OPIOIDES EN EL DOLOR CRÓNICO: FORMAR PARA ADECUAR

NEJM 2011

“En las últimas décadas se ha observado en EEUU un importante aumento en la prescripción de opioides para el dolor crónico. Este hecho se ha asociado con un mal uso de los mismos, dando lugar a un aumento de muertes por sobredosis y a un incremento en el número de pacientes que buscan estos tratamientos cuando no están indicados.”

Así empieza este artículo publicado en el NEJM, en donde su autor afirma que probablemente el 100% de nosotros, como profesionales y como sociedad, estaríamos de acuerdo en que el tratamiento del dolor crónico se está centrando demasiado en la prescripción de opioides, siendo que el papel de esta terapia a largo plazo sigue siendo controvertido, y se desconoce la mejor estrategia para acabar con la epidemia de su mal uso.

Algunos grupos de profesionales en EEUU plantean establecer normativas más estrictas que limiten la disponibilidad de los opioides para así racionalizar su uso. Esta estrategia, reduciría claramente su prescripción, pero también limitaría el acceso a los pacientes que se benefician o podrían beneficiarse de estos fármacos.

“Los médicos disponen de escasas herramientas a su disposición para ayudar a estos pacientes, salvo únicamente la utilización de medicamentos, ya que no tienen fácil acceso a las terapias no farmacológicas. Por otra parte, mientras que en otras enfermedades crónicas los médicos pueden utilizar medidas objetivas para orientar su gestión, aquí deben confiar solamente en el informe del paciente (o su familia) sobre los beneficios (como la mejora de la función) o los daños (tales como la pérdida de control) del tratamiento”.

Sabemos que el manejo del dolor crónico es complejo. El dolor crónico es subjetivo, puede presentarse sin evidencia de lesión de algún órgano o tejido, por lo que da lugar a incertidumbres en el diagnóstico, a pesar de que se realicen evaluaciones completas. Los pacientes con dolor crónico buscan desesperadamente un alivio inmediato de su sufrimiento. Tienden a tener expectativas poco realistas sobre los beneficios potenciales de los opioides y no aprecian riesgo cuando escalan sus propias dosis en un intento desesperado (e inútil) para obtener alivio del dolor.

La formación del médico prescriptor es el enfoque más acertado para hacer frente al mal uso de los opioides, lo que además permite que se individualice la atención sobre las necesidades del paciente después de una evaluación beneficio-riesgo. Después de todo, es la manera en que se manejan todas las enfermedades crónicas. La educación puede capacitar a los médicos a tomar decisiones apropiadas y bien informadas acerca de si se debe iniciar, continuar, modificar o suspender el tratamiento con opioides para cada paciente. La educación tiene la capacidad tanto de reducir la prescripción excesiva como de asegurar que los pacientes que lo necesitan conservarán su prescripción.

Por todo ello, la FDA implantó en julio de 2012 una iniciativa nacional de formación voluntaria “Evaluación de Riesgos compartidos y Estrategia de Mitigación (REMS)” donde los fabricantes de opioides mayores financiaban la formación sobre su prescripción segura. Este plan formativo integra todas las etapas de médico (pregrado, postgrado y continua), ya que la formación en esta área ha sido históricamente deficiente.

Esta formación incluye el manejo integral del dolor de forma multidisciplinar, implicando además a enfermería, farmacéuticos y el equipo de salud mental.  Además, el contenido del plan formativo se puede acoplar a las herramientas de soporte de decisiones en la historia clínica electrónica.

Dado que la crisis de la “mala prescripción” de opioides está alcanzando niveles de considerarse una prioridad nacional, el autor plantea que quizás no sea suficiente el abordarlo mediante esta formación voluntaria, sino que quizás deberían publicar un mandato o norma que obligase a formarse y reciclarse para poder prescribir opiodes.

El autor termina realizando una reflexión: “Creo que la profesión médica es lo suficientemente compasiva y lo suficientemente brillante como para aprender a prescribir opioides de manera que maximice los beneficios y minimice los riesgos. Aunque el manejo del dolor crónico es complicado y requiere mucho tiempo, debemos garantizar a nuestros pacientes el acceso a la gestión integral del dolor, incluyendo el uso apropiado de medicamentos opioides”.

MSSSI

Y en nuestro medio, ¿cómo lo estamos haciendo? Pues seguramente también podemos mejorar. El estudio de utilización de opioides en España, publicado por la AEMPS, sólo abarca datos hasta el año 2006, pero en él ya se detalla el impacto que tanto la orden Ministerial de 25 de abril de 1994 (sobre prescripción y dispensación de ciertos opiodes) y la oferta de fármacos y sus diferentes vías de administración han tenido en cuanto a datos de consumo y perfil de utilización.

Datos más recientes de alguna CCAA reflejan un aumento importante del consumo de opioides en los últimos 10 años,  siendo la vía transdérmica, con gran diferencia, la más utilizada y dentro de la vía oral, el aumento en el consumo se debe a la prescripción de los opioides más nuevos del grupo.

El año pasado, el Ministerio de Sanidad junto con el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos de Salamanca, publicaron un documento de consenso sobre prácticas para el manejo seguro de opioides en pacientes con dolor crónico. Sus recomendaciones contemplan todos los procesos críticos del uso de los analgésicos opioides y consideran las principales causas asociadas a los errores detectados habitualmente en el curso de su utilización.

Incluyen prácticas dirigidas a las instituciones sanitarias, a los profesionales y a los pacientes o cuidadores, lo que subraya la necesidad de que todos los agentes implicados aborden su papel para garantizar un uso seguro de estos medicamentos. 

2 thoughts on “OPIOIDES EN EL DOLOR CRÓNICO: FORMAR PARA ADECUAR

  1. Muy interesante el tema. No me resisto a enlazar esta reciente noticia: http://www.lavanguardia.com/vida/20160216/302190802238/opiaceo-accion-rapida-dolor-oncologico-adictos.html
    Aquí se cita ya la punta del iceberg de un problema que empieza a asomar y que quizás ni los pacientes ni los médicos están siendo conscientes de ello…y dice así: “En Estados Unidos el fenómeno empezó hace unos años. Sobre todo cuando los dentistas lo recetaban como analgésico mágico para los dolores de muelas (refiriéndose al fentanilo de liberación rápida). Ante el aumento de adictos, la administración tomó medidas para restringir su dispensación a los usos para los que estaba aprobado y vieron cómo crecía a continuación el consumo de heroína. Ahora viven la segunda epidemia de heroína en esa parte del mundo. En Europa hemos puesto las barbas a remojar y desde hace cinco años hay varios equipos en Francia, Italia, Suecia, Noruega, Alemania y España realizando controles sobre este fenómeno. Vemos pocos casos, pero vemos. Y queremos prevenirlos”, explica Marta Torrens, responsable de adicciones en el hospital del Mar.”

    MGG Responder

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