Dosis de antidepresivos: menos es más

Lancet PsychiatrySe acaba de publicar un meta-análisis en Lancet Psychiatry cuyo objetivo ha sido resumir la mejor evidencia disponible actualmente para averiguar cual es la dosis óptima de los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), de la venlafaxina y la mirtazapina en la depresión mayor.

La pregunta clínica que se plantean se basa en que la depresión es el mayor contribuyente a la pérdida de salud no fatal en todo el mundo. Los antidepresivos de segunda generación son la opción de primera línea para el tratamiento farmacológico de la depresión. Optimizar su uso es crucial para reducir la carga de la depresión; sin embargo, todavía existe incertidumbre sobre la dependencia a estos fármacos y su dosis óptima.

Por ello, hicieron una revisión sistemática y un metanálisis de dosis-respuesta de ensayos clínicos controlados aleatorios doble ciego que examinaron dosis fijas de cinco fármacos ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina), venlafaxina o mirtazapina en el tratamiento agudo de adultos (mayores de 18 años) con depresión mayor, identificados en en el Registro Central de Ensayos Controlados Cochrane, CINAHL, Embase, LILACS, MEDLINE, PsycINFO, AMED, PSYNDEX, sitios web de agencias de licencias de medicamentos y compañías farmacéuticas y registros de ensayos clínicos.

No pusieron restricciones de idioma y la búsqueda se actualizó hasta el 8 de enero de 2016. Las dosis de los ISRS se convirtieron en equivalentes de fluoxetina. Se excluyeron los ensayos de antidepresivos para pacientes con depresión y una enfermedad física concomitante grave.

Los principales resultados fueron la eficacia (respuesta al tratamiento definida como una reducción del 50% o mayor en la gravedad de la depresión), la tolerabilidad (abandonos debido a efectos adversos) y la aceptabilidad (abandonos por cualquier motivo), todo después de una media de 8 semanas de tratamiento (rango 4 -12 semanas).

Se utilizó un modelo de metanálisis de dosis-respuesta de efectos aleatorios con splines flexibles (técnica de suavizado) para ISRS, venlafaxina y mirtazapina.

A través de está búsqueda se identificaron 28.554 registros (24.524 publicados y 4.030 registros no publicados). Se evaluó la elegibilidad de 561 registros publicados y 121 no publicados, y se incluyeron 77 estudios (19.364 participantes; edad media 42,5 años (± 11,0),  60,9% mujeres).

Los resultados fueron:

– Para los ISRS (99 grupos de tratamiento), la curva de dosis-eficacia mostró un aumento gradual hasta dosis entre 20mg y 40mg equivalentes de fluoxetina, y una tendencia plana a disminuir a través de las dosis más altas autorizadas hasta 80mg equivalentes de fluoxetina. Los abandonos debido a efectos adversos aumentaron abruptamente en el rango examinado. La relación entre la dosis y los abandonos por cualquier motivo indicó una aceptabilidad óptima para los ISRS en el rango más bajo autorizado entre 20mg y 40mg de equivalentes de fluoxetina.

– La venlafaxina (16 grupos de tratamiento) tuvo una relación dosis-eficacia inicialmente mayor hasta aproximadamente 75 a 150mg, seguida de un aumento más modesto. La eficacia de mirtazapina (11 grupos de tratamiento) aumentó hasta una dosis de aproximadamente 30mg y luego disminuyó. Tanto la venlafaxina como la mirtazapina mostraron una aceptación óptima en el rango más bajo de su dosis autorizada.

Estos resultados fueron robustos a varios análisis de sensibilidad.

Por tanto, los autores concluyen que para la mayoría de los pacientes que reciben un ISRS, venlafaxina o mirtazapina en el tratamiento de la fase aguda de su episodio depresivo mayor, el rango más bajo de la dosis autorizada probablemente logrará el equilibrio óptimo entre eficacia, tolerabilidad y aceptabilidad, y proponen que las guías de práctica clínica deberían incorporar estos hallazgos.

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