EMA confirma las modificaciones sobre la utilización de zolpidem

Después de la FDA y de la Agencia Canadiense de Salud, ahora es el Grupo de Coordinación para el Reconocimiento Mutuo y Procedimientos Descentralizados de Medicamentos Humanos (CMDh) de la EMA el que ha aprobado, por mayoría, nuevas recomendaciones para los medicamentos que contienen zolpidem, indicados para el tratamiento a corto plazo del insomnio.
 
El CMDh ha acordado que el balance beneficio – riesgo de este principio activo sigue siendo positivo, pero se ha modificado la información del medicamento para reducir al mínimo, el día siguiente de su uso, el riesgo de reducción del estado de alerta mental y la dificultad de su uso tanto para la capacidad de conducir vehículos como para manejar maquinaria.
 
Estas recomendaciones se realizan tras el examen de los datos disponibles sobre la seguridad de zolpidem en relación con dichos riesgos realizado por el Comité de Farmacovigilancia de Evaluación de Riesgos (PRAC) de la EMA.
 
Los cambios que deben introducirse en la información de producto de los medicamentos que contienen zolpidem incluyen advertencias y precauciones reforzadas. La dosis normal diaria recomendada en adultos, que no debe superarse, se mantendrá en 10 mg, y para los pacientes de edad avanzada y en pacientes con función hepática reducida se mantendrá en 5 mg.
 
Los pacientes deben tomar la dosis eficaz más baja de zolpidem en una sola toma justo antes de irse a la cama y no deben tomar otra dosis durante la misma noche. Además, los pacientes no deben conducir o realizar actividades que requieran alerta mental durante al menos 8 horas después de tomar zolpidem. Dado que el riesgo de conducir “borracho” parece aumentar si zolpidem se toma junto con otros medicamentos que tienen un efecto sobre el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal), o con el alcohol o drogas ilícitas, estas sustancias no deben ser utilizadas cuando se toma zolpidem.
 
Como esta decisión sobre el zolpidem se aprobó por mayoría de votos, ahora será enviada a la Comisión Europea y será una dictamen para toda la UE jurídicamente vinculante.

La AEMPS publicó el mes pasado las recomendaciones sobre zolpidem del Comite para la Evaluación de Riesgos en Farmacovilancia (PRAC) de la EMA.

La espironolactona no mejora la IC con FE ventricular “conservada”

 
    
 
 
 
  
Muchos pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) tienen una fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo normal o casi normal. Tales pacientes comparten signos y síntomas comunes, así como un deterioro de la calidad de vida y un mal pronóstico con pacientes que tienen IC y una FE reducida ≤40%. No obstante, el beneficio de la mayoría de las terapias farmacoterapéuticas para la IC se limita a estos últimos.
 
La falta de evidencia favorable de los ensayos clínicos en los resultados relacionados con los pacientes con IC y FE conservada se refleja en las directrices actuales, las cuales especifican que todavía no ha habido ningún tratamiento que haya demostrado de manera convincente reducir la morbididad y mortalidad en estos pacientes.
 
Los antagonistas de receptores mineralocorticoides (espironolactona y eplerenona) han demostrado ser eficaces en la reducción de la mortalidad global y hospitalizaciones por fallo cardiaco en pacientes con IC y FE reducida y en aquellos con infarto de miocardio complicado por IC.
 
En estudios previos, estos fármacos mejoraron la función sistólica en pacientes con IC Y FE conservada pero su efecto sobre resultados clínicos no ha sido rigurosamente probado. Por ello se diseñó el estudio TOPCAT para determinar si el tratamiento con un antagonista de la aldosterona (espironolactona) mejoraría el pronóstico en pacientes de la IC con FE conservada.
 
Publicado en el NEJM, en este estudio aleatorizado y doble ciego, se asignaron 3.445 pacientes con IC sintomática y FE ventricular izquierda ≥ 45% para recibir espironolactona (15 a 45 mg día) o placebo. La variable principal utilizada fue la mortalidad por cualquier causa cardiovascular, paro cardíaco fracasado o la hospitalización por IC.
 
Con una media de seguimiento de 3,3 años, el resultado primario ocurrió en 320 de los 1.722 pacientes en el grupo de espironolactona (18,6 %) y 351 de 1723 pacientes en el grupo placebo (20,4 %) (RR 0,89; IC95%: 0,77 a 1,04, p = 0,14). De los componentes del objetivo primario, sólo la hospitalización por IC tenía una incidencia significativamente menor en el grupo de espironolactona que en el grupo placebo (206 pacientes [12,0% ] frente a 245 pacientes [14,2 %]; RR 0,83 ; CI 95 %, 0,69 a 0,99; P = 0,04). Ni las muertes totales ni hospitalizaciones por cualquier causa se ​​redujeron significativamente por la espironolactona.

El tratamiento con espironolactona estuvo asociado con un aumento de los niveles de creatinina en suero y una duplicación de la tasa de hiperpotasemia (18,7% frente a 9,1% en el grupo placebo) pero redujo la hipopotasemia. Con un seguimiento frecuente, no hubo diferencias significativas en la incidencia de eventos adversos graves.
 
El estudio concluye que en pacientes con IC y FE conservada, el tratamiento con espironolactona no redujo significativamente la incidencia de muerte por las variables estudiadas.
 

Los IECA de elección en pacientes con diabetes mellitus

Un meta análisis publicado JAMA Intern Med encuentra que en pacientes con diabetes mellitus (DM), los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) se asocian con una menor mortalidad y eventos cardiovasculares, mientras que los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II) carecen de este efecto.


Los investigadores evaluaron los resultados de 35 estudios aleatorizados y controlados que incluyen mas de 56.000 pacientes con DM, con un periodo de seguimiento de al menos doce meses. En 23 de ellos se comparó un IECA con placebo o un control activo, mientras que en 13 se comparó un ARA II con placebo u otro fármaco antihipertensivo. La variable principal utilizada fue la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad cardiovascular.


El uso de IECA se asoció con una reducción de la mortalidad por cualquier causa del 13% (RR = 0.87; IC95% 0.78-0.98), de la mortalidad cardiovascular del 17% (RR = 0.83; IC95% 0.70-0.99) y de eventos cardiovasculares mayores del 14% (RR = 0.86; IC95% 0.77-0.95). Mientras que el uso de ARA II,  no afectó significativamente a la mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular o eventos cardiovasculares mayores. Sin embargo, los ARA II se asociaron con una reducción del riesgo del 30% en la insuficiencia cardiaca (RR 0.70; IC95% 0.59-0.82).

 Ni los IECA ni los ARA II redujeron el riesgo de accidente cerebrovascular en los pacientes con DM.

Los IECA pueden tener beneficios particulares para las condiciones fisiopatológicas de la diabetes. Sugieren una posible causa biológica para el beneficio de los IECA sobre los efectos cardioprotectores, pero no de los ARA II, que parece estar relacionada con la acción vasodilatadora de angiotensina(1-7) y bradiquinina. Estos dos factores ocurren con los IECA pero no con los ARA II, y la selectividad de los ARA II podría no ser necesariamente una ventaja.

 Los autores concluyen que los IECA deben considerarse como tratamiento de primera línea para limitar el exceso de mortalidad y morbilidad en esta población.

Un ensayo clínico no encuentra beneficios de los probióticos en el cólico del lactante

Se ha publicado en BMJ un ensayo clínico, doble ciego, aleatorizado controlado con placebo realizado para determinar si el probiótico Lactobacillus reuteri reduce los cólicos del lactante. Se trata, según el editorial que acompaña el artículo, del estudio más rotundo y mejor diseñado hasta la fecha sobre este controvertido tema.

Se incluyeron 170 niños menores de 13 semanas, alimentados con lactancia materna o con formulas de lactancia artificial, que presentaron cólico del lactante, definido según los criterios de Wessel modificados: llanto o agitación durante tres horas o más al día, o durante tres días o más en una semana. Se aleatorizaron 85 lactantes al grupo del probiótico Lactobacillus reuteri DSM 17938 (0,2 x 108 UFC por gota) cinco gotas al día por vía oral y 82 lactantes al grupo placebo. La variable del objetivo principal fue la duración de llanto o agitación al mes.

Los resultados al primer mes, mostraron más tiempo diario llanto o agitación en el grupo tratado con probióticos frente a placebo (49 minutos/día más , IC95% 8-90; p=0,02). Sin diferencias entre los grupos en cuanto a los objetivos secundarios y no se identificaron efectos adversos.

 Los resultados del estudio contrastan con otros tres estudios anteriores que sí encontraron que el uso de L. reuteri podría reducir el tiempo medio diario de llanto en el cólico del lactante. Sin embargo la evidencia disponible se había calificado como insuficiente para pronunciarse a favor o en contra de la utilización de esta terapia en estos casos.

 Para los autores hay varias razones posibles para las diferencias en los resultados con estos estudios. Señalan el mayor tamaño de este estudio frente a los previos y que este es ciego a diferencia del estudio de Savino y col.  Que este nuevo estudio es el único que utilizó un diario validado para medir el llanto, lo que reduce la probabilidad de sesgos de memoria. También se señala que pueden existir diferencias en cuanto a la flora intestinal de la población australiana frente a la europea de los estudios previos.

 Concluyen que L. reuteri DSM 17938 no benefició a los lactantes con cólico, alimentados con lactancia materna o con fórmulas de lactancia artificial. Sus resultados difieren de estudios previos más pequeños y no apoyan una recomendación general para el uso de probióticos para tratar los cólicos del lactante.

 Actualmente, se están realizando al menos otros cinco ensayos controlados aleatorios similares a este. Será interesante agrupar los datos de todos los ensayos existentes en un análisis para obtener conclusiones definitivas e investigar si algún subgrupo podría beneficiarse de los probióticos.