«Estilo de vida» esencial para prevenir la diabetes: seguimiento durante 15 años

Lancet Diabetes

 “El estilo de vida es la intervención más poderosa para prevenir o retrasar el desarrollo de la diabetes después de 15 años de seguimiento » ha comentado el profesor David M. Nathan, del Hospital General de Massachusetts en Boston, colaborador del Programa Prevención de la Diabetes (DPP).

El DPP, iniciado en 1996 y financiado por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de EEUU (NIDDK), es un estudio de investigación clínico multicéntrico, dirigido a descubrir si la pérdida de peso modesta a través de cambios en la dieta y el aumento de la actividad física o el tratamiento con metformina podrían prevenir o retrasar la aparición de diabetes tipo 2 en la población.

El 07 de febrero 2002, los investigadores publicaron en la revista New England Journal of Medicine sus primeros resultados (3 años de seguimiento) donde los participantes que perdieron una cantidad modesta de peso, a través de cambios en la dieta y aumentar la actividad física, redujeron drásticamente sus posibilidades de desarrollar diabetes. Tomando metformina también se redujo el riesgo, aunque en menor medida.

Ahora, 15 años después, han publicado en The Lancet los resultados de continuación de este ensayo. Fueron incluidos 2.776 (88%) individuos de la cohorte DPP sobrevivientes del estudio inicial. Se realizó  seguimiento desde el 1 de septiembre 2002 al 2 de enero 2014 (Estudio de Resultados del Programa de la Prevención de la Diabetes – DPPOS) y se analizó por intención de tratar en base a su asignación original al DPP. Durante el estudio DPPOS, al grupo de intervención de estilo de vida original se le ofreció el refuerzo de estilo de vida semestralmente y el grupo de metformina recibió el tratamiento de forma desenmascarada.

Los objetivos principales fueron el desarrollo de diabetes y la prevalencia de la enfermedad microvascular. Para la evaluación de la enfermedad microvascular se utilizó un resultado agregado compuesto de la nefropatía, retinopatía y neuropatía.

Durante un seguimiento medio de 15 años, la incidencia de diabetes se redujo en un 27% en el grupo de intervención de estilo de vida (RR 0,73; IC95%: 0,65-0,83; p<0,0001) y en un 18% en el grupo de metformina (RR 0,82, IC95%: 0,72-0,93; p = 0,001), en comparación con el grupo placebo, con la disminución de las diferencias entre grupos a través del tiempo.

A los 15 años, la incidencia acumulada de diabetes fue del 55% en el grupo de estilo de vida, del 56% en el grupo de metformina y del 62% en el grupo placebo. La prevalencia al final del estudio de los resultados microvasculares agregados no alcanzaron diferencias significativas entre los grupos de tratamiento en la cohorte total (placebo 12,4%, IC95%: 11,1-13,8; metformina 13,0%, IC95%: 11,07-14,5; intervención de estilo de vida 11,3%, IC95%: 10,1-12,7).

En comparación con los participantes que desarrollaron diabetes, los que no desarrollaron diabetes tenían una prevalencia un 28% menor de complicaciones microvasculares (riesgo relativo 0,72; IC95%: 0,63-0,83; p<0,0001). Este resultado es realmente el que apoya la importancia de la prevención de la diabetes, ya que las personas que no desarrollaron diabetes son casi un 30% menos propensas a tener nefropatía, retinopatía y neuropatía.

Concluyen que la intervención de estilo de vida o metformina durante al menos 15 años redujo significativamente el desarrollo de la diabetes, no encontrándose diferencias en los resultados microvasculares agregados cuando ya se desarrolla la diabetes.

Dictamen positivo para el antídoto del dabigatran

SangradoEl Boletín del mes de septiembre de 2015 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) nos comunica que se aprueba el IDARUCIZUMAB, el antídoto del dabigatran. Ello no quiere decir que ya esté disponible en los hospitales, pues este informe recoge los medicamentos evaluados por la AEMPS, considerados de interés para el profesional sanitario, y se les da un dictamen positivo previo a su autorización y puesta en el mercado del medicamento, lo que sucederá dentro de unos meses.

Idarucizumab es un fragmento de un anticuerpo monoclonal humano que se une al dabigatran y a sus metabolitos con alta afinidad neutralizando sus efectos anticoagulantes, por lo que revierte específicamente los efectos anticoagulantes.

Está indicado en los pacientes adultos tratados con dabigatran etexilato que necesitan revertir rápidamente sus efectos anticoagulantes:

▪ En caso de procedimientos de urgencia/cirugía de emergencia.

▪ En hemorragias que amenazan la vida o no pueden controlarse.

Este medicamento ha seguido un procedimiento de evaluación acelerado, reservado solo para aquellos medicamentos que presenten un interés terapéutico importante, con vistas a responder, en concreto, a las expectativas legítimas de los pacientes.

NEJM 2011

Este verano se publicó en el NEJM el estudio observacional multicéntrico realizado por Boehringer Ingelheim para evaluar el efecto de una dosis única intravenosa de 5g de idarucizumab en 90 pacientes anticoagulados con dabigatran que presentaron durante el estudio sangrados graves (grupo A) o necesitaron una intervención quirúrgica urgente (grupo B), sin interferir en el tratamiento de rutina en caso de sangrado o cirugía de emergencia.

La medida principal del estudio fue la valoración  farmacodinámica del idarucizumab para neutralizar la actividad anticoagulante del dabigatran. Los datos son convincentes y demuestran que el antídoto es efectivo y neutraliza inmediatamente la actividad del dabigatran (5 minutos) con un perfil de seguridad bueno.

El editorial que acompaña al artículo cuestiona la ausencia de un grupo control en el estudio observacional, y por lo tanto comenta que es difícil evaluar el beneficio del idarucizumab en pacientes con sangrado que estén tomando dabigatran. La mortalidad de la población del estudio (n=90) fue del 20%; la mitad de las muertes ocurrieron después de 96 horas de la administración del antídoto y fueron atribuidas a enfermedades coexistentes.

El editorial también se pregunta que si la semivida del dabigatran es de 12 a 14 horas con función renal normal, ¿qué importancia tiene neutralizar la actividad anticoagulante del dabigatran rápidamente, además de proveer medidas de soporte?

Los sangrados graves en personas que toman anticoagulantes se originan por lesiones anatómicas y la anticoagulación puede provocar una rápida pérdida de sangre. La localización y el tamaño de la lesión junto a las condiciones existentes en el paciente, pueden tener mayor efecto en el pronóstico que la capacidad para neutralizar rápidamente el efecto anticoagulante.

El tiempo de trombina diluida fue normal en cerca de un cuarto de la población del estudio. Este grupo de pacientes tuvieron poco o nada de anticoagulante en su sangre y era de esperar que no se beneficiaran de la administración del idarucizumab.

Termina comentando que el desarrollo de antídotos que sean capaces de neutralizar rápida y completamente  la actividad de los anticoagulantes directos es un avance importante. Sin embargo, se necesitarán estudios adicionales para determinar en qué situaciones los antídotos mejoran los resultados clínicos.

El uso de idarucizumab se restringirá al ámbito hospitalario.

CAMBIOS EN LAS CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN DE LA VACUNA BEXSERO®: DEJA DE SER DE USO HOSPITALARIO

vacunar01La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) acaba de modificar las condiciones de prescripción y dispensación de la vacuna BEXSERO® (Novartis), única vacuna comercializada en nuestro país, indicada para la inmunización activa a partir de 2 meses de edad frente a la enfermedad meningocócica invasiva (EMI) causada por Neisseria meningitidis serogrupo B.

En nuestro país, esta vacuna estaba oficialmente disponible desde el 13 de agosto de 2014, para personas con factores de riesgo de presentar EMI (personas con déficit de complemento o aquellas en tratamiento con eculizumab, asplenia o disfunción esplénica grave, más de una EMI y personal de laboratorio que manipule muestras que puedan contener meningococos) y en caso de brotes, pero sólo se podía encontrar en las farmacias hospitalarias por estar clasificada como medicamento de uso hospitalario.

La AEMPS informa que ha cambiado su clasificación a medicamento de prescripción médica no restringida, y ya desde el 1 de octubre se encuentra disponible en las oficinas de farmacia, siendo su coste 106,15€ (PVP+IVA).

En relación a este tema, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP), publicó en el mes de marzo de 2015 un informe de posicionamiento sobre la vacunación frente al meningococo B. A destacar:

  • La enfermedad meningocócica invasora es una patología grave y potencialmente mortal, causada por distintos serogrupos de Neisseria meningitidis, entre los cuales, actualmente, predomina el serogrupo B en Europa. Esta enfermedad es mucho más frecuente y de peor pronóstico en niños menores de 2-3 años, seguidos de los adolescentes, pero puede ocurrir a cualquier edad.
  • España presenta una incidencia de EMI por el serogrupo B discretamente superior a la media europea (0,7 por cada 100.000 personas/año), que la sitúa en el quinto puesto, después de Irlanda, Reino Unido, Lituania y Bélgica en el marco de la Unión Europea.
  • La mayoría de los casos se producen en la edad pediátrica, con una mortalidad aproximada del 10% y un riesgo de secuelas permanentes del 20-30% entre los supervivientes (pérdida auditiva, amputaciones, complicaciones cutáneas, hidrocefalia … etc).
  • La vacuna 4CMenB es inmunógena y segura en lactantes, niños, adolescentes y adultos, e induce memoria inmunológica. Tiene una reactogenicidad sistémica (fiebre) mayor que otras vacunas sistemáticas, especialmente cuando se coadministra con ellas, y es compatible con las vacunas de los calendarios oficiales y con las no incluidas, como las vacunas antineumocócicas, de rotavirus y de varicela, pero no es compatible con la vacuna antimeningocócica C.
  • Está incluida en el calendario oficial en algunas zonas del mundo, como Reino Unido, República Checa, Australia, Sajonia (Alemania), Puglia, Basilicata y la Toscana (Italia) y Québec (Canadá).
  • Se recomienda la pauta 3+1 para los niños que comienzan el esquema de vacunación en los primeros 5 meses de vida (tres dosis de primovacunación y una dosis de refuerzo entre los 12 y 15 meses).
  • El CAV-AEP considera que esta vacuna tiene un perfil de vacuna sistemática a incluir en los calendarios de todas las CC.AA. de España.

Sin embargo, al leer el Informe de utilidad terapéutica que elaboró la AEMPS en abril de 2013, siguen sin despejarse ciertas dudas:

  • Eficacia o efectividad de la vacuna: No existen ensayos clínicos que evalúen si esta vacuna sirve para disminuir la incidencia de casos de infección por meningococo. Los datos de eficacia que hay hasta el momento se han deducido a partir de estudios de inmunogenicidad, estudiando la respuesta de anticuerpos bactericidas mediada por complemento humano (h ABS) frente a cada uno de los antígenos de la vacuna.
  • Epidemiología de la enfermedad meningocócica por serogrupo B en España: Desde el año 2009 se observa una tendencia descendente de la incidencia, registrándose en la temporada 2011-2012 las tasas más bajas de los últimos 12 años: se declararon un total de 482 casos de enfermedad meningocócica a la RENAVE (Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica), 371 de ellos (77%) eran casos confirmados, lo que supone una incidencia de 0,80 por 100.000 habitantes. De estos casos, el 65% (240 casos) fueron causados por el serogrupo B. Por grupos de edad, se observa una incidencia más alta en menores de 1 año, sobre todo en los niños de 3 a 7 meses de edad. También se observa un descenso en la mortalidad y letalidad, reduciéndose a la mitad en los últimos 6 años.

En la misma línea, el Informe del Grupo de Vacunas de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), señala la importancia de conocer la eficacia y efectividad de la vacuna previo a decidir la vía de suministro de la misma.

Con toda esta información, parece que esta vacuna sería de gran utilidad en lugares de elevada incidencia o en situación de brote epidémico, y sólo el tiempo nos dirá cuál es su verdadero papel en la prevención de la enfermedad meningocócica.