Posible interacción entre metotrexato y los IBP


 

La Agencia Canadiense acaba de notificar a sus profesionales sanitarios un cambio en el apartado de seguridad de la ficha técnica del metotrexato y los inhibidores de la bomba de protones (IBP), en el que se actualiza información sobre la potencial interacción cuando se combinan estos fármacos.
 
El uso de forma simultánea, podría aumentar la cantidad de metotrexato en la sangre, favoreciendo la aparición de efectos adversos. Los posibles riesgos incluyen: insuficiencia renal, bajo recuento de glóbulos rojos, inflamación del tracto digestivo, latidos cardíacos irregulares, dolor muscular, infecciones y diarrea.
 
Actualmente, en las fichas técnicas consultadas y disponibles en CIMA de presentaciones de metotrexato en España, se recoge que es posible la interacción entre este y los IBP. Concretamente se describe que metotrexato con omeprazol podría producir un retraso en la eliminación del metotrexato, y que con pantoprazol se ha declarado un caso en el que aparecieron mialgias y escalofrios.
 

Meta-análisis de los nuevos anticoagulantes orales


 
La revista  Circulation acaba de publicar on-line un meta-análisis que evalúa los nuevos anticoagulantes orales (NOACs) en comparación con los antagonistas de la vitamina K para la prevención de ictus y embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular (FA).
 
El meta-análisis incluye datos de 12 estudios (3 de dabigatrán, 4 de rivaroxaban, 2 de apixaban y 3 de edoxabán), con un total de 54.875 pacientes. Se registran datos sobre mortalidad global y cardiovascular, ictus o embolismo sistémico, accidente cerebrovascular isquémico (ACV), hemorragia grave  intracraneal e infarto de miocardio. 
Los resultados son los siguientes:
 
• La muerte se produjo en 1.715 de 30.584 pacientes (5,61%) tratados con NOACs y en 1.416 de 23.531 (6,02%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,89, IC 95%, 0,83-0,96; NNT = 224).
 
• La muerte cardiovascular se produjo en 1.054 de 30.584 (3,45%) pacientes tratados con NOACs y en 858 de 23.531 (3,65%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,89, IC 95%, 0.82-0.98; NNT = 500).
 
• ACV ocurrió en 733 de 30,604 (2,40%) pacientes tratados con NOACs y en 736 de 23.539 (3,13%) en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (RR 0,77, IC 95%, 0,70-0,86; NNT = 137).
 
• Los NOACS mostraron una tendencia hacia la reducción de hemorragia grave (RR 0,86, IC 95%, 0,72-1,02), con una reducción estadísticamente significativa de la hemorragia intracraneal (RR 0,46, IC 95%, 0,39 a 0,56). La “tendencia” mencionada de reducción de hemorragia grave, aunque importante, no es estadísticamente significativa.
 
• No hay diferencia en infarto de miocardio.
 
Los investigadores comentan que la relación coste-eficacia de estos nuevos fármacos aún no está clara y esta falta de claridad existe, en parte, porque los beneficios observados en los ensayos individuales para los end-point importantes (como mortalidad total o mortalidad vascular), son pequeños y con frecuencia sin diferencias estadísticamente significativas entre los NOACs y la warfarina.
 
Los investigadores también destacan varios puntos fuertes y limitaciones del meta-análisis. 
Concluyen que, si bien este metaanálisis muestra que los NOACs están asociados con un beneficio clínico global en comparación con los antagonistas de la vitamina K, se necesita más investigación para confirmar estos hallazgos fuera del contexto de ensayos aleatorios.
 

Citicolina no es eficaz en el ictus isquémico moderado-severo: estudio ICTUS


 
El estudio ICTUS (International Citicoline Trial on acUte Stroke), publicado en Lancet, no ha demostrado eficacia de la citicolina en el ictus isquémico moderado severo.
  
Se trata de un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y comparaba un tratamiento con citicolina iniciado en las primeras 24 horas tras un ictus isquémico frente a placebo. Se incluyeron 2298 pacientes con ictus moderado grave, de los que 1148 fueron tratados con citicolina y 1150 con placebo. Las dosis de citicolina administradas fueron de 1g cada 12 horas por vía intravenosa durante 3 días, seguido de dosis de 1g cada 12 horas por vía oral durante 6 semanas. 
  
Este estudio es el de mayor tamaño realizado hasta la fecha con citicolina.
 El estudio trataba de confirmar los resultados de un análisis previo de datos acumulados (Stroke 2002; 33: 2850-7) donde dosis de 2000 mg durante 6 semanas se asociaron a una recuperación completa a los 3 meses, siendo necesario un nuevo ensayo que confirmara estos resultados.  
  
El objetivo principal fue determinar la recuperación a los tres meses, medida mediante una combinación de tres escalas utilizadas para la valoración del ictus; índice de Barthel (≤1), escala de ictus NIHSS (≤1) y escala de Rankin modificada (≥95). Como objetivos secundarios se analizaron cada escala de valoración por separado y variables de seguridad que incluyeron mortalidad y efectos adversos graves. 
 
  
Los resultados no muestran diferencias ni en el objetivo principal de recuperación (OR 1.03; IC95% 0.86-1.25, p=0.364). Tampoco en los objetivos secundarios de mortalidad (citicolina 19% vs. placebo 21% p=0.31) ni en los efectos adversos graves (ver apendice complementario).
 Los autores realizaron un análisis conjunto del estudio ICTUS con los 5 ensayos previos y de menor número de pacientes, y no encontró beneficios convincentes para la terapia con citicolina. 
  
Concluyen que citicolina no es eficaz en el tratamiento del ictus isquémico moderado severo
  
En el comentario de Lancet que acompaña al estudio se sugiere una actualización de las guías clínicas de tratamiento del ictus isquémico. 

Prasugrel no es superior a clopidogrel en el SCA sin revascularización: TRILOGY ACS



Se ha publicado en NEJM el estudio TRILOGY ACS, ensayo aleatorizado, doble ciego, realizado con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad del prasugrel frente al clopidogrel en la reducción de eventos adversos en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que no han sido sometidos a cirugía de bypass o colocación de un stent.
 

En el TRILOGY ACS se incluyeron 9326 pacientes con SCA sin revascularización, mayores de 60 años, o diabetes mellitus, infarto de miocardio previo, o revascularización previa con ICP o cirugía de revascularización aortocoronaria (CABG) y en tratamiento con aspirina a dosis baja, fueron aleatorizados a recibir prasugrel o clopidogrel. Prasugrel se utilizó con una dosis de carga de 30 mg y dosis de mantenimiento de 10 mg/día o 5 mg/día en caso de peso menor a 60 Kg o edad superior a 75 años. Mientras que clopidogrel se usó con una dosis de carga de  600 mg y dosis de mantenimiento de 75mg.
 
 
La variable principal combinada estaba compuesta de mortalidad por causas cardiovasculares, infarto de miocardio o ictus no fatal. Tras una media de seguimiento de 17 meses, los resultados no muestran diferencias en la variable primaria, entre prasugrel y clopidogrel en el análisis de los 7243 pacientes menores de 75 años (HR =0.91; IC95% 0.79-1.05, p=0.21)  ni en el análisis de la población total (HR =0.96; IC95% 0.85-1.07, p=0.45). 
 

 
En el apartado de seguridad, no hubo diferencias significativas en el riesgo de sangrado o efectos adversos no hemorrágicos. A diferencia del estudio TRITON, se redujo la dosis de prasugrel en los pacientes mayores de 75 años y en los de menos de 60 Kg. 
 
En el estudio TRITON realizado en pacientes con SCA sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP), prasugrel se asoció a una mejor eficacia (reducción de la tasa de eventos aterotrómboticos recurrentes frente a clopidogrel) pero incrementó el riesgo de hemorragias mayores. 
 
En cuanto a la posible relación con cáncer, no hay diferencias significativas entre prasugrel y clopidogrel en la frecuencia de nuevas neoplasias malignas (1.9% vs. 1.8%, p=0.79). Recordamos que en 2010 un artículo en Arch Intern Med alertó sobre el posible aumento de cáncer con prasugrel y la FDA solicitó que se registraran los casos de cáncer en este estudio (ver Hemos Leído 2010 vol 5 nº10).
 
Como conclusión, en los pacientes con angina inestable o IAMSEST, prasugrel no se mostró superior a clopidogrel en la reducción de la variable primaria de morbimortalidad y mostró similar riesgo de hemorragia. 
 
El estudio ha permitido evaluar clínicamente la eficacia y seguridad de la dosis de 5 mg de pasugrel en pacientes mayores de 75 años y en menores de 60 Kg, ya que hasta ahora esta recomendación posológica estaba basada únicamente en el análisis farmacodinámico/ farmacocinético, según consta en la ficha técnica.