Terapia antiagregante dual: 3 meses no son inferiores a 12 meses en pacientes con stent de zotarolimus: estudio OPTIMIZE


  
Se ha publicado un nuevo estudio que trata de establecer la duración optima de la terapia antiagregante dual (DAPT) en pacientes con stent liberador de zotarolimus (ZES). 
 
El ensayo OPTIMIZE publicado en JAMA muestra que en pacientes a los que se ha implantado un ZES, una terapia antiagregante con clopidogrel y aspirina durante 3 meses no es inferior a una de doce meses. 
 
El estudio incluyó 3119 pacientes con enfermedad coronaria estable o con síndrome coronario agudo de bajo riesgo, de los que 1563 pacientes recibieron de forma aleatoria durante 3 meses un tratamiento diario con aspirina 100-200 mg y clopidogrel 75 mg; y otros 1556 pacientes idéntica terapia pero durante un año.
 
Como objetivo primario del estudio se midió la tasa de eventos clínicos y cerebrales adversos netos (NACCE) a los 12 meses de seguimiento. Incluye la mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio (IM), ictus o hemorragia grave.  Como variables secundarias se registraron los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE, una combinación de muerte por cualquier causas, IM, revascularización de la lesión tratada (TLR) y revascularización del vaso tratado (TVR)) y la trombosis del stent definitiva o probable según la definición de la ARC
  
Los resultados no muestran diferencias significativas en el objetivo principal NACCE (HR = 1.03; IC95% 0.77-1.38), ni en los componentes de esta variable primaria (muerte, infarto, …) ni en los secundarios.

tabla optimize

El análisis por subgrupos no mostró diferencias según la duración de la terapia DAPT en los subgrupos de mayor riesgo: diabetes, antecedentes de SCA, enfermedad de múltiples vasos o lesiones en bifurcación.
 
Los autores concluyen que en el tipo de pacientes estudiado y con stents de zotarolimus, 3 meses de terapia antiagregante dual no es inferior a 12 meses para el objetivo principal NACCE, sin aumentar significativamente el riesgo de trombosis del stent.
 

Nefropatía diabética: mayor riesgo con IECA+ARA II


 
La nefropatía diabética es la principal causa de enfermedad renal en la etapa terminal de las personas. Los pacientes con diabetes y proteinuria se encuentran en alto riesgo de progresión a enfermedad renal terminal. El bloqueo del sistema renina-angiotensina reduce la progresión de proteinuria y el grado de reducción de la proteinuria se correlaciona con el grado en que se ralentiza la disminución de la tasa de filtración glomerular.
 
Teniendo en cuenta estas observaciones, se ha planteado que las intervenciones que disminuyen aún más la proteinuria reducirán aún más el riesgo de progresión de deterioro renal. Tanto los IECA como los ARA II han demostrado que mejoran los parámetros de la función renal como albuminuria, además de retrasar la progresión a nefropatía.
 
El presente estudio NEPHRON-D ha sido diseñado para comprobar la seguridad y la eficacia de la terapia combinada IECA+ARA II en comparación con ARA II para retrasar la progresión de la nefropatía diabética con proteinuria.
 
Para ello, se ha realizado un ensayo clínico, administrando losartán (50-100 mg/día) a pacientes con diabetes tipo 2, relación albúmina-creatinina en orina > 300 mg/g y una tasa de filtración glomerular estimada entre 30-89,9 ml/min por 1,73 m2 de superficie corporal. Fueron asignados aleatoriamente a recibir lisinopril (10-40 mg/día) o placebo.
 
El punto final primario fue la primera aparición de un cambio en la tasa de filtración glomerular estimada, enfermedad renal en la etapa terminal o muerte. El criterio de valoración renal secundaria fue la primera aparición de un descenso en la tasa de filtración glomerular estimada o enfermedad renal terminal. Los resultados de seguridad fueron mortalidad, hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda.
 
El estudio se detuvo antes de tiempo debido a las preocupaciones de seguridad. Entre los 1.448 pacientes asignados al azar, con una mediana de seguimiento de 2,2 años, hubo 152 eventos de punto final primario en el grupo de monoterapia y 132 en el grupo de terapia combinada (RR con terapia combinada 0,88 IC 95%, 0,70-1,12, P=0,30). La tendencia hacia un beneficio de la terapia combinada con respecto al punto final secundario (RR 0,78, IC 95%, 0,58-1,05, P=0,10) se redujo con el tiempo (P=0,02 para la no proporcionalidad).
 
No hubo un beneficio con respecto a la mortalidad (RR de muerte, 1,04, IC 95%, 0,73-1,49, P=0,75 ) o eventos cardiovasculares. La terapia combinada aumenta el riesgo de hiperpotasemia (6,3 eventos por 100 personas-año, frente a 2,6 eventos por 100 personas-año con la monoterapia, p < 0,001) y la insuficiencia renal aguda (12,2 vs 6,7 eventos por 100 persona-años, P < 0.001 ).
 
Con todos estos datos, los autores concluyen que la terapia combinada IECA+ARA II se asoció con un mayor riesgo de eventos adversos en los pacientes con nefropatía diabética.
 
En el editorial que lo acompaña, se reflexiona sobre la terapia combinada en el bloqueo del sistema renina-angiotensina–aldosterona (RAAS) y comenta los resultados de los ensayos “fallidos” al respecto, tanto el ONTARGET (telmisartan+ramipril), como el ALTITUDE (aliskiren+IECA o ARA II).
 
Ahora, con la adición de los datos de NEPHRON-D, estos tres ensayos muestran que la terapia dual no disminuye la morbilidad cardiovascular y renal y, además, sugieren que la doble terapia conlleva un mayor riesgo. De hecho, dos de los tres ensayos, ALTITUD y NEPHRON-D, fueron suspendidos tempranamente por razones de seguridad.
 
Por lo tanto, los resultados de este estudio que hemos detallado se suman a los datos disponibles y queda claro que el doble bloqueo RAAS para el tratamiento de pacientes con diabetes no se recomienda actualmente.

Diacereína: el PRAC recomienda su retirada

   
     
    
   
El PRAC (Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia Europeo) recomienda la suspensión de la autorización de comercialización de diacereína  por presentar un balance riesgo-beneficio desfavorable.
 
Esta revisión se inició a iniciativa de la Agencia de Medicamentos Francesa ante la acumulación de casos de diarrea severa, así como casos de hepatotoxicidad. Se han revisado los datos procedentes de estudios no clinicos, ensayos clínicos y estudios farmacoepidemiológicos, meta-análisis y notificación expontánea de sospechas de reacciones adversas.
 
La AEMPS recomienda en la nota informativa de seguridad que no se inicien nuevos tratamientos y revisar los que están actualmente en curso
 
La diacereína forma parte del grupo de medicamentos denominados fármacos sintomáticos de acción lenta para la artrosis (SYSADOA).
 
Su eficacia limitada en artrosis de cadera y rodilla, la falta de pruebas para justificar un efecto sobre la progresión de la enfermedad a medio y largo plazo, y los efectos adversos más graves notificados como diarrea con deshidratación con hospitalización, o los casos graves de daño hepático agudo han decantado la petición de retirada.
 

 

 
 
Esta revisión fue iniciada en noviembre de 2012. La recomendación actual del PRAC deberá ser ratificada por el Grupo Europeo de Coordinación (CMDh), del que forman parte las Agencias de Medicamentos Europeas.