Lagunas cuando se trasladan los ensayos clínicos de los NOACs a la realidad

En todo el mundo hay una enorme necesidad de disponer de anticoagulantes asequibles que no necesiten monitorización”.
 
 
Así comienza el relato de un artículo publicado en el Thromb Haemost, donde nos proporcionan datos sobre como identificar lagunas en nuestro conocimiento actual sobre el uso de los nuevos anticoagulantes (NOACs), describen las posibles consecuencias de estas lagunas para la práctica clínica, y resaltan las zonas de investigación necesarias para optimizar aún más su uso en la prevención del ictus en la Fibrilación Auricular.
 
Debido a que la población de los ensayos clínicos es a menudo más joven, menos enferma y más cumplidora con los tratamientos, los resultados de los ensayos aleatorios no siempre se traducen en la práctica clínica. El seguimiento de los pacientes incluidos en un ensayo clínico, es mayor en todos los sentidos, por lo que es más probable que el paciente tenga un mejor control de otros factores de riesgo clave, especialmente la hipertensión y la diabetes mellitus.
 
En el artículo se hacen interesantes preguntas como:
 
– La hemorragia intracraneal (ICH) ¿los NOACs logran la misma reducción en ICH en la práctica real como lo hicieron en los ensayos aleatorizados?
 
– La hemorragia gastrointestinal (GI) ¿los NOACs provocan más hemorragias GI en la práctica real que en los ensayos? ¿Hay intervenciones para mitigar este riesgo?
 
-¿Existen directrices adecuadas sobre el manejo óptimo de estos fármacos en un entorno fluctuaciones en la función renal de los pacientes?

 

Incluyen muchas más preguntas, pero nos centraremos en la que se debate sobre la posología de dosis fija y ventana terapéutica:

 

¿Se conseguiría una mayor eficacia y seguridad si se individualizase la dosis?

 

En marcado contraste con las nueve dosis disponibles para la warfarina, los nuevos anticoagulantes presentan una dosis fija para todos los pacientes, reduciéndola solo en caso de insuficiencia renal.
 
Se postula que los NOACs tienen una ventana terapéutica amplia por lo que se puede obviar la necesidad de un seguimiento. No obstante, datos recientes del estudio RE-LY demuestra que la concentración de dabigatrán depende de varios factores, incluyendo la función renal, la edad, el peso y el sexo femenino.
 
Niveles valle de dabigatrán se asociaron con accidente cerebrovascular isquémico y niveles plasmáticos con hemorragia grave entre los participantes del estudio RE-LY. Las implicaciones clínicas de estos resultados no están claras y actualmente se desconoce cómo traducir estos hallazgos en la selección individualizada de la dosis.
 
En un estudio de asociación genética basado en 2.944 participantes del ensayo RE-LY, se identificó una mutación en la enzima responsable de la biotransformación de dabigatrán.

 

Explicamos: Dabigatrán etexilato es un profármaco absorbible oralmente. La CES1 (carboxilesterasa 1 humana) es responsable de la biotransformación de dabigatrán etexilato en dabigatrán. Una variante genética común, el polimorfismo de nucleótido único (SNP) de CES1 rs2244613, limita la biotransformación de la forma de etexilato (oral) al dabigatrán activo. Se ha estimado que aproximadamente un 33% de los europeos son portadores de esta variante y se beneficiarían con una dosis menor de dabigatrán.

 

Un subanálisis de los 1694 pacientes de ascendencia europea en el ensayo RE-LY ha mostrado lo siguiente:

 

– Cada alelo menor está asociado con una disminución de un 15% en la concentración mínima

– Los portadores tienen una disminución del 27% en el riesgo relativo de sangrado

– Se ha observado una disminución del 14% en el riesgo relativo de sangrado para la dosis baja frente a la alta de dabigatrán en el estudio madre

 

Los investigadores han sugerido que el “diseño a medida” de la dosis de dabigatrán basado en los resultados de los genotipos podría ser posible en el futuro. Estamos a la espera de los estudios de asociación genética para los inhibidores del factor Xa.

 

El artículo termina comentado que los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K representan un gran avance para la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Sus menores interacciones con otros medicamentos y la dieta así como la amplia ventana terapéutica obvian la monitorización de rutina que ha sido un obstáculo importante para muchos pacientes que requieren terapia anticoagulante.

 

La reducción de las hemorragias intracraneales constituye la mayor razón de peso para su uso. No obstante, para optimizar la eficacia de los NOACs en un amplio espectro de pacientes en la práctica habitual, se necesitan más datos para informar a las preguntas clínicas que se presentan en este resumen.

 

Si se continúa con la investigación rigurosa, se mejorará la eficacia y seguridad de los NOACs y se mitigarán las preocupaciones de médicos y pacientes respecto a su uso.

 

Posdata: NOACs = NACOs

2 thoughts on “Lagunas cuando se trasladan los ensayos clínicos de los NOACs a la realidad

  1. “Niveles valle de dabigatrán se asociaron con accidente cerebrovascular isquémico y niveles plasmáticos con hemorragia grave entre los participantes del estudio RE-LY” os sigo y recomiendo pero esta frase no significa nada…:-(

    Pill-Ame Responder

  2. Se refiere a que los pacientes con niveles valle mas bajos de dabigatran se asociaron con mayor probabilidad de accidente cerebrovascular isquémico, y los pacientes con niveles en plasma más elevados con mayor riesgo de hemorragia grave, segun un análisis posterior del estudio RE-LY

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24076487

    MGM Responder

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