BIG DATA Y MORTALIDAD CON TRAMADOL: PUEDE QUE SÍ, PUEDE QUE NO

 

BIGDATA y SALUDLa inclusión de Big Data en el sector de la salud revela una alta capacidad para mejorar la eficiencia y calidad de los procesos sanitarios. En este sentido, una de las aplicaciones del Big Data con mayor potencial en la práctica clínica es la puesta en marcha de lo que se conoce bajo el nombre de Real World Evidence (RWE)

Desde el descubrimiento de un nuevo fármaco hasta su llegada al mercado, transcurren años de investigación en los que se llevan a cabo ensayos, tanto preclínicos como clínicos, con el objetivo de garantizar su eficacia, seguridad y calidad. La información obtenida a través de estos estudios permite evaluar el comportamiento del fármaco en entornos previamente diseñados y controlados.

Sin embargo, en los últimos años, se ha introducido una nueva derivada, valorando que la evaluación de un fármaco se debe mantener durante toda su vida, incluida su post-comercialización, y por lo tanto recabar información sobre su comportamiento en la vida real. Es aquí donde entra en juego el término RWE, definido como toda información sobre la atención de salud que se recoge fuera de las restricciones controladas de los ensayos clínicos aleatorizados convencionales, con el fin de poder evaluar lo que realmente está sucediendo en la práctica clínica normal. A los datos recopilados en estos estudios se les conoce como Real World Data (RWD).

Cabe resaltar que los estudios de RWE no pretenden sustituir a los ensayos clínicos aleatorizados, sino complementarlos, ya que las preguntas a las que responden los estudios de RWE y los ensayos clínicos son diferentes.

JAMA

Pues, a colación de todo esto, en el último JAMA, Zeng C, Dubreuil M, LaRochelle MR, et al. se han hecho la siguiente pregunta ¿Está asociada la prescripción de tramadol con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas frente a otros medicamentos para aliviar el dolor en pacientes con osteoartritis?

El tramadol, un agonista opioide débil, está recomendado por varias guías de sociedades científicas como tratamiento de primera línea para pacientes con artrosis de rodilla, junto con medicamentos AINEs.

En este estudio de cohorte se incluyeron datos de prescripción de 88.902 pacientes de al menos 50 años con osteoartritis, incluidos en las bases de datos de la historia clínica del Reino Unido (enero de 2000- diciembre de 2015, con seguimiento hasta diciembre de 2016): tramadol (n = 44451), naproxeno (n = 12397), diclofenaco (n = 6512), celecoxib (n = 5674), etoricoxib (n = 2946) o codeína (n = 16922).

joi190017f2Como resultado principal se valoró la mortalidad por todas las causas dentro del primer año después de la prescripción de tramadol, en comparación con los otros 5 medicamentos para aliviar el dolor.

Durante el seguimiento, la prescripción de tramadol se asoció con un riesgo significativamente mayor de mortalidad en comparación con la prescripción inicial de naproxeno (cociente de riesgo [HR], 1.71), diclofenaco (HR, 1.88), celecoxib (HR, 1,70) y etoricoxib (HR, 2,04), pero no comparado con codeína (HR, 0,94).

Lo que significa que la prescripción de tramadol PUEDE asociarse con un aumento de la mortalidad por todas las causas en comparación con los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos comúnmente recetados, pero se necesita más investigación para determinar si esta relación es causal.

El gran problema de los estudios de RWE, en este caso, es que tiene una validez interna débil, con muchas limitaciones:

1.- No se pudo determinar del 16,4% al 29,7% de las causas de muerte, y el estudio actual no tenía el poder estadístico adecuado para evaluar la relación de la prescripción inicial de tramadol con la mortalidad.

2.- Se encontró una mayor mortalidad relacionada con el cáncer en la cohorte de tramadol que en la de AINEs. Es posible que algunos participantes experimentaran dolor debido a un cáncer no detectado en etapa temprana y, por lo tanto, se les administró un analgésico más fuerte para aliviar los síntomas antes del diagnóstico de cáncer

3.- Los participantes con prescripción inicial de tramadol eran mayores, tenían un IMC más alto, tenían osteoartritis de mayor duración, tenían una mayor prevalencia de comorbilidades, recibían más prescripciones y tenían una mayor utilización de la atención médica que los participantes en las cohortes de AINE antes del pareamiento por puntuaciones de propensión (técnica estadística)

4.- Este estudio se realizó entre pacientes con osteoartritis. Por lo tanto, estos hallazgos no pueden ser generalizables a pacientes con otras enfermedades cuya fisiopatológica puede modificar el efecto del tramadol sobre la mortalidad.

Por lo tanto, aunque se usaron técnicas para tratar de controlar los posibles factores de confusión, incluida la coincidencia de la puntuación de propensión, el factor de confusión residual aún podría afectar los hallazgos del estudio. Es posible que las comorbilidades y la gravedad de la enfermedad asociadas con la prescripción de tramadol puedan explicar la mayor tasa de mortalidad en este grupo.

¿Nunca se es demasiado viejo para el tratamiento con estatinas?

Lancet

The Lancet ha publicado recientemente un metaanálisis realizado con los datos de los participantes en 28 ensayos clínicos aleatorizados y controlados para estudiar la eficacia y seguridad del tratamiento con estatinas en personas mayores.

La justificación para llevar a cabo este estudio es que el tratamiento con estatinas ha mostrado reducir los eventos cardiovasculares graves y la mortalidad cardiovascular en un amplio rango de pacientes, pero todavía existe incertidumbre sobre su eficacia y seguridad entre los pacientes más mayores.

En el metaanálisis se incluyeron aquellos estudios con estatinas con intención de reclutar al menos 1000 participantes, y con una duración mínima de 2 años. Se analizaron datos de 28 estudios (n= 186.854 participantes); se subdividieron a los participantes por edad (≤55 años, 56-60, 61-65, 66-70, 71-75 y > 75 años). Se midieron los efectos sobre los eventos cardiovasculares graves (eventos coronarios graves, accidentes cerebrovasculares y revascularizaciones coronarias), la mortalidad por causa específica e incidencia de cáncer, como la razón de tasas (Rate Ratio)  por  cada 1,0 mmol/l de reducción en el colesterol LDL.

Los principales resultados fueron:

  • El 8% de los participantes era > 75 años, (media de edad: 63 años).
  • La duración media del tratamiento fue de 4,9 años.
  • En general, el tratamiento con estatinas produjo un 21% de reducción proporcional en los eventos vasculares graves por cada 1,0 mmol/l de reducción en el colesterol LDL (RR 0,79; ​​IC 95% 0,77- 0,81). Se observó una reducción significativa en los eventos vasculares graves en todos los grupos de edad. Aunque esta reducción disminuyó ligeramente con la edad, no fue estadísticamente significativa.
  • En general el tratamiento con estatinas produjo una reducción del 24% en eventos coronarios graves por cada 1,0 mmol/l de reducción en el colesterol LDL (RR 0,76; ​​IC 95% 0,37- 0,79), y, al aumentar la edad, se observó una tendencia hacia menores reducciones del riesgo en estos eventos.
  • Se observó un 25% de reducción proporcional por cada 1 mmol/l de reducción en el colesterol LDL en el riesgo de procedimientos de revascularización coronaria en los pacientes en tratamiento con estatinas (RR 0,75; IC 95% 0,73-0,78), y esta reducción no presentó diferencias significativas entre los distintos grupos de edad.
  • Similarmente, no hubo diferencias en la reducción proporcional en accidente cerebrovascular de cualquier tipo entre los distintos grupos de edad (RR 0,84; IC95% 0,80-0,89).
  • La reducción en eventos vasculares graves fue similar, independientemente de la edad, entre los pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente; pero en los pacientes sin enfermedad cardiovascular previa, la reducción en eventos vasculares graves fue menor en los pacientes más mayores que en los individuos más jóvenes
  • Se encontró un 12% de reducción en la mortalidad vascular por cada 1,0 mmol/L en el colesterol LDL (RR 0,88; IC 95% 0,85-0,91), con una tendencia hacia menores reducciones proporcionales del riesgo en personas mayores, pero esta tendencia no persistió una vez excluidos los ensayos con fallo cardiaco o diálisis;
  • El tratamiento con estatinas no tuvo ningún efecto a cualquier edad sobre la mortalidad no cardiovascular, muerte por cáncer o incidencia de cáncer.

Las conclusiones del artículo son que el tratamiento con estatinas produce reducciones significativas en los eventos vasculares graves independientemente de la edad, pero hay menos evidencia directa de beneficio entre los pacientes mayores de 75 años que no tienen ya enfermedad vascular oclusiva.

 En el mismo número de la revista podemos encontrar un artículo de opinión, donde se preguntan: ¿Nunca se es demasiado viejo para el tratamiento con estatinas?

Señalan que aunque en los mayores de 75 años las estatinas también redujeron los eventos vasculares graves, esta reducción del riesgo fue menor (RR 0,87; IC 95% 0,77- 0,99).

Sin embargo, aunque la reducción del riesgo en las personas mayores de 75 años sea menor al esperado, el tratamiento con estatinas podría estar aún justificado por el mayor riesgo cardiovascular que presentan habitualmente muchas personas mayores.

También señalan algunas limitaciones de este metaanálisis:

  • Los pacientes en los ensayos son estrictamente seleccionados, presentan menores comorbilidades, menores intolerancias y mejores adherencias que la población general.
  • Solo el 8% de los pacientes en los estudios eran mayores de 75 años.

Por todo ello, opinan que se necesitan más estudios en personas mayores para ampliar la evidencia sobre los riesgos y beneficios de las estatinas, concluyendo que el gran desafío actual para los profesionales sanitarios está en transmitir los riesgos y beneficios a los pacientes de una forma que ellos puedan entender y los capacite para tomar una decisión informada.