Servicios farmacéuticos de hospital desde otra perspectiva

Tiempo de buenos deseos, tiempo de compartir…. En estas fiestas navideñas queremos trasladar la experiencia de compañeros que están realizando una labor social loable en países lejanos de sus hogares, con el propósito de colaborar en el desarrollo sanitario de los mismos a través de una mejora en la asistencia farmacéutica.
 
Y nada mejor que sean ellos los que nos cuenten sus experiencias:

 
“Constituida un 13 de Febrero, allá por el
 2006, en Valencia, la Fundación El Alto nació con la ilusión puesta en favorecer e impulsar, dentro del ámbito farmacéutico,  la formación y capacitación de profesionales e instalaciones de cara a mejorar las condiciones sanitarias y contribuir al desarrollo de la población local en las zona de intervención, haciendo partícipes a los propios beneficiarios de las actividades desarrolladas, tanto en trabajo como en proyectos.

Desde el principio, se focalizaron esfuerzos en la creación y desarrollo de Servicios de Farmacia dentro de hospitales rurales del África Subsahariana, con la intención de ir dotándolos de una estructura personal y material que permitiera su desarrollo completo hasta garantizar sus prestaciones como servicio hospitalario central. Siempre evolucionando dentro del marco legislativo que marcara el país de intervención, siempre adaptándose a las necesidades e idiosincrasias locales, permitiendo integrar la Farmacia como un valor propio y cercano dentro del servicio sanitario de cada hospital. Esta labor pretende culminar, tras periodos de colaboración de aproximadamente 10 años, con el funcionamiento totalmente autónomo de los servicios de farmacia por parte del personal local.

Con estas premisas comenzó, en 2007, el proyecto en Etiopía del Hospital de Gambo, que actualmente posee un servicio de farmacia informatizado en el que se dispensan medicamentos elaborados, en muchos casos, en el laboratorio de formulación magistral del propio Servicio y, en ocasiones, a partir de materias primas de cultivo autóctono (13 fórmulas). Asimismo, se ha mejorado sustancialmente, en cuanto a seguridad y calidad, el manejo de medicamentos en todo el hospital, se ha promovido la formación profesional del personal etíope capacitado que trabaja en el servicio (32 personas) según los estándares internacionales de calidad y, con todo ello, se ha conseguido un aumento considerable del éxito terapéutico. Otro ámbito de actuación son los programas sanitarios, como el del control de enfermedades de transmisión hídrica, consiguiendo una reducción en la reincidencia del 20.41%, o el de detección de malnutrición, cribando 3785 niños y 4547 embarazadas dentro de las comunidades de la zona de influencia del hospital.

El segundo proyecto se inició en 2009, en el Hospital Saint Joseph de Bebedjia, en Chad. Con la experiencia adquirida en Gambo, siguiendo su modelo, se comenzó con la rehabilitación de las dependencias y la construcción de un laboratorio de formulación magistral, en el que ya se han producido más de 2500 fórmulas. Asimismo, se instauró un sistema de gestión eficiente de medicamentos, tanto para pacientes hospitalizados como externos. La parte educativa tiene dos vertientes principales, una se centra en sesiones técnicas que mejoren la formación de la plantilla sanitaria del servicio de farmacia y del personal del hospital con actividades relacionadas, mientras que la otra se encamina a la educación sanitaria de la población en cuanto a enfermedades infecciosas se refiere (principalmente SIDA, tuberculosis y malaria).

El proyecto más reciente se ha iniciado este mismo año, en 2013, en Uganda, en el Hospital de Saint Joseph en Kitgum. En él se están desarrollando las primeras fases de la creación del Servicio de Farmacia, adaptando las experiencias anteriores a la idiosincrasia y medios locales. Comenzando por obras de rehabilitación, por el inventariado del material existente, por la clasificación del material útil y por la eliminación de productos en mal estado. Siguiendo por la instauración de un sistema de dosis unitarias en los diferentes pabellones del hospital, trabajo en el cual está inmersa la actual cooperante. Por otra parte, la labor de formación del personal del Servicio de Farmacia es parte de las tareas cotidianas, principalmente durante los  comienzos de cada colaboración.

La estructura de la fundación El Alto consta de un reducido equipo directivo y de coordinación que trabaja en España, una cooperante por cada hospital durante un periodo aproximado de 6 meses con sistema de relevos solapados y, por supuesto, la inestimable colaboración de socios y amigos.

Desde la difusión que el entorno del equipo de Hemos Leído nos ha facilitado, queremos agradecerles en primer lugar a ellos su colaboración y apoyo, así como también a todos los “hemoslectores” la atención que habéis dedicado a esta parcela de sueños e ilusiones que, por otra parte, son ya realidades”.

         Felices Fiestas a tod@s

Las esperadas guías de hipertensión arterial JNC 8

Publicadas en JAMA las nuevas guías de hipertensión del Comité Nacional Conjunto (JNC8) que actualizan tras diez años las recomendaciones del JNC 7. En esta nueva versión recomiendan umbrales más holgados para el tratamiento de la HTA en los adultos.

 Se recomienda tratamiento en adultos de más de 60 años si su presión arterial sistólica (PAS) es de 150 mmHg o más o si su presión arterial sistólica (PAD) es de 90 mmHg o más.

 Para adultos de menos de 60 años, recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico si su PAS es de 140 o más, o su PAD es 90 o superior. También se aplica a adultos con enfermedad renal crónica o diabetes.

En los pacientes de raza que no sea negra, como tratamiento inicial se sugiere un diurético tipo tiazida, un bloqueador de los canales de calcio (BCC), un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueador del receptor de angiotensina (ARA2). Para los pacientes de raza negra, comenzar el tratamiento con un diurético tipo tiazida o BCC. En adultos con enfermedad renal crónica, el tratamiento debe incluir un IECA o ARA II.

 En cuanto a las combinaciones, tres estrategias de sentido común: empezar con un fármaco y llegar a la máxima dosis antes de añadir otro; iniciar tratamiento con un fármaco y añadir el otro sin que se alcance la dosis máxima del primero o empezar con dos clases de fármacos a dosis fijas o separadamente.  Esta opción se prefiere cuando la presión arterial es >160/100 mmHg.

Como una imagen vale más que mil palabras, aquí tenéis el enlace al algoritmo que recoge las metas y las opciones de tratamiento

#NoSinEvidencia

Manifiesto de apoyo para que los medicamentos demuestren eficacia y seguridad.

#NoSinEvidencia
 

La evidencia científica es uno de los pilares sobre los que se asienta la medicina moderna. Esto no siempre ha sido así: durante años, se aplicaron tratamientos médicos sin comprobar previamente su eficacia y seguridad. Algunos fueron efectivos, aunque muchos tuvieron resultados desastrosos.

Sin embargo, en la época en la que más conocimientos científicos se acumulan de la historia de la humanidad, existen todavía pseudo-ciencias que pretenden, sin demostrar ninguna efectividad ni seguridad, pasar por disciplinas cercanas a la medicina y llegar a los pacientes.

Los firmantes de este manifiesto, profesionales sanitarios y de otras ramas de la ciencia, periodistas y otros, somos conscientes de que nuestra responsabilidad, tanto legal como ética, consiste en aportar el mejor tratamiento posible a los pacientes y velar por su salud. Por ello, la aparición en los medios de comunicación de noticias sobre la apertura de un proceso de regulación y aprobación de medicamentos homeopáticos nos preocupa como sanitarios, científicos y ciudadanos, y creemos que debemos actuar al respecto.

Las declaraciones de la directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) asegurando que “no todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” y que “la seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos” no hacen sino aumentar nuestra preocupación.

Por lo tanto, solicitamos:

  1. Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado, mediante ensayos clínicos reproducibles, unas condiciones de eficacia y seguridad al menos superiores a placebo. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no está indicado para nada ¿para qué hay que darlo?.
  2. Que la AEMPS retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que pese a haber sido aprobados, no hayan demostrado una eficacia mayor que el placebo o que presenten unos efectos adversos desproporcionados.
  3. Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y el resto de autoridades sanitarias persigan a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.
  4. Que el Consejo General de Colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, desapruebe a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.

También puedes leer el manifiesto en galegocatalà y euskera.
 

Más datos sobre la discontinuación de la terapia dual: estudio ARCTIC-INTERRUPTION

Se ha presentado en el Congreso TCT 2013  (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics) el estudio ARCTIC-INTERRUPTION, sobre la discontinuación de la terapia antiagregante dual (DAPT). Según el estudio, los pacientes que se encuentran libres de eventos después de un año de una ICP, no necesitarían seguir con el tratamiento dual. 
 
El ARCTIC es un estudio prospectivo abierto y multicéntrico, de brazos paralelos y doble aleatorización, realizado en Francia con 2.466 pacientes.
 
La hipótesis de partida era que la interrupción de clopidogrel o prasugrel después de un año de una terapia combinada de clopidogrel o prasugrel con aspirina se asocia con una mayor tasa de complicaciones cardiovasculares graves en comparación con los pacientes en los que la terapia DAPT se mantiene durante los siguientes meses de seguimiento.
 
De los 1259 pacientes que estaban un año en tratamiento con la terapia DAPT, 635 se asignaron aleatoriamente a seguir con la terapia DAPT y 624 pasaron a terapia SAPT (terapia antiagregante simple). Los resultados que se presentan ahora comparan la terapia durante un año frente a dos años tras el implante de un stent farmacológico (DES).
 
La variable principal de evaluación fue un combinado de muerte, infarto, ictus, trombosis del stent y revascularización urgente. 
 
Los resultados fueron equivalentes entre ambos esquemas. La variable principal se produjo en un 3.8% de los pacientes en el grupo continuación, en comparación con 4.3% en el grupo de interrupción (HR= 1.17 IC95% 0.68-2.03). El objetivo secundario de trombosis del stent o revascularización urgente se produjo en el 1.3% de los pacientes en el grupo de la continuación y el 1.6 % de los del grupo de interrupción (HR= 1.30 IC95% 0.51-3.30). 
 
Se observó una tendencia a mayor tasa de sangrado en aquellos que recibieron antiagregación durante 2 años.  La tasa de eventos de sangrado mayor se produjo en el 1.1% de los pacientes en el grupo de mantenimiento en comparación con el 0.2% en el grupo de interrupción (HR 0.15; IC95% 0.02-1.20, p=0.073). El estudio encontró significativamente más eventos hemorrágicos mayores y menores con la continuación DAPT (HR= 0.25; IC95% 0.07-0.91, p=0.035).
 
El estudio ARCTIC-INTERRUPCIÓN no muestra beneficio en la continuación DAPT más allá de un año después de la colocación del stent en pacientes que no han experimentado un evento adverso en el primer año. 
 

Terapia antiagregante dual: 3 meses no son inferiores a 12 meses en pacientes con stent de zotarolimus: estudio OPTIMIZE


  
Se ha publicado un nuevo estudio que trata de establecer la duración optima de la terapia antiagregante dual (DAPT) en pacientes con stent liberador de zotarolimus (ZES). 
 
El ensayo OPTIMIZE publicado en JAMA muestra que en pacientes a los que se ha implantado un ZES, una terapia antiagregante con clopidogrel y aspirina durante 3 meses no es inferior a una de doce meses. 
 
El estudio incluyó 3119 pacientes con enfermedad coronaria estable o con síndrome coronario agudo de bajo riesgo, de los que 1563 pacientes recibieron de forma aleatoria durante 3 meses un tratamiento diario con aspirina 100-200 mg y clopidogrel 75 mg; y otros 1556 pacientes idéntica terapia pero durante un año.
 
Como objetivo primario del estudio se midió la tasa de eventos clínicos y cerebrales adversos netos (NACCE) a los 12 meses de seguimiento. Incluye la mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio (IM), ictus o hemorragia grave.  Como variables secundarias se registraron los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE, una combinación de muerte por cualquier causas, IM, revascularización de la lesión tratada (TLR) y revascularización del vaso tratado (TVR)) y la trombosis del stent definitiva o probable según la definición de la ARC
  
Los resultados no muestran diferencias significativas en el objetivo principal NACCE (HR = 1.03; IC95% 0.77-1.38), ni en los componentes de esta variable primaria (muerte, infarto, …) ni en los secundarios.

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El análisis por subgrupos no mostró diferencias según la duración de la terapia DAPT en los subgrupos de mayor riesgo: diabetes, antecedentes de SCA, enfermedad de múltiples vasos o lesiones en bifurcación.
 
Los autores concluyen que en el tipo de pacientes estudiado y con stents de zotarolimus, 3 meses de terapia antiagregante dual no es inferior a 12 meses para el objetivo principal NACCE, sin aumentar significativamente el riesgo de trombosis del stent.
 

Nefropatía diabética: mayor riesgo con IECA+ARA II


 
La nefropatía diabética es la principal causa de enfermedad renal en la etapa terminal de las personas. Los pacientes con diabetes y proteinuria se encuentran en alto riesgo de progresión a enfermedad renal terminal. El bloqueo del sistema renina-angiotensina reduce la progresión de proteinuria y el grado de reducción de la proteinuria se correlaciona con el grado en que se ralentiza la disminución de la tasa de filtración glomerular.
 
Teniendo en cuenta estas observaciones, se ha planteado que las intervenciones que disminuyen aún más la proteinuria reducirán aún más el riesgo de progresión de deterioro renal. Tanto los IECA como los ARA II han demostrado que mejoran los parámetros de la función renal como albuminuria, además de retrasar la progresión a nefropatía.
 
El presente estudio NEPHRON-D ha sido diseñado para comprobar la seguridad y la eficacia de la terapia combinada IECA+ARA II en comparación con ARA II para retrasar la progresión de la nefropatía diabética con proteinuria.
 
Para ello, se ha realizado un ensayo clínico, administrando losartán (50-100 mg/día) a pacientes con diabetes tipo 2, relación albúmina-creatinina en orina > 300 mg/g y una tasa de filtración glomerular estimada entre 30-89,9 ml/min por 1,73 m2 de superficie corporal. Fueron asignados aleatoriamente a recibir lisinopril (10-40 mg/día) o placebo.
 
El punto final primario fue la primera aparición de un cambio en la tasa de filtración glomerular estimada, enfermedad renal en la etapa terminal o muerte. El criterio de valoración renal secundaria fue la primera aparición de un descenso en la tasa de filtración glomerular estimada o enfermedad renal terminal. Los resultados de seguridad fueron mortalidad, hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda.
 
El estudio se detuvo antes de tiempo debido a las preocupaciones de seguridad. Entre los 1.448 pacientes asignados al azar, con una mediana de seguimiento de 2,2 años, hubo 152 eventos de punto final primario en el grupo de monoterapia y 132 en el grupo de terapia combinada (RR con terapia combinada 0,88 IC 95%, 0,70-1,12, P=0,30). La tendencia hacia un beneficio de la terapia combinada con respecto al punto final secundario (RR 0,78, IC 95%, 0,58-1,05, P=0,10) se redujo con el tiempo (P=0,02 para la no proporcionalidad).
 
No hubo un beneficio con respecto a la mortalidad (RR de muerte, 1,04, IC 95%, 0,73-1,49, P=0,75 ) o eventos cardiovasculares. La terapia combinada aumenta el riesgo de hiperpotasemia (6,3 eventos por 100 personas-año, frente a 2,6 eventos por 100 personas-año con la monoterapia, p < 0,001) y la insuficiencia renal aguda (12,2 vs 6,7 eventos por 100 persona-años, P < 0.001 ).
 
Con todos estos datos, los autores concluyen que la terapia combinada IECA+ARA II se asoció con un mayor riesgo de eventos adversos en los pacientes con nefropatía diabética.
 
En el editorial que lo acompaña, se reflexiona sobre la terapia combinada en el bloqueo del sistema renina-angiotensina–aldosterona (RAAS) y comenta los resultados de los ensayos “fallidos” al respecto, tanto el ONTARGET (telmisartan+ramipril), como el ALTITUDE (aliskiren+IECA o ARA II).
 
Ahora, con la adición de los datos de NEPHRON-D, estos tres ensayos muestran que la terapia dual no disminuye la morbilidad cardiovascular y renal y, además, sugieren que la doble terapia conlleva un mayor riesgo. De hecho, dos de los tres ensayos, ALTITUD y NEPHRON-D, fueron suspendidos tempranamente por razones de seguridad.
 
Por lo tanto, los resultados de este estudio que hemos detallado se suman a los datos disponibles y queda claro que el doble bloqueo RAAS para el tratamiento de pacientes con diabetes no se recomienda actualmente.

Diacereína: el PRAC recomienda su retirada

   
     
    
   
El PRAC (Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia Europeo) recomienda la suspensión de la autorización de comercialización de diacereína  por presentar un balance riesgo-beneficio desfavorable.
 
Esta revisión se inició a iniciativa de la Agencia de Medicamentos Francesa ante la acumulación de casos de diarrea severa, así como casos de hepatotoxicidad. Se han revisado los datos procedentes de estudios no clinicos, ensayos clínicos y estudios farmacoepidemiológicos, meta-análisis y notificación expontánea de sospechas de reacciones adversas.
 
La AEMPS recomienda en la nota informativa de seguridad que no se inicien nuevos tratamientos y revisar los que están actualmente en curso
 
La diacereína forma parte del grupo de medicamentos denominados fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis (SYSADOA).
 
Su eficacia limitada en artrosis de cadera y rodilla, la falta de pruebas para justificar un efecto sobre la progresión de la enfermedad a medio y largo plazo, y los efectos adversos más graves notificados como diarrea con deshidratación con hospitalización, o los casos graves de daño hepático agudo han decantado la petición de retirada.
 

 

 
 
Esta revisión fue iniciada en noviembre de 2012. La recomendación actual del PRAC deberá ser ratificada por el Grupo Europeo de Coordinación (CMDh), del que forman parte las Agencias de Medicamentos Europeas.

Public Citizen solicita a la FDA que incluya una alerta sobre la duración de la terapia antiagregante con clopidogrel

Public Citizen ha solicitado a la FDA que añada una advertencia (Black-Box Warning) en la información sobre clopidogrel relativa al aumento del riesgo de sangrado mayor y menor cuando su uso supera los doce meses desde la implantación de un stent liberador de fármacos.

 La organización la considera necesaria tanto por la falta de evidencia de una nueva reducción de eventos cardiovasculares trombóticos, tales como infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, así como por la evidencia existente de continuo riesgo de hemorragia mayor con un uso más prolongado.

 Además de esta advertencia consideran que debería revisarse la actual Guía de Medicación de la FDA y remitir una carta de seguridad dirigida a los profesionales sanitarios (Dear Doctor) conteniendo esta información.

 

 También se ha publicado esta semana estudio observacional y prospectivo PARIS, realizado con el fin de determinar cuándo y por qué los pacientes interrumpen el tratamiento de medicamentos anti-plaquetarios prescritos después de la implantación del stent, bajo tres posibilidades de interrupción y su influencia en los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). La primera posibilidad de interrupción se ha definido como una suspensión recomendada por el médico para pacientes en los que se cree que ya no se necesita (discontinuation); la segunda, una interrupción temporal (hasta 14 días) motivada por una necesidad quirúrgica (interruption); y una tercera interrupción como consecuencia de hemorragias o incumplimiento (disruption).

 Los datos muestran que la incidencia acumulada de interrupción de los tratamientos con terapia dual antiagregante (DAPT) al año fue del 23.3% (un 11.5% recomendado por el medico) y que a los dos años fue del 57.3 % (un 40.8% por recomendación facultativa), indicaría que más de un 42% continúa en tratamiento a los dos años de la implantación del stent.

 Los pacientes que interrumpieron el tratamiento por decisión facultativa presentaron un riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) menor que los que seguían en tratamiento con la terapia DAPT (HR 0.63; IC95% 0.46-0.86, p=0.004)

Presentación estudio PARIS – ESC Congress 2013

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Terapia secuencial mejora erradicación de H pylori: revisión sistemática y meta-análisis


 
Helicobacter pylori es un patógeno frecuente relacionado con un aumento de la morbilidad debida a dispepsia, úlceras pépticas y ciertos cánceres gastrointestinales. El tratamiento estándar para su erradicación, triple terapia, consistente en la administración conjunta durante 7-10-14 días de amoxicilina, claritromicina y metronidazol junto con un inhibidor de la bomba de protones (IBP), ha sido respaldado por sociedades científicas europeas y administraciones sanitarias en las últimas décadas.

  
No obstante, la prevalencia de la resistencia a la claritromicina y metronidazol se ha incrementado sustancialmente en los últimos años, produciéndose una disminución en la tasa de erradicación de la infección de H. pylori, hasta niveles inaceptables en la mayoría de países occidentales.  

  
La terapia secuencial es nuevo régimen de administración de los antimicrobianos en una secuencia determinada en lugar de todos a la vez, parece erradicar la infección con más eficacia que la pauta estándar triple, según resultados de algunos ensayos clínicos.

  
Este tipo de tratamiento no es realmente nuevo, ya que utiliza los fármacos ya establecidos, todos aprobados para la erradicación de H pylori. Sin embargo, la estrategia de administración es innovadora: IBP más amoxicilina 1 g (ambos cada 12h) los primeros 5 días, seguido por el mismo IBP más claritromicina 500mg y un antimicrobiano nitroimidazol (metronidazol o tinidazol) (todos cada 12h) durante los siguientes 5 días.

Los estudios iniciales de la terapia secuencial sugieren que su superioridad sobre la terapia triple estándar podría ser debido a la mejora de la erradicación de las cepas resistentes a la claritromicina y metronidazol.

Este mes, en el BMJ se acaba de publicar una revisión sistemática y meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorios, cuyo objetivo ha sido evaluar la eficacia de la terapia secuencial en comparación con otros regímenes de erradicación, fundamentalmente la triple terapia.

Fueron revisados 46 ensayos clínicos con más de 13.000 pacientes (5666 pacientes asignados a la terapia secuencial y 7866 a otros tratamientos). La tasa de erradicación con la terapia secuencial fue del 84,3% (IC95% 82,1% al 86,4%), superior a la triple terapia de 7 días (RR 1,21, IC95% 1.17 a 1.25; I2 = 29,3%; NNT= 6; IC95%: 5% a 7%),  ligeramente superior a 10 días (1.11, IC95% 1.4 a 1.19; Me2 = 67,2%; NNT= 10, IC95% 7 a 15), y similar a la terapia triple de 14 días (1,00, IC95% 0,94 a 1,06; I2 = 54,3%). 
  
Según estos datos, la terapia secuencial sería superior y más coste efectiva que la triple terapia; teniendo en cuenta precios de referencia 2013 del vademecum español de los principios activos amoxicilina 1g, claritromicina 500mg, metronidazol 500g (2 de 250mg) y omeprazol 20mg, el coste de la terapia secuencial es de 15,41€ mientras que el tratamiento de 10 días con la triple terapia cuesta 28,58€ y 40,04€ la de 14 días. 
  
Para más información, ver presentación del Servicio de Medicina Interna del hospital de León sobre una revisión de ambas terapias del H Pylori.
  

Actualización de la guía europea ESH/ESC 2013 para HTA

La Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) han actualizado la Guía para el tratamiento de la hipertensión arterial.

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Hasta dieciocho diferencias se recogen en el apartado de nuevos aspectos, justificadas por las nuevas evidencias en aspectos diagnósticos y terapéuticos aparecidas desde la anterior guía (2007).

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Una de las principales diferencias se encuentra en los objetivos de tratamiento. En general se simplifica con la excepción de ancianos y diabéticos. En la nueva guía se recomienda como objetivo cifras de presión arterial sistólica (PAS) inferiores a 140 mmHg para la mayoría de pacientes (diabéticos, RCV bajo-moderado, RCV alto, con enfermedades asociadas como ictus, infarto de miocardio, enfermedad renal crónica). En las directrices anteriores se recomendaba reducir la PA a <130/80 mmHg en pacientes con diabetes y en los pacientes con RCV alto o muy alto.

a
En pacientes ancianos menores de 80 años con PAS ≥ 160 mmHg, el objetivo de PAS se recomienda entre 140-150 mmHg (I-A), si bien podría considerarse un objetivo inferior a 140 mmHg si el paciente está en forma y saludable, mientras que en los ancianos frágiles los objetivos de PAS deben adaptarse a la tolerancia individual (IIb-C).

a
En los pacientas ancianos mayores de 80 años con PAS ≥ a 160 mmHg, el objetivo de PAS se recomienda entre 140-150 mmHg, si el paciente está en buenas condiciones físicas y mentales (I-B).

a
En cuanto a los objetivos de presión arterial diastólica (PAD), se recomiendan valores inferiores a 90 mmHg para todos, excepto en pacientes con diabetes en los que se recomienda < 85 mmHg. No obstante, se considera que los valores de PAD entre 80 y 85 mmHg son seguros y bien tolerados (I-A).

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En cuanto a las estrategias de tratamiento y la elección de los medicamentos, la evidencia de los estudios individuales y meta-análisis indica que el principal aspecto beneficioso del tratamiento es reducir la presión arterial per se, en lugar de cómo se logre. Diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), betabloqueantes, antagonistas del calcio, IECA y ARA-2 son todos adecuados y recomendados para el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo, ya sea como monoterapia o en algunas combinaciones entre sí (I-A).

 a

No se recomienda la combinación de dos antagonistas del RAS (IECA, ARA 2, o inhibidores directos de la renina) y debe ser desaconsejada (III-A).

a