO!! Debido a los problemas económicos del grupo, sólo se pueden atender las llamadas de las Comunidades que han aceptado apoyar económicamente la atención del servicio en su Comunidad. Estas Comunidades son: Andalucía, Principado de Asturias, Cantabria, Castilla La Mancha, Castilla y León, Galicia y Región de Murcia según indican aquí.
 
Pese a este gran GRAN GRAN “pero”, podemos acceder a las consultas más frecuentes desde este enlace. Editan una serie de boletines y PROPOSITUS que valen la pena tenerlos a mano. Una muestra: Uso de analgésicos durante el embarazo, publicado en Junio 2012.

 

Propositus

 

De momento, aplicaciones sanitarias para dispositivos móviles (APPs) de consulta rápida no nos atreveremos a recomendar, dado que no existe ningún organismo oficial sanitario propio que se dedique a evaluar la calidad de su información contenida. Podéis saber un poco más de esto de las APPs en el blog de Nuevas Tecnologías de la SOMAMFYC.

Adecuación de formatos en antibióticos a las necesidades clínicas reales


 
Se denomina “formato” de un medicamento al número de unidades contenidas en el envase y/o el contenido del mismo. De este modo, para un mismo medicamento, puede haber varios formatos que responden a diferentes necesidades de tratamiento.
 
Hoy en día existen medicamentos que contienen antibióticos autorizados desde hace muchos años, cuyo formato se ha quedado obsoleto con el paso del tiempo debido a los cambios que han ido sucediéndose en la práctica clínica.
 
En este contexto, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, ha trabajado conjuntamente con las principales sociedades científicas de médicos y farmacéuticos de atención primaria, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (SEFAP), con el objetivo común de establecer unas recomendaciones que permitan adecuar los formatos de los medicamentos con antibióticos autorizados a la posología y duración del tratamiento más habitual según la práctica clínica.
 
Pongamos por ejemplo la actualización de la EMA sobre la posología y duración de ciertos antibióticos, como el levofloxacino 
 

Indicación Pauta posológica
(según gravedad)
Duración del
tratamiento
(según gravedad)
Sinusitis bacteriana aguda 500 mg una vez al día 10 – 14 días
Exacerbación bacteriana aguda de bronquitis crónica 500 mg una vez al día 7 – 10 días
Neumonía adquirida en la comunidad 500 mg una/dos veces día 7 – 14 días
Pielonefritis 500 mg una vez al día 7 – 10 días
Infecciones complicadas del tracto urinario 500 mg una vez al día 7 – 14 días
Infecciones no complicadas del tracto urinario 250 mg una vez al día 3 días
Prostatitis bacteriana crónica 500 mg una vez al día 28 días
Infecciones de piel y tejidos blandos 500 mg una/dos veces día 7 – 14 días
Inhalación Anthrax 500 mg una vez al día 8 semanas


Para ajustar los formatos a estos tratamientos más habituales según la práctica clínica, se van a realizar las siguientes adecuaciones de formato:
 

 

Los cambios en los formatos se irán produciendo a lo largo de los próximos seis meses y de forma paulatina hasta que, finalmente, sólo queden en el mercado los formatos nuevos.
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Esta medida, que supone un mejor ajuste del número de unidades de los envases a las necesidades de los pacientes, debe contribuir a que los pacientes completen sus tratamientos con antibióticos y que no sobren unidades de los mismos, lo cuál tendrá un impacto relevante sobre la salud pública y sobre la racionalización en el uso de medicamentos.