Estudio BRIDGE: Tratamiento anticoagulante puente en perioperatorio de pacientes con Fibrilación Auricular.

NEJM

No está clara la necesidad de hacer o no una terapia anticoagulante de puente durante la interrupción de la warfarina en el periodo perioperatorio en los pacientes con Fibrilación Auricular (FA), que reciben un anticoagulante oral (warfarina, acenocumarol), y que van a someterse a una intervención quirúrgica u otro procedimiento mayor invasivo (editorial de Circulation 2012) .

Ésta es una situación que afecta a muchos pacientes, ya que, cada año, aproximadamente 1 de cada 6 pacientes con FA y tratamiento con warfarina van a tener que pasar por el quirófano. Lo que se viene haciendo habitualmente es interrumpir la warfarina 5 días antes de la intervención, y reanudarla después de ésta, cuando la hemostasis está asegurada, necesitándose de 5 a 10 días para volver a alcanzar niveles terapéuticos de anticoagulación. Durante la interrupción de la warfarina, se realiza terapia puente de anticoagulación con una heparina de bajo peso molecular (HBPM) para atenuar el tiempo que el paciente está con bajos niveles de anticoagulación, con la idea de minimizar el riesgo de tromboembolismo arterial perioperatorio, como ictus.

Hay muchos estudios observacionales hechos para determinar los tiempos y dosis del tratamiento puente con HBPM, pero la cuestión principal, que es si este tratamiento puente es necesario durante la interrupción de la warfarina, permanece sin estar clara, y debido a esta falta de evidencia, las guías de práctica clínica dan recomendaciones débiles e inconsistentes sobre la necesidad de la anticoagulación puente.

Para clarificar este escenario se diseñó el ensayo BRIDGE (Bridging Anticoagulation in Patients who Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective Invasive Procedure or Surgery), que acaba de publicarse en N Engl J Med .

Hipótesis:

No dar terapia puente anticoagulante no sería inferior que dar tratamiento puente con HBPM para prevenir el tromboembolismo arterial perioperativo y superior en cuanto a sangrado mayor.

Metodología:

Ensayo clínico randomizado, doble ciego, controlado con placebo en el que tras interrupción perioperativa de la warfarina, los pacientes fueron aleatoriamente asignados a recibir terapia puente con una HBPM (dalteparina 100 UI/kg) o placebo administrados ambos s.c. dos veces al día, desde 3 días antes de la intervención hasta 24 h antes de ésta y luego durante 5 a 10 días después de la intervención. La warfarina se interrumpió 5 días antes de la intervención y fue reintroducida 24 h después de ésta.

Pacientes: ≥18 años con FA crónica o flutter en tratamiento con warfarina durante 3 meses o mas, con un INR entre 2,0 a 3,0.

El seguimiento se realizó durante 30 días después de la intervención.

La variable principal fue tromboembolismo arterial (ictus, embolismo sistémico o ataque isquémico transitorio) y sangrado mayor.

Resultados:

Se incluyeron 1.884 pacientes (950 no recibieron terapia puente y 934 sí la recibieron (grupo con HBPM)).

Las incidencia de tromboembolismo arterial fue de 0,4% en el grupo no terapia puente vs 0,3% en el otro grupo (diferencia de riesgo: 0,1%, IC 95%: -0,6 a 0,8; p= 0,01 para no inferioridad).

La incidencia de sangrado mayor fue de 1,3% en el grupo sin terapia puente y de 3,2% en el grupo con terapia puente (RR 0,41; IC 95%: 0,20 a 0,78; p=0,005 para superioridad).

Conclusiones:

En los pacientes con FA en tratamiento con warfarina que tenga que ser interrumpido por una intervención quirúrgica u otro procedimiento invasivo electivo no hacer terapia puente de anticoagulacion no fue inferior a dar tratamiento puente con una HBPM en la prevención del tromboembolismo arterial y disminuyó el riesgo de sangrado mayor.

2 thoughts on “Estudio BRIDGE: Tratamiento anticoagulante puente en perioperatorio de pacientes con Fibrilación Auricular.

  1. En mi zona un reciente protocolo de actuación elaborado por el servicio de Hematologia y Atención Primaria establece como terapia puente el uso de HBPM a dosis profilácticas (enoxaparina 40 UI/dia) desde el dia 3 antes de la intervención y hasta el 4 dia del post-operatorio en pacientes en tto con acenocumarol por Fibrilación Auricular crónica.

    Estas dosis son habituales en profilaxis de tromboembolismo venoso en el paciente de cirurgia ortopédica. ¿Hay alguna evidencia que justifique esta pauta?

    Helena Responder

  2. Como hemos dicho, no está claro si hacer o no terapia puente en los pacientes con FA que se someten a una intervención quirúrgica. Las guías Americanas AHA/ACC/HRS de 2014 de manejo del paciente con FA recomiendan la terapia puente con heparina aunque sin estudios aleatorizados que apoyen esta recomendación (grado de recomendación clase I, nivel de evidencia C) y que la decisión de instaurarla debe balancear los riesgos tromboembólicos con los hemorrágicos. (Circulation 2014;130:e199-e267).

    Posteriormente a publicación de estas guías, se han publicado dos estudios que podrían modificar estas recomendaciones. Son el estudio observacional ORBIT-AF y el ensayo clínico BRIDGE que hemos resumido. También se esperan los resultados del estudio PERIOP-2 (A Safety and Effectiveness Study of LMWH Bridging Therapy Versus Placebo Bridging Therapy for Patients on Long Term Warfarin and Require Temporary Interruption of Their Warfarin), que finalizará en 2017.

    RIM Responder

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos necesarios están marcados *

Puedes usar las siguientes etiquetas y atributos HTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>