Debido a la magnitud del problema de las enfermedades cardiovasculares (ECV) en pacientes con diabetes y las pruebas contradictorias que se han publicado acerca de la eficacia de la aspirina para la prevención primaria en este grupo, la American Diabetes Association (ADA), la American Heart Association (AHA) y la American College of Cardiology Foundation (ACCF) convocaron a un grupo para revisar y sintetizar la evidencia disponible y utilizar esta información para crear recomendaciones actualizadas. Las preguntas que abordaron fueron las siguientes:
 
1. ¿Cuál es la evidencia con respecto a la aspirina para la prevención inicial de eventos cardiovasculares en personas con diabetes?
2. ¿Cómo conciliar los resultados de los diferentes ensayos clínicos de prevención primaria?
3. ¿Cuáles son los riesgos de la aspirina y si éstos son similares o diferentes para las personas con diabetes, en comparación con no diabéticos?
4. ¿Qué sabemos sobre la dosis recomendada o rango de dosificación?
5. ¿Cómo podemos integrar los beneficios y riesgos potenciales de la aspirina para determinar qué pacientes con diabetes deben recibir aspirina para la prevención primaria de eventos cardiovasculares?
6. ¿Cuáles son las necesidades para futuras investigaciones? 
 
El grupo concluyó que, aunque en la actualidad los ensayos clínicos sobre el efecto de la aspirina para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en los adultos con diabetes han llegado a resultados contradictorios, en general sugieren que la aspirina reduce modestamente el riesgo de eventos cardiovasculares. Por ahora, con los datos que se tienen, han publicado en Diabetes Care las siguientes recomendaciones: 
 
• A dosis bajas (75-162 mg/día) el uso de aspirina para la prevención primaria es razonable para los adultos con diabetes y sin antecedentes de enfermedad vascular que se encuentran en mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (riesgo CV a 10 años >10%) y que no están en mayor riesgo de hemorragia. Los adultos diabéticos con mayor riesgo CV incluyen la mayoría de los hombres mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años que tienen uno o más de los siguientes factores adicionales de riesgo: tabaco, hipertensión, dislipemia, antecedentes familiares de ECV prematuros y albuminuria. 
 
• La aspirina no debería ser recomendada para la prevención de ECV en adultos con diabetes y bajo riesgo CV (hombres menores de 50 años y mujeres menores de 60 años sin factores adicionales importantes de riesgo CV o con riesgo a 10 años <5%) ya que los posibles efectos adversos de una hemorragia contrarrestar los beneficios potenciales. 
 
• A dosis bajas (75-162 mg/día) el uso de aspirina para la prevención primaria podría ser adecuada para las personas diabéticas con nivel intermedio de riesgo CV (pacientes más jóvenes con uno o más factores de riesgo, o pacientes sin factores de riesgo, o pacientes con riesgo CV a 10 años entre 5-10%) hasta que se disponga de nuevos datos.
 
Hemos Leído este resumen en NeLM del NHS.

 
La FDA ha emitido una nota informativa, dirigida a los profesionales y a la población en general, anunciando que se están revisando las fichas técnicas de los inhibidores de bomba de protones (IBP), para incluir nueva información de seguridad sobre el posible incremento de riesgo de fracturas de cadera, muñeca y columna al usar IBP. Se ha publicado los datos de los siete estudios epidemiológicos (algunos ya comentados en el boletín HL de febrero 2009). 
 
Estos estudios utilizaron información de bases de datos informatizadas, para evaluar el riesgo de fractura, considerando las dosis empleadas y la duración de los tratamientos. Los resultados se muestran a continuación:

Acceso a tabla: AQUI.
 
Vistos los resultados y dada la incertidumbre, conviene recordar que los IBP podrían no ser fármacos tan “protectores” como podrían parecer. Recordemos además que no están exentos de interacciones, muy polémicas y comentadas no hace mucho. 
 
En julio 2009 publicamos el incremento de consumo de IBPs en España en los últimos años, cifras obtenidas de la publicación Inf Ter Sist Nac Salud, comentando que en 2008, en torno a uno de cada 10 españoles consumían un IBP.  
 
Esta alerta de la FDA y las cifras de utilización en nuestro país, nos deben hacer reflexionar en las consultas sobre la indicación y utilización correcta de los IBP. ¿Realmente nuestro paciente necesita un IBP? Si es afirmativo, recordemos prescibir la mínima dosis eficaz, en indicaciones aprobadas y reevaluar de forma periódica la necesidad de seguir el tratamiento. 

“Se aconseja la visita previa al médico de cabecera, que informará sobre consejos generales,…..” Así comienzan las recomendaciones que el Ministerio de Sanidad proporciona a los ciudadanos españoles que vayan a emprender un viaje por el extranjero. Y continua “…. en caso de padecer alguna enfermedad que requiera de algún medicamento específico, aparte de pasar la revisión oportuna, es recomendable que el médico extienda un informe sobre la misma, y le recete la medicación necesaria en cantidad suficiente para cubrir el período de tiempo que dure su estancia en el extranjero”.  
 
Con motivo de la próxima celebración del Mundial de Fútbol 2010 en Sudáfrica (11 jun-11 jul), la Unidad del Viajero del Hospital Carlos III de Madrid (centro especializado en vacunación internacional) ha elaborado unos consejos sanitarios para todas aquellas personas que vayan a viajar al Mundial de Sudáfrica, aunque comentan que en las sedes principales del campeonato se supone que no habrá riesgo sanitario y se contará con suficiente asistencia médica. 
 
Si se aprovecha el viaje para realizar turismo a zonas rurales, es necesario tener en cuenta las siguientes medidas preventivas (además de tener al día el calendario de vacunas básico español): vacuna hepatitis A, vacuna hepatitis B, prevención de la malaria (acompañada de un eficaz repelente de mosquitos) y vacuna de fiebre tifoidea si se va a estar mucho tiempo en el continente africano. En la Web del Subdirección General de Sanidad Exterior se puede consultar las vacunas y antipalúdicos necesarios, así como solicitar una cita para cualquiera de los Centros de Vacunación Internacional existentes en el territorio nacional. 
 
El botiquín básico debería llevar siempre un desinfectante y material de cura de fácil aplicación, sales de rehidratación oral, preparado antidiarreico y algún analgésico/antitérmico, sin olvidarse de medidas profilácticas para evitar contagios de enfermedades de transmisión sexual. El repelente de mosquitos debe estar elaborado a base de N,N-dietil-m-toluamida (DEET con concentración superior al 35%), bayrepel o permetrina y se recomienda llevar mosquiteras para dormir en alojamientos rurales o abiertos.  
 
Por supuesto, el uso de crema solar protectora de factor 30 o superior es imprescindible, al igual que gafas de sol oscuras y ropa clara que cubra brazos y piernas para evitar la picadura de insectos. Hay que evitar bañarse en agua dulce, no ingerir alimentos crudos y bebidas que no estén embotelladas. Prevenir en el mundial de Sudáfrica es prioridad para los viajeros amantes del fútbol. 
 
La Unidad del Viajero del Hospital Carlos III recomienda a los ciudadanos que, si durante el viaje han sufrido una enfermedad infecciosa grave o cualquier síntoma no habitual (diarrea, manchas o heridas en la piel, dolor de cabeza,…), cuando vuelvan a su lugar habitual deben acudir a su centro médico para un reconocimiento.  
 
Para más información al ciudadano en cualquier otro viaje al extranjero, leer el  dossier elaborado por el Ministerio de Sanidad con el título “La Salud También Viaja. Consejos y normas sanitarias para viajeros internacionales”.
 
PD.- ¡¡¡Mucha suerte a la roja!!!

 
La insuficiencia renal crónica (IRC) es causa de anemia por déficit en la síntesis de eritropoyetina endógena. Esta anemia se asocia a peor calidad de vida y aumento de mortalidad y el tratamiento incluye a los agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE): epoetina alfa, beta, theta, zeta, darbepoetina y metoxi-polietilenglicol epoetina beta.
 
Existe controversia acerca de la concentración de hemoglobina a partir de la que se debe iniciar el tratamiento con AEE, así como de la concentración objetivo a la que se alcanzan los beneficios evitando efectos indeseables. Estos últimos incluyen hipertensión arterial, trombosis de fístula arteriovenosa y aumento de eventos cardiovasculares.
 
Un meta-análisis publicado en Lancet en el 2007, donde se revisaron 9 ensayos clínicos aleatorios que incluyeron a 5143 pacientes con IRC y anemia tratados con eritropoyetina humana recombinante, ya concluyó que el objetivo de una concentración de hemoglobina mayor (típicamente 12-15 g/dL) frente a una concentración más baja (9,5-11,5 g/dL) se asoció con un mayor riesgo para todos las causas de mortalidad, la trombosis arteriovenosa e hipertensión y que las guías de práctica clínica deberían establecer el objetivo de máximos niveles de hemoglobina a conseguir.
 
Ahora, con unos cuantos ensayos clínicos más, vuelven a evaluar la seguridad de estos fármacos biológicos, con la publicación en Ann Intern Med de la última revisión sistemática de la utilización de AEE en pacientes con enfermedad renal crónica para controlar la anemia.
 
Los autores consultaron las principales bases de datos (MEDLINE ene66-nov09, EMBASE ene80-nov09 y base Cochrane hasta mar-10; sin restricción de idioma) en busca de ensayos clínicos de al menos tres meses de duración que incluyera a pacientes en cualquier estadio de enfermedad renal crónica y tratados con AEE a cualquier dosis y vía de administración, comparado con placebo, y se compararan diferentes dosis de los mismos con el objetivo de alcanzar valores de hemoglobina altos o bajos.
 
Se identificaron 1637 trabajos de los que se revisaron 114, incluyéndose finalmente en la revisión 27 ensayos clínicos con un total de 10452 pacientes. Se identificaron 10 ensayos anteriores a 1998 que incluían menos de 160 pacientes, media de 55 y donde el AEE se comparaba frente a placebo y el objetivo de hemoglobina era de 9,5-12,0 g/dL. Los restantes 17 estudios seleccionados incluían mayor número de pacientes (media de 172), se comparaban dos dosis de AEE (a excepción de uno que era frente a placebo) y el objetivo de hemoglobina era alto (12-15 g/dL) o bajo (9-12 g/dL).
 
La consecución de niveles de hemoglobina más altos se asoció a un mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares (RR 1,51; IC 95% 1,03-2,21), hipertensión (RR 1,67; IC 95% 1,31-2,12) y trombosis en el acceso vascular (1,33; IC 95% 1,16-1,53). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de mortalidad de cualquier origen, episodios cardiovasculares severos o enfermedad renal final, entre objetivos altos o bajos de hemoglobina, aunque las estimaciones puntuales de los resultados no encontraron beneficios clínicos a favor de la obtención de objetivos altos de hemoglobina.
 
Los autores reconocen que la evidencia disponible para evaluar los efectos del tratamiento con AEE sobre la calidad de vida de los pacientes es de baja calidad, debido a los sesgos en la comunicación de resultados, sugiriendo una posible sobreestimación  de los beneficios de la corrección de la anemia, ya que el último gran ensayo clínico realizado no demostraba la eficacia clínica de los AEE sobre la calidad de vida.
 
La revisión sistemática concluye confirmando que la terapia con AEE orientada a obtener valores más altos de hemoglobina aumenta el riesgo de eventos vasculares fatales en comparación con la terapia de orientación niveles más bajos y que estos resultados deben trasladarse a las guías para adecuar las recomendaciones de práctica clínica a los resultados obtenidos, reclamando la necesidad de futuros ensayos clínicos con dosis fijas de AEE.
 
¿Existe un nivel mínimo eficaz de hemoglobina?, ¿existe algún subgrupo de pacientes en los que los beneficios alcanzados justifiquen objetivos altos de hemoglobina?,  ¿la utilización de otras sustancias, incluido el hierro, en lugar de usar dosis altas de AEE reduciría los riesgos?, ¿son seguras las dosis bajas de AEE?, son cuestiones clave que plantea el editorial que acompaña a la publicación del estudio, titulado Desinflando la burbuja de la hemoglobina, reclamando también ensayos clínicos capaces de dar respuesta a estas cuestiones.

 
La  FDA ha autorizado recientemente sipuleucel-T (Provenge^®), una inmunoterapia celular autóloga  indicada para el tratamiento del cáncer de próstata metastático andrógeno independiente (hormono-refractario) asintomático o mínimamente sintomático. Aunque se ha autorizado como vacuna, no se trata de una medida preventiva que evite la enfermedad, sino que su objetivo es estimular el propio sistema inmune del paciente contra el cancer que ya padece. Y lo novedoso es que se trata de la primera terapia autorizada de este tipo por la FDA.

Sipuleucel-T está constituido por una infusión de células sanguíneas mononucleares extraídas de sangre periférica del mismo paciente al que se le va a administrar el tratamiento. Para la obtención de las células sanguíneas, al paciente se le realiza  una  leucoféresis  tres días antes de recibir la infusión de sipuleucel-T.
 
El extracto obtenido contiene células presentadoras de antígeno (APC [CD54+]) que  son activadas durante una fase de cultivo con la proteína recombinante humana PAP-GM-CSF. Esta proteína está formada por fosfatasa acida prostática (PAP), un antígeno expresado en el tejido canceroso prostático,  que va  unida al factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF), un activador de la inmunidad celular. Además de APC, la vacuna también contiene, en menor cantidad, células T, células B y células “natural killers” (CD56).
 
La composición celular del medicamento es dependiente del extracto de  células obtenidas de la leucoféresis de cada paciente, por tanto, el número y la composición celular no será igual en todas las dosis. Cada unidad  del medicamento contiene un mínimo de 50 millones de células CD54+­ (APC), activadas con la proteína PAP-GM-GSF, y suspendidas en 250 ml de solución Ringer lactato. Esta suspensión se administra por vía intravenosa al paciente. La pauta recomendada de tratamiento comprende tres dosis administradas a intervalos de 2 semanas.

En cuanto al mecanismo de acción, la ficha técnica del producto señala que, si bien éste no se conoce con exactitud, el producto esta diseñado para inducir una respuesta inmune contra el PAP, antígeno expresado en el 90% de todos los canceres de próstata.

El cáncer de próstata andrógeno independiente (CPAI) es una enfermedad incurable con una mediana de supervivencia de 18-20 meses y con opciones de tratamiento limitadas. La quimioterapia con docetaxel (Taxotere^® ) y corticoide,  tratamiento de elección actualmente, ofrece un beneficio en la supervivencia de 2,4 meses y conlleva  serios efectos adversos En marzo de 2007 el Comité Asesor de medicamentos oncológicos de la FDA informó favorablemente sobre la autorización de sipuleucel-T, sin embargo la FDA no aprobó su autorización a la espera de que el fabricante proporcionara más datos sobre su eficacia clínica, así como sobre los controles de fabricación llevados a cabo con el producto. 
 
Los ensayos clinicos realizados hasta esa fecha habían utilizado como medida de la eficacia del medicamento variables subrogadas de respuesta del tumor, tiempo de progresión de la enfermedad y reducción del PSA sérico. Aunque una mejora en la supervivencia se considera el resultado más objetivo y valioso, ninguno de los ensayos clínicos disponibles había sido diseñado para evaluar ésta como resultado primario. 
 
Ha sido ahora, tras la comunicación de los primeros resultados del ensayo clínico IMPACT, cuando la FDA ha autorizado su comercialización. El ensayo, un estudio en fase 3 multicéntrico, doble ciego, controlado, en el que participaron 512 pacientes con CPAI ha mostrado un  incremento en la supervivencia global de aproximadamente 4 meses en los pacientes que recibieron sipuleucel-T comparados con los del grupo que recibieron placebo.
  
En cuanto a su perfil de seguridad , aunque en los ensayos clínicos ha mostrado ser relativamente bien tolerado (RAMs más frecuentes fueron escalofríos, fatiga, fiebre, nauseas), la sospecha de que exista un posible riesgo aumentado de eventos cerebrales ha motivado que la FDA haya solicitado al fabricante  la realización de un estudio de farmacovigilancia post-comercialización en 1.500 pacientes con CPAI que reciban sipuleucel-T, estudio que finalizará en el año 2016. 
 
Por ultimo, como era de esperar, su coste es muy muy alto: el tratamiento (tres dosis) cuesta alrededor de 93.000 $ (unos 73.000 €).

 
 
Cada día es mayor la tendencia de la población a buscar soluciones “naturales” para sus problemas de salud. En respuesta a esta demanda han aparecido numerosos productos en el mercado que llegan al consumidor con la propaganda de inocuos y amparándose en su condición de naturales. No obstante, los profesionales de la salud debemos transmitir cautela y precaución ante el uso descontrolado de estos productos a la población en general y a los pacientes en particular, ya que pueden producir interacciones entre estos y los medicamentos prescritos disminuyendo su efectividad y, por lo tanto, su eficiencia.
 
Ahora, la Agencia Española del medicamento ha tenido conocimiento (a través de diversas denuncias) de la comercialización de complementos alimenticios, cuyo ingrediente es la melatonina, hormona relacionada con la regulación de los ritmos circadianos.
 
La melatonina o N-acetil-5-metoxitriptamina es una hormona producida por la glándula pineal relacionada estructuralmente con la serotonina que participa en una gran variedad de procesos celulares, neuroendocrinos y neurofisiológicos. La melatonina se asocia fundamentalmente al control de los ritmos circadianos y a la adaptación al ciclo de luz-oscuridad. También se asocia a un efecto hipnótico o estimulante del sueño.
 
Hay que destacar que en España existe un medicamento autorizado por procedimiento europeo centralizado cuyo principio activo es la melatonina y cuya dosis de dicho principio activo es de 2 mg, inferior a la de los productos a base de melatonina citados en dicha alerta. (Nota 20/05/2010): nos enteramos que no se ha comercializado este producto todavía por no llegar a un acuerdo de precio medio europeo entre el MSyPS y el laboratorio fabricante). 
 
Por lo tanto, al poseer en su composición la sustancia farmacológicamente activa melatonina, éste hecho confiere a los productos a base de melatonina citados en dicho anexo, la condición legal de medicamento según lo establecido en el artículo 8 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.
 
Considerando lo anteriormente mencionado, así como que el citado producto no ha sido objeto de evaluación y autorización previa a la comercialización por parte de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, como consta en el Real Decreto 520/1999, de 26 de Marzo, por el que se aprueba el Estatuto de la Agencia Española del Medicamento y el artículo 9.1 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, siendo su presencia en el mercado ilegal, la Directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios conforme a lo establecido en el artículo 99 de la citada Ley y en relación con el mencionado Real Decreto, ha resuelto:
 
Ordenar que se proceda a la retirada del mercado de todos los ejemplares de los citados productos (ver Anexo I). 
 
Estos productos se han estado promocionando como “la píldora de dormir más natural” que existe y que gracias a una pequeña dosis de está sustancia se acelera el proceso del sueño, sin los peligros o los efectos secundarios de las píldoras contra el insomnio por prescripción.
 
Pues resulta que estos productos que contienen melatonina no son tan inocuos y, además de producir somnolencia (deben utilizarse con precaución si existe posibilidad de riesgo para la seguridad, como manejo de maquinaria peligrosa o conducir), presentan interacciones con algunos medicamentos prescritos a los pacientes, modificando los mecanismos farmacológicos de fármacos como los hipnóticos y tranquilizantes (p. ej., benzodiacepinas), fluvoxamina, tioridazina y imipramina (usados para tratar la depresión o los problemas psiquiátricos), los estrógenos (usados como anticonceptivos o en la terapia de sustitución hormonal), la cimetidina y los psoralenos (usados para tratar problemas de la piel, como la psoriasis).
 
Por ello, es conveniente que los médicos pregunten a sus pacientes sobre el hábito de consumo de productos dietéticos y de plantas medicinales, especialmente en aquellos que puedan provocar interacciones clínicas relevantes por las características de su patología (anticoagulantes y Hierba de San Juan (Hypericum perforatum), antiepilépticos y valeriana (Valeriana spp.).

 
La duración óptima del clopidogrel más allá del año de tratamiento no ha sido todavía establecida. Según un reciente estudio publicado en NEJM, extender la terapia dual antiagregante (TDA) con clopidogrel y aspirina (AAS) más allá de 12 meses no mejora los resultados frente a la terapia con aspirina sola. 

En el estudio se analizan conjuntamente los resultados de dos ensayos clínicos (REAL-LATE y ZEST-LATE) que incluyen 2701 pacientes con “stents” farmacoactivos y que habían estado libres de eventos cardiovasculares o hemorrágicos tras 12 meses de tratamiento con TAD. 
 
Tras ese periodo los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir clopidogrel (75 mg/día) con aspirina (100-200mg/día) o aspirina sola.  Como objetivo primario se valoró la variable combinada ”infarto de miocardio o mortalidad por causas cardiacas”. El seguimiento medio fue de 19.2 meses. 
 
Los resultados mostraron un riesgo acumulado a los dos años en la variable principal de 1.8% en la TDA y de 1.2% con la aspirina sola (HR 1.65; IC95% 0.8-3.36, p=0.17). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las variables secundarias aunque las combinadas por IAM, ictus o mortalidad total y por IAM, ictus o mortalidad cardiovascular se incrementaron de manera no significativa en el grupo de TDA. 
 
Debido que la tasa de eventos fue menor de lo esperado, los resultados deben interpretarse con precaución y esperar a que sean confirmados o no por otros ensayos clínicos en curso como el DAPT (Dual Antiplatelet Therapy study). 
 
Mientras tanto, habrá que seguir las recomendaciones actuales (Guía para ICP de ACC/AHA/SCAI) y valorar el riesgo/ beneficio individual en cada paciente, especialmente el de sangrado, si se decide continuar con la terapia dual. 
 
 

 
El ácido zoledrónico pertenece a la clase de los bisfosfonatos que contienen nitrógeno y actúa principalmente en el hueso. Es un inhibidor de la resorción ósea mediada por osteoclastos. La acción selectiva de los bisfosfonatos en los huesos se basa en su alta afinidad por el tejido óseo mineralizado. La principal diana molecular del ácido zoledrónico en el osteoclasto es la enzima farnesil pirofosfato sintasa. 
 
La larga duración de la acción del ácido zoledrónico es atribuible a su gran afinidad a unirse al lugar activo de la farnesil pirofosfato (FPF) sintasa y su fuerte afinidad para unirse al tejido óseo mineralizado.
 
Es España están comercializadas dos presentaciones, ambas de uso hospitalario:
 
        * ácido zoledrónico 5 mg solución para perfusión (Aclasta®), se administra una vez al año y está indicado para:
- Tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas y en hombres con riesgo elevado de fractura, incluidos aquellos pacientes con una fractura de cadera por traumatismo de bajo impacto reciente.
- Tratamiento de la osteoporosis asociada al tratamiento sistémico de larga duración con glucocorticoides en mujeres postmenopáusicas en hombres con riesgo elevado de fractura.
- Tratamiento de la enfermedad ósea de Paget en adultos.
 
       * àcido zoledrónico 4 mg polvo+disolvente para perfusión (Zometa®), se administra cada 3-4 semanas y está indicado para:
- Prevención de eventos relacionados con el esqueleto (fracturas patológicas, compresión medular, radiación o cirugía ósea, o hipercalcemia inducida por tumor) en pacientes con neoplasias avanzadas con afectación ósea.
- Tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumor (HIT).
 
El ácido zoledrónico está asociado con insuficiencia renal, especialmente en pacientes con disfunción renal preexistente o con otros factores de riesgo. La ficha técnica de Zometa ya contiene advertencias y precauciones especiales de empleo en pacientes con insuficiencia renal.
 

Publicado en el Drug Safety de abril, la MHRA advierte a los médicos sobre el refuerzo de las advertencias en la ficha técnica de casos de insuficiencia renal con Aclasta, ya que se han recibido en todo el mundo, desde su comercialización hasta el 14 de agosto de 2009, un total 139 informes de sospecha de insuficiencia o fallo renal (14 de ellos mortales) tras la administración de Aclasta. La mayoría de los casos se asociaron con la primera dosis, y generalmente se presentaron en pacientes con disfunción renal preexistente o con factores de riesgo, como: edad avanzada, el uso concomitante de medicamentos nefrotóxicos, tratamiento con diuréticos o deshidratación. Algunos pacientes requirieron diálisis por fallo renal.
 
Por ello, ha enviado una carta a los profesionales de la asistencia sanitaria, recordando y advirtiendo las siguientes precauciones para minimizar el riesgo de reacciones adversas renal con ácido zoledrónico:
 
Para todos los pacientes que reciban ácido zoledrónico:
• La función renal debe medirse antes de cada perfusión de ácido zoledrónico
• Los pacientes, especialmente en ancianos y aquellos que reciben tratamiento con diuréticos, deben estar debidamente hidratados antes de la administración de ácido zoledrónico
• La duración de la infusión de ácido zoledrónico debe ser por lo menos de 15 minutos
• Debe considerarse monitorización de la función renal después de la infusión de ácido zoledrónico, sobre todo en pacientes de alto riesgo (disfunción renal preexistente)

• El ácido zoledrónico se debe utilizar con precaución cuando se administra de forma concomitante con medicamentos que pueden afectar la función renal
 
Para los pacientes que recibieron Aclasta®:
• Una dosis única de Aclasta para el tratamiento de la osteoporosis y la enfermedad de Paget del hueso no debe exceder de 5 mg
• Aclasta no debe utilizarse en pacientes con aclaramiento de creatinina <35 mL / min
 

Para los pacientes que recibieron Zometa®:
• La dosis recomendada de Zometa en pacientes con función renal normal es de 4 mg, que debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada
• Zometa, en el tratamiento de cáncer, no está recomendado en pacientes con aclaramiento de creatinina <30 mL / min, y sólo debe ser considerado para el tratamiento de la hipercalcemia en pacientes con cáncer y con insuficiencia renal grave tras evaluar el balance beneficio/riesgo y del tratamiento
• En pacientes que muestran signos de deterioro renal durante el tratamiento, debe suspenderse Zometa y reaudar cuando se recupere la creatinina sérica a 10% del nivel basal.
 
En Atención Primaria, se deberá vigilar el nivel de aclaramiento de creatinina en pacientes con factores de riesgo que hayan recibido una administración anual de Aclasta . 

 
Para ser totalmente transparentes y en base a la reciente legislación de la Unión Europea (UE), la Agencia Europea del Medicamento (EMA) publica los resultados de todas las solicitudes que se realizan para la autorización de comercialización de los nuevos medicamentos, incluidos los no autorizados y los retirados por el solicitante antes de recibir un dictamen de la agencia europea. Esto ofrece la posibilidad de analizar la tasa de éxito actual de las autorizaciones de nuevos principios activos, presentados a través del procedimiento centralizado en la UE.
 
De acuerdo con la regulación de la Unión Europea (algo diferente de la FDA), una nueva sustancia activa se define como:
 
• Un producto químico, sustancia biológica o un radiofármaco no autorizados previamente como medicamento en la Unión Europea.
 
• Un isómero, mezcla de isómeros, un complejo o un derivado o sal de una sustancia química previamente autorizado como medicamento en la Unión Europea pero que difiere en sus propiedades en cuanto a seguridad y eficacia de la sustancia química previamente autorizada.
 
• Una sustancia biológica previamente autorizada como medicamento en la Unión Europea, pero que difiere en su estructura molecular, la naturaleza de la fuente de material o proceso de fabricación.
 
• Una sustancia que es radiofármaco de radionucleidos, o un ligando no autorizado previamente como medicamento en la Unión Europea, o el mecanismo de acoplamiento para conectar molécula y radionúcleidos no haya sido previamente autorizado en la Unión Europea.
 
Cuatro miembros del CHMP de la EMEA (procedentes del Reino Unido, Francia y Suecia) realizan un análisis sobre los 48 nuevos medicamentos evaluados (aprobados o no) entre el 1 de enero y el 31 de diciembre 2009:

   
-  29 de ellos (60%) obtuvieron un dictamen positivo y fueron recomendados /autorizados por el CHMP para su comercialización
 
  - 19 de ellos (40%) recibieron una opinión negativa del CHMP, o fueron retirados por el laboratorio investigador  antes de que se emitiera su dictamen. 
 
Dado que, para este 40% de productos con resultado negativo en el proceso, el fracaso se produjo al final de un completo programa de desarrollo, y los pacientes habían estado expuestos a los riesgos potenciales después de realizar los correspondientes ensayos clínicos, se preguntan si esto pudo originar graves problemas tanto de salud pública como de coste de oportunidades.
 
Para responder a esta pregunta, realizaron un análisis retrospectivo de los informes de evaluación negativos y, en muchos casos, la no autorización se basó más en problemas de estrategia de desarrollo y aplicación de los ensayos clínicos que en el perfil beneficio/riesgo negativo del medicamento sobre los pacientes. Por ejemplo, una recomendación de no autorización indica que: “… los criterios de éxito definidos por el solicitante son […] y  no se consideran suficientes para proporcionar evidencia crucial que apoye la autorización de comercialización. La falta de un brazo comparador es una omisión importante a este diseño de estudio [de un solo brazo]”.
 
Los autores argumentan que este bajo número de nuevos medicamentos que llegan al mercado en los últimos años, representa una preocupación para la salud pública y para las empresas que desarrollan fármacos. Como la causa mayoritaria es la alta tasa de fracasos de los programas de desarrollo clínico, proponen que debería existir un diálogo más fluido entre la agencia reguladora y los promotores de investigación para establecer las mejores condiciones de desarrollo antes de embarcarse en el desarrollo clínico de fármacos.
 
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Caso práctico: 17 de junio de 2009. Menarini International Operations Luxembourg S.A. notificó a la EMEA (CHMP) la decisión de retirar su solicitud de autorización de comercialización para un medicamento que contiene el principio activo gemifloxacino (antibiótico perteneciente a la clase de las fluoroquinolonas), utilizado en el tratamiento de infecciones bacterianas, neumonía extrahospitalaria y exacerbación aguda de la bronquitis crónica.
 
¿Qué documentación presentó la empresa en apoyo de la solicitud remitida al CHMP? Se presentaron cuatro estudios principales, en los que 1.874 adultos con neumonía extrahospitalaria leve a moderada fueron tratados durante un mínimo de siete días con gemifloxacino o con otros antibióticos. En otro estudio realizado con pacientes de neumonía extrahospitalaria se administró a 510 adultos, en un tratamiento de cinco o de siete días de duración. En otros tres estudios principales, 1.652 adultos con exacerbación aguda de la bronquitis crónica fueron tratados durante cinco días con gemifloxacino o con otros antibióticos. Los principales criterios de valoración de la eficacia de los estudios se basaron en el número de pacientes que mejoraron después del tratamiento.
 
¿En qué fase se encontraba la evaluación cuando se retiró la solicitud? La solicitud se encontraba en el día 196 cuando fue retirada. Una vez que el CHMP hubo evaluado las respuestas de la empresa a la lista de preguntas, aún quedaban algunas cuestiones pendientes. El CHMP puede tardar hasta 210 días en evaluar una nueva solicitud.
 
¿Qué recomendaba el CHMP en ese momento? Basándose en el examen de los datos y las respuestas de la empresa a la lista de preguntas del CHMP en el momento de la retirada, el CHMP albergaba algunas dudas y sustentaba la opinión provisional de que gemifloxacino no podía aprobarse para tratar la neumonía extrahospitalaria y la exacerbación aguda de la bronquitis crónica causada por infección bacteriana.
 
¿Cuáles fueron las reservas principales del CHMP?
-   Al CHMP le preocupaba que gemifloxacino pudiera ser más genotóxico (dañino para el ADN) que otras fluoroquinolonas ya comercializadas. 
 
-   Al Comité también le preocupaba que no hubiera pruebas suficientes de la eficacia de gemifloxacino en pacientes con neumonía extrahospitalaria moderada, administrado como tratamiento de cinco días. El tratamiento de siete días no se consideró aceptable por el riesgo de efectos secundarios. 
 

-  El Comité señaló que la información presentada no apoyaba el uso de gemifloxacino para la bronquitis crónica, dado que no se habían realizado estudios para investigar si era mejor que otros tratamientos para este tipo de infección y los estudios realizados plantearon problemas.
 
En consecuencia, en el momento de la retirada el CHMP consideró que los beneficios de gemifloxacino no superaban a sus riesgos para el tratamiento de la neumonía extrahospitalaria y la exacerbación aguda de la bronquitis crónica causada por infección bacteriana.
 
El escrito de la retirada del gemifloxacino: aquí.