Gliflozinas: revisando su seguridad

Las gliflozinas son un nuevo grupo de antidiabéticos orales, que actúan inhibiendo de forma selectiva y reversible los cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) que hay en el riñón, reduciendo la reabsorción de glucosa que pasa a excretarse por la orina y disminuyendo así la glucemia. Actúan de manera independiente de los cambios de concentración de insulina o de la resistencia periférica a la insulina.
 

 
En el número 5 de Diciembre de 2014, el Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya ha publicado una interesante revisión sobre el perfil de toxicidad de las gliflozinas que intentaremos resumir:
 
Efectos adversos genitourinarios y cardiovaculares
 
– Incremento de riesgo de infecciones urinarias (4-6%), sobretodo en mujeres y en pacientes con antecedentes de infección urinaria.
–  Infecciones genitales fúngicas (5-11%), sobretodo vulvovaginitis y balanitis, a causa de la presencia de glucosuria que producen por su novedoso mecanismo de acción.
–  Hipotensión arterial (reducción de TAS de 1-5 mm Hg), insuficiente como para poder controlar la presión arterial, pero que se asocia a mareos e hipotensión postural en >75 años con insuficiencia renal o que están en tratamiento con diuréticos del asa.
– La diuresis osmótica que producen puede provocar alteraciones electrolíticas y problemas de depleción de volumen, que lleven a un incremento del hematocrito con el consiguiente aumento de riesgo de trombosis.
–  Se ha visto que tanto dapagliflozina como la canagliflozina aumentan el colesterol LDL, pero no se conoce su relevancia y si esto aumenta el riesgo de aterosclerosis. De momento, hay que esperar a los resultados de los estudios en curso sobre su seguridad cardiovascular a largo plazo.
 
 Alteración de la función renal
 
 –  Aumento de la creatinina y pequeñas reducciones reversibles del filtrado glomerular, mayores en aquellos pacientes con insuficiencia renal moderada. En estos pacientes, también aumenta el riesgo de hiperpotasemia.
–  No se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (ClCr<60 mL/min), y hay que vigilar la función renal antes de iniciar el tratamiento y después por lo menos, una vez al año.
–  No se recomienda en >75 años dada la escasa experiencia, la vulnerabilidad de estos pacientes ya que su sensación de sed y su ingesta de líquidos es menor, y tienen más probabilidad de tener la función renal alterada o estar en tratamiento con IECAs o ARA II, entre otros.
–  La canagliflozina se asocia a una reducción del 50% de excreción de albúmina en orina en pacientes con micro o microalbuminuria, que se mantiene hasta un año.
 
 Neoplasias y trastornos óseos
 
–  Se ha descrito con dapagliflozina aumento de neoplasias de vejiga, mama y próstata. Aunque todavía no está establecida la relación causal, por precaución se desaconseja asociar este principio activo a pioglitazona. Con canagliflozina no se ha visto en los ensayos clínicos este incremento de riesgo de cánceres.
–  Las gliflozinas aumentan la excreción de calcio pudiendo provocar un hipoparatiroidismo secundario transitorio. Es un mecanismo similar a los diuréticos del asa, considerándose un factor de riesgo para desarrollar osteoporosis. De momento no se han descrito casos de cálculos renales. La densidad mineral ósea con dapagliflozina durante 1 año no mostró cambios significativos, pero los estudios con canagliflozina mostraron una pequeña reducción, que se atribuyó a los efectos de la pérdida de peso. Se observó, sin embargo, un mayor número de fracturas con canagliflozina frente a sus comparadores, sobretodo en casos de insuficiencia renal y al inicio del tratamiento.
–  En el plan de gestión de riesgos de la dapagliflozina se recomienda vigilar la aparición de tumores de vejiga, próstata y mama, el posible aumento de fracturas óseas, su seguridad cardiovascular y la toxicidad hepática.
 
En el boletín posicionan a las gliflozinas con los datos actuales de eficacia y toxicidad, como hipoglucemiantes de tercera línea, cuando otros tratamientos disponibles no se consideran adecuados.
 

 
En el Número 6 del 2014 del Boletín Infac podéis encontrar también información sobre eficacia, seguridad y lugar en la terapéutica de estos nuevos fármacos antidiabéticos. Disponen también formato de presentación Power Point que resume el boletín.

Actualización del tratamiento para el dolor neuropático en adultos: revisión sistemática y meta-análisis


 
El dolor neuropático ha sido definido como “dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o de una enfermedad que afecta al sistema somatosensorial”.
Los pacientes que lo sufren, comparado con otros dolores crónicos, presentan promedios mayores de dolor, menor calidad de vida relacionada con la salud, precisan más medicación y refieren menos alivio con el tratamiento. 
 
La presencia de nuevos tratamientos farmacológicos, ensayos clínicos y estándares de calidad para la evaluación de las pruebas justifican una actualización de las recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático
 
Utilizando la clasificación de las recomendaciones GRADE, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, a través de su grupo de trabajo específico para el dolor neuropático (NeuPSIG), ha revisado las recomendaciones para su tratamiento farmacológico.
 
NeuPSIG hizo una revisión sistemática y meta-análisis de estudios aleatorizados, doble ciego, que incluían farmacoterapia oral y tópica para el dolor neuropático, tanto estudios publicados en revistas revisadas por pares como ensayos inéditos recuperados de ClinicalTrials.gov y sitios web de las compañías farmacéuticas. 
 
Como medida primaria recurren al número necesario a tratar (NNT) para aliviar el dolor en un 50% (NNT se calculó con el método de Mantel-Haenszel de efectos fijos).
 
En el meta-análisis se han incluido 229 estudios. El análisis del sesgo de publicación ha sugerido una sobrevaloración del 10% de los efectos del tratamiento. Los estudios publicados en revistas revisadas por pares lograron mayores efectos del tratamiento que el obtenido en los estudios no publicados. 
 
Los resultados fueron en general modestos: 
 
– los NNT combinados fueron 6,4 (IC95%: 5,2-8,4) para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, incluyendo principalmente la duloxetina (nueve de 14 estudios); 7,7 (IC95%: 6,5 – 9.4) para pregabalina; 7,2 (IC95%: 5,9 – 9,21) para la gabapentina, incluyendo gabapentina de liberación prolongada y enacarbil; y 10,6 (IC95%: 7,4 – 19,0) para los parches de alta concentración de capsaicina. 
 
– los NNT fueron peores para los antidepresivos tricíclicos, opioides fuertes, tramadol y la toxina botulínica A, e indeterminado para los parches de lidocaína. 
 
Basándose en las recomendaciones GRADE, la calidad final de la evidencia fue moderada o alta para todos los tratamientos, excepto para los parches de lidocaína; la tolerabilidad y seguridad fueron mayores para los fármacos tópicos; y el coste fue menor para los antidepresivos tricíclicos y tramadol. 
 
Estos hallazgos permiten:
 
– una fuerte recomendación para el uso y propuesta como tratamiento de primera línea en el dolor neuropático para los antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, la pregabalina y la gabapentina 
 
– una recomendación débil para el uso y propuesta como segunda línea para los parches de lidocaína, parches de alta concentración de capsaicina y tramadol 
 
– y una recomendación débil para el uso y propuesta como tercera línea de opioides fuertes y toxina botulínica A. 
 
Los agentes tópicos y la toxina botulínica A se recomienda sólo para el dolor neuropático periférico.  —————————————————————————————————
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Recientemente, la Agencia Española del Medicamento ha publicado el documento Utilización de medicamentos antidepresivos en España durante el periodo 2000-2013, donde comentan que la amitriptilina ha sobrevivido y no ha disminuido su uso, como en el resto de los antidepresivos tricíclicos, probablemente por la recomendación para su uso en dolor neuropático que proponen diversas guías de práctica clínica.
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Así mismo, la duloxetina es un antidepresivo con indicaciones terapéuticas variadas, como el tratamiento del dolor asociado a neuropatía periférica diabética. Su consumo se ha incrementado de 1,0 DHD en el año que se comercializó (2006) a 5,3 DHD en el año 2013.

Manejo de la hiperglucemia en DM tipo2. Actualización de 2015


Diabetes Care ha publicado en enero de este año una actualización del documento de 
posicionamiento conjunto de la ADA y la EASD sobre el manejo de la hiperglucemia en la diabetes mellitus (DM) tipo 2, que complementa el informe de 2012 y al que se hacen continuas referencias en el nuevo documento.
 
Los objetivos de HbA1c para el manejo de la hiperglucemia, deber ser mas o menos rigurosos en función de las características del paciente y de su enfermedad, teniendo en cuenta que hay factores que son potencialmente modificables y otros que no lo son.
 
La primera opción de tratamiento sigue siendo metformina en monoterapia. Si con la monoterapia no se alcanzan los objetivos de HbA1 a los 3 meses, se recomienda añadir una de las seis opciones de tratamiento (a las cinco terapias del documento anterior: sulfonilureas, glitazonas, gliptinas, analogos de GLP-1 e insulina basal, se añaden los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2)).
 
En promedio, un segundo agente está asociado a una reducción aproximada de la HbA1c del 1%. Si no se produce una reducción clínicamente significativa de la glucemia (no respondedores), entonces, tras comprobar el cumplimiento terapéutico, este segundo agente debe suspenderse, y sustituirse por otro con un mecanismo de acción diferente.
 
Los inhibidores SGLT2, canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina, son la principal novedad en el tratamiento. Entre sus ventajas se señala que no producen hipoglucemia, producen perdida de peso y disminuyen la presión arterial. Entre sus desventajas se señalan infecciones genitourinarias, poliuria, reacciones adversas de depleción del volumen notificadas como hipotensión y mareos, aumento del colesterol LDL y aumento de la creatinina sérica. A las que habría que añadir el coste elevado y su menor experiencia de uso. Faltan datos sobre resultados microvasculares (al igual que con la mayoría de los agentes distintos de las sulfonilureas e insulina) y los efectos sobre la enfermedad macrovascular son desconocidos; los ensayos de seguridad cardiovasculares están actualmente en curso.
 
De los inhibidores de la DPP4, la novedad está en relación al posible aumento de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y, con los datos actuales, se recomienda su uso con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca.
 
En cuanto a los análogos de GLP-1, crece la relación de principios activos del subgrupo con lixisenatida, albiglutida y dulaglutida, los dos últimos autorizados y pendientes de comercialización en España. Como novedad, se señala la asociación de su uso con 
pequeños aumentos de la frecuencia cardiaca.
 
Los secretagogos de acción rápida (glinidas)
 pueden ser utilizados en lugar de las sulfonilureas en pacientes con horarios de comida irregulares o que desarrollan hipoglucemia postprandial tardía a una sulfonilurea.
 
Sobre los tratamientos asociados, no se recomiendan las asociaciones de inhibidores de DPP-4 con análogos de GLP-1, ni las de los inhibidores de SGLT2 con análogos de GLP-1.
 
La publicación del documento de posicionamiento coincide con el suplemento monográfico con las recomendaciones “Standards of Medical Care in Diabetes” que recoge las últimas evidencias que han surgido en el campo de la diabetes aprobadas por el comité ejecutivo de la ADA. Las novedades en este documento están comentadas en castellano en el blog de 
redGDPS.
 

ADA-EASD Position Statement 2015 Update Slides (complete) 

Viaje de novios, vacunas y planificación del embarazo

 

Te casas, y tu viaje de novios va a ser vuestro gran viaje, probablemente a un país lejano y exótico. Esta es la situación de muchos de los jóvenes (y no tan jóvenes) casaderos de nuestro país. Coges cita en tu centro de Vacunación Internacional, te ponen las vacunas de rigor según destino, pero… ¿preguntamos o nos preguntan allí, si llevamos idea de no tomar precauciones y encargar al bebé durante este viaje?

 

Según el “Yellow Book” de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) del 2014, (libro de referencia que se actualiza cada dos años), el capítulo 8 desarrolla las recomendaciones para viajeros con necesidades especiales. En concreto respecto a las vacunas y la planificación del embarazo dice: “Las mujeres que planeen quedarse embarazadas deben ser advertidas de que se debe esperar 4 semanas después de recibir una vacuna de virus vivo antes de concebir”.

 
Algunas de estas vacunas son:
 
Gripe (vacuna de virus vivos atenuados LAIV)
 
Rubeóla (MMR)
 
Varicela
 
Enlazamos con una tabla resumen general de Vacunas antes, durante y después del embarazo de los mismos CDC, y unas recomendaciones generales.
 

 

vacunas y embarazo

 

Y aprovechamos para resaltar la recomendación de vacunar a mujeres embarazadas de Tdap (Diferia, Tétanos y Tosferina de baja carga antigénica) entre las semanas 27 y 36 de embarazo, recomendación recogida recientemente por la Dirección General de Salud Pública de la Consellería de Sanitat en la Comunitat Valenciana, en el documento “Vacunación de las embarazadas frente a la tosferina en la Comunidad Valenciana”, y de la que nos hacemos eco gracias al estupendo blog de Pediatría Basada en Pruebas.