Insuficiencia renal inducida por fármacos: La Triple Whammy

La prescripción concomitante de un IECA o un ARA II junto con un diurético y un AINE (incluído los inhibidores de la COX2), se conoce como “triple whammy”. Esta asociación de fármacos se ha visto que incrementa el riesgo de fallo renal un 30% (RR 1,31; IC 1,12-1,53), siendo este aumento de riesgo aún mayor (82%) en los primeros 30 días del inicio del triple tratamiento (RR 1,82; IC 1,35-2,46).
 
El mecanismo de acción se resume:

  
1- Durante el flujo de sangre renal normal, la angiotensina II actúa como un vasoconstrictor y promueve la reabsorción de sodio e induce la sed. Al disminuir los niveles de angiotensina II, el IECA (o ARA II) hace que se dilate la arteriola eferente, disminuyendo la presión de perfusión glomerular y reduciendo así la tasa de filtración glomerular.
 
2- Los diuréticos por otra parte, inducen a una disminución del volumen plasmático, lo que reduce también la tasa de filtración glomerular. El mismo efecto sucede en pacientes con deshidratación, insuficiencia cardíaca o sepsis, por lo que la combinación de IECA o ARA II con antiinflamatorios en estos casos debe también tomarse en consideración.

3- Las prostaglandinas mantienen la dilatación de la arteriola pre-glomerular, que promueve el flujo de sangre a través del glomérulo. Los antiinflamatorios (tanto los tradicionales como los coxibs), constriñen el flujo de sangre en el glomérulo a través de la arteriola aferente, mediante la inhibición de estas prostaglandinas.

 

  

 

Por ello, teniendo en cuenta el uso extendido de AINE en la población, en pacientes en tratamiento con IECA o ARA II y diurético se deben extremar las precauciones en la elección del tratamiento analgésico.

 

  

 

Se debería evitar el uso de esta asociación triple siempre que sea posible y de lo contrario, se recomienda monitorizar estrechamente los niveles de creatinina y de potasio, especialmente durante el primer mes de tratamiento. (Según un estudio de cohortes diseñado al efecto, en sólo el 10,7% de los pacientes con esta triple asociación se suele monitorizar la creatinina sérica y potasio).

 

  

 

Respecto a estas recomendaciones, enlazamos lo publicado por la Agencia Australiana de Seguridad de medicamentos ADRAC en 2003 y 2006. Terminamos con un resumen de un interesante trabajo en dónde se estudió la mortalidad y costes asociados al fracaso renal agudo (FRA) extrahospitalario, secundario a la combinación triple whammy. Durante 14 meses, detectaron 85 ingresos extrahospitalarios por FRA debidos a la combinación de estos fármacos, de los cuales 3 de ellos finalizaron en éxitus atribuidos directamente al FRA.  El coste de estos ingresos ascendía a 187.049 euros /año.

 

5 thoughts on “Insuficiencia renal inducida por fármacos: La Triple Whammy

  1. Muy interesante. Un vez más gracias por la ayuda para estar al día. Gracias

    Antonio Villalta Sanchez Responder

  2. Interesante, útil, práctico….Un ejemplo más de lo que debería ser la prescripción sensata y racional de un grupo de fármacos con los que nos codeamos a diario los médicos de familia. Enhorabuena por la elección del tema

    José Ramón Tárrega Responder

  3. Si bien es cierto la respuesta antihipertensiva de las drogas mencionadas (excepto los AINES) es buena, el uso indiscriminado de los analgésicos muchas sin prescripción médica aun sigue siendo un problema de salud pública. este estudio demuestra un problema que se puede añadir en un futuro cercano.

    Carlos Ochoa Chevarria Responder

  4. Buen artículo. Pero entiendo que recomiendan monitorizar función renal los primeros meses, no es que se contraindique la combinación . ¿Qué se recomienda hacer con los pacientes que tenemos que llevan años con enalapril, hidroclorotiazida y 100 mg de aas? Pacientes con función renal normal en sus controles. ¿Les dejamos la medicación actual o recomiendan que la cambiemos? ¿Que opinan?

    Silvana Benítez Responder

    1. Estimada Silvana.
      Las recomendaciones de Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica de 2014, se refiere principalmente a evitar el uso “innecesario” de AINEs. Viendo como se sucede el fracaso renal (más frecuente al inicio de la triple combinación), entendemos que debemos de enfocar nuestras precauciones principalmente a los casos en los que se emplearían los AINE para el manejo de analgesia en este tipo de pacientes.
      De igual forma, el trabajo publicado en Nefrología 2015 que citamos en el post, se centra en triple whammy seleccionando como AINES los empleados en analgesia (no incluyendo ácido acetil-salicílico 100-300 mg, paracetamol ni metamizol).
      Un saludo

      MGG Responder

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