Dos artículos publicados on-line esta semana evalúan el riesgo asociado al uso de rosiglitazona.


  
El artículo de Arch Intern Med, es un metanálisis actualizado sobre los efectos de rosiglitazona en el riesgo de infarto de miocardio y la mortalidad cardiovascular que incluye todos los ensayos clínicos aleatorizados de al menos 24 semanas de duración y en los que se incluyan eventos adversos cardiovasculares. 
 
Se analizan 56 ensayos con 35.531 pacientes de los que 19.509 recibieron rosiglitazona.  Los resultados muestran un incremento significativo del riesgo de infarto de miocardio (OR=1.28; IC95% 1.02-1.63) pero no en la mortalidad cardiovascular (OR=1.03; IC95% 0.78-1.36). Se produciría un infarto en exceso por cada 56 pacientes tratados, o por cada 37 cuando se excluye del análisis el estudio RECORD. 
 
Los datos se analizan con y sin la inclusión de los datos del estudio RECORD. Se han señalado algunas limitaciones del mismo que motivaron este doble análisis, como que la tasa de eventos fue menor de la esperada, que el estudio no fue doble ciego, y el grupo de la rosiglitazona al final del estudio recibió más cantidad de estatinas, que pudo influir en los resultados finales. Los autores concluyen que los hallazgos sugieren un balance riesgo / beneficio desfavorable para rosiglitazona.  
 

 
El estudio de JAMA, observacional y retrospectivo, compara eventos cardiovasculares en pacientes mayores de 65 años en tratamiento con pioglitazona y rosiglitazona y que han sido seguidos durante un máximo de 3 años de tratamiento.
 
Las variables analizadas son IAM, ictus, insuficiencia cardiaca, mortalidad por todas las causas y una variable compuesta por todas ellas. Los resultados con significación estadística muestran un mayor riesgo con rosiglitazona vs. pioglitazona en ictus, insuficiencia cardiaca, mortalidad y en la variable compuesta (RR= 1.68, IC95% 1.27-20.8), con un exceso de un evento cardiovascular por 60 pacientes tratados en un año (NNH = 60; IC95% 48-79). (Tabla 4)
 
Este artículo se acompaña de un editorial que señala dos posibles líneas de acción por parte de la FDA. Una opción consiste en recomendar la eliminación de rosiglitazona en el mercado de EEUU y la finalización del ensayo TIDE. Bajo este escenario, GSK pierde, pero los médicos y los pacientes todavía tienen pioglitazona como una opción. Una segunda opción es no hacer nada por ahora y esperar a los resultados del ensayo TIDE. Si la FDA escoge esta opción, es probable que los reguladores de todo el mundo sigan su ejemplo y millones de pacientes seguirán recibiendo rosiglitazona (suponiendo GSK sigue comercializando este medicamento).

 
La enfermedad renal poliquística (ERP) es la patología genética más frecuente, caracterizada por la proliferación de células tubulares, incremento de secreción de fluidos y formación de quistes a lo largo de todos los segmentos de la nefrona que acaban destruyendo el tejido renal normal y provocan insuficiencia renal. Una clasificación sencilla podría ser:
  
  ·         ERP autosómica dominante. Los síntomas se desarrollan generalmente entre los 30 y los 40 años de edad, pero pueden aparecer más pronto, incluso en la infancia. Representa alrededor del 90% de todos los casos de ERP. 
  
·         ERP autosómica recesiva. Es una forma hereditaria rara. Los síntomas de la ERP autosómica recesiva aparecen en los primeros meses de vida, incluso en el útero materno.   
  
·         Enfermedad Renal Quística Adquirida. Esta forma no hereditaria se desarrolla en asociación con enfermedades renales a largo plazo, especialmente en pacientes que han tenido insuficiencia renal y que han estado sometidos a diálisis durante largo tiempo. Suele aparecer en los últimos años de la vida.
  
La enfermedad renal poliquística autosómica dominante (en inglés ADPKD) es la enfermedad renal hereditaria más frecuente y está causada por mutaciones de los genes PKD1 y PKD2. La prevalencia mencionada en la literatura científica oscila entre 1/5.000 a 1/10.000 individuos y el 7-10% de estos pacientes terminan con fallo renal por lo que tendrán que someterse a diálisis y/o transplante renal. El crecimiento masivo del tejido renal tiene una serie de consecuencias adversas que incluyen dolor crónico, hipertensión e infecciones renales frecuentes.
  
No tiene tratamiento farmacológico específico, por lo que se está aumentando el ritmo de los estudios en este campo, dando lugar a una intensa búsqueda de dianas terapéuticas que puedan desacelerar el crecimiento de los quistes y, por lo tanto, retrasar la aparición de la insuficiencia renal.
  
Se están llevando a cabo ensayos clínicos para probar la eficacia de fármacos que interfieren en la división celular en pacientes con ADPKD, entre ellos, los inhibidores de la molécula diana de la rapamicina en mamíferos (mTOR), enzima tipo quinasa que resulta vital para el ciclo celular renal, ya que existen datos preclínicos de peso en ratones que implican la señalización mTOR en la patogénesis de ADPKD: esta serina-treonina-quinasa coordina el crecimiento y proliferación celular, procesos que están alterados en pacientes con enfermedad renal poliquística. 
  
Se acaban de publicar en el NEJM los últimos ensayos clínicos con dos de estos fármacos: sirolimus y everolimus:
  
*  Sirolimus and Kidney Growth in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. Ensayo clínico abierto, aleatorizado, controlado, para determinar si se detiene el crecimiento del volumen renal con sirolimus en pacientes con ADPKD. Asignaron aleatoriamente a 100 pacientes, entre 18 y 40 años, para recibir sirolimus 2 mg al día o la atención estándar. El resultado primario fue el volumen renal total a los 18 meses de evaluación a ciegas. Los resultados secundarios fueron la tasa de filtración glomerular y la tasa de excreción de albúmina urinaria en 18 meses. Se obtuvo un media del volumen renal total en el grupo de sirolimus de 102% con respecto al del grupo control (p=0,26) y el índice de filtración glomerular no difirió significativamente entre los dos grupos. Los autores concluyen que en adultos con enfermedad ADPKD temprana, sirulimus no detiene el crecimiento del riñón poliquístiquico a los 18 meses de tratamiento.
  
* Everolimus in Patients with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease.  Ensayo clínico doble ciego, que aleatoriazan a 433 pacientes con ADPKD para recibir placebo o everolimus. El resultado primario fue el cambio en el volumen renal total, medido en proyección de imagen de resonancia magnética, a los 12 y 24 meses y los resultados mostraron un aumento de este volumen en el primer año 102 ml en el grupo de everolimus, frente a 157 ml en el grupo placebo (P=0,02) y en el segundo año 230 ml y 301 ml, respectivamente (P=0,06). Los acontecimientos adversos fueron más frecuentes en el grupo de everolimus. Por lo tanto, los autores concluyen que, en el plazo de dos años, en comparación con el placebo, everolimus redujo el aumento del volumen renal total de pacientes con ADPKD, pero no redujo el declive progresivo de la insuficiencia renal (medida mediante filtración glomerular).
  
El editorial de estos dos artículos, además de realizar un paseo por esta patología y los ensayos preclinicos, intentando explicar el fracaso de sus resultados: desde una elevada progresión de la enfermedad en los pacientes del ensayo con everolimus o un infradosificación en el caso de sirolimus.
  
Y lanzan una pregunta “¿Ahora qué hacemos?”. La discrepancia entre los datos preclínicos y los resultados de estos ensayos en seres humanos subraya la necesidad de mejorar los modelos preclínicos para predecir los resultados humanos. No cabe duda que debemos seguir buscando estrategias de intervención para las enfermedades renales, sea poliquística sea de otra naturaleza, ya que estas necesitan urgentemente una solución.
  
PD.- Sirolimus y everolimus están indicados para profilaxis del rechazo de órganos en pacientes adultos, que presentan de bajo a moderado riesgo inmunológico, sometidos a un trasplante renal. Financiados por el SNS con receta médica y diagnóstico hospitalario (en algunas CCAA se dispensan directamente desde el Servicio de Farmacia de los hospitales).

La AEMPS acaba de publicar unas recomendaciones a los profesionales sanitarios al cuidado de los enfermos, en particular con enfermedades crónicas, en caso de ola de calor.  
 
El conocimiento del conjunto de factores de riesgo (tabla 1), incluido el tratamiento farmacológico que se esté siguiendo, permitirá proponer las medidas de prevención y seguimiento en caso de ola de calor, para limitar los riesgos de aparición del síndrome de agotamiento–deshidratación o de golpe de calor en pacientes vulnerables y con tratamiento farmacológico.
  
Desde el punto de vista teórico y sobre la base de sus mecanismos de acción (propiedades farmacodinámicas y perfil farmacocinético), algunos medicamentos deben ser considerados durante el análisis de los factores de riesgo en los sujetos susceptibles de una menor adaptación al calor:
 
1. Medicamentos susceptibles de agravar el síndrome de agotamiento-deshidratación y el golpe de calor son:
 
1.1 Medicamentos que provocan alteraciones de la hidratación y electrolíticos: 
          - Diuréticos, en particular los del asa (furosemida, torasemida, etc). 
 
1.2 Medicamentos susceptibles de alterar la función renal:
          - Todos los antinflamatorios no esteroideos (AINE) incluidos los AINE clásicos o «convencionales», los salicilatos a dosis superiores a 500 mg/día y los inhibidores selectivos de COX-2 (celecoxib, etoricoxib, etc). 
            - Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA: captopril, enalapril, etc). 
            - Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II: losartan, irbesartan, candesartan, etc). 
            - Algunos antibióticos (principalmente las sulfamidas). 
            - Algunos antivirales (principalmente indinavir). 
            - Inhibidores de la renina (aliskireno). 
            - Antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona). 
          - En general, todos los medicamentos conocidos por su nefrotoxicidad (p.ej., aminoglucósidos, ciclosporina, tacrólimus, productos de contraste yodado, etc). 
 
1.3 Medicamentos que tienen un perfil cinético que puede ser alterado por la deshidratación (por modificación de su distribución o de su eliminación):
            - Sales de litio (carbonato de litio). 
            - Antiarrítmicos. 
            - Digoxina. 
            - Antiepilépticos (topiramato, etc). 
            - Algunos antidiabéticos orales (biguanidas y sulfamidas hipoglucemiantes). 
            - Hipocolesterolemiantes (estatinas y fibratos). 
 
1.4 Medicamentos que pueden impedir la pérdida calórica del organismo por una acción a diferentes niveles:
a.- Medicamentos que pueden alterar la termorregulación central: neurolépticos y serotoninérgicos (antidepresivos imipramínicos, antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina-IRSR-, triptanos, ciertos opiáceos como dextrometorfano y tramadol).
b.- Medicamentos que pueden alterar la termorregulación periférica:
• Medicamentos con propiedades anticolinérgicas, por la limitación de la sudoración, principalmente:
Ø       Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, clomipramina, etc).
Ø       Antihistamínicos H1 de primera generación (alimemazina, difenhidramina, dexclorfeniramina, etc).
Ø       Algunos antiparkinsonianos (trihexifenidilo, prociclidina, biperideno).
Ø       Algunos antiespasmódicos (mebeverina, trimebutina, otilonio, etc), en particular los que actúan a nivel urinario (oxibutinina, tolterodina, trospio, etc).
Ø       Neurolépticos, incluidos los antipsicóticos atípicos (haloperidol, trifluoperazina, clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, clotiapina, amisulprida, etc).
Ø       Disopiramida (anti-arrítmico).
Ø       Pizotifeno (antimigrañoso).
Ø       Algunos broncodilatadores (tiotropio, ipratropio,…).
Ø       Atropina y derivados.
Ø       Nefopam.
• Vasoconstrictores periféricos por la limitación de la respuesta vasodilatadora:
Agonistas y aminas simpaticomiméticas utilizados:
Ø       en el tratamiento de la congestión nasal por vía sistémica (pseudoefedrina, efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina, etc).
Ø       en el tratamiento de la hipotensión ortostática (etilefrina, heptaminol, etc).
Algunos antimigrañosos (triptanes y derivados del cornezuelo de centeno, como ergotamina).
• Medicamentos que pueden limitar el aumento del gasto cardíaco como reacción a un aumento del gasto sanguíneo cutáneo:
Ø       por depleción: los diuréticos (tiazidas, furosemida, etc).
Ø       por depresión del miocardio: los beta-bloqueadores (propranolol, metoprolol, etc).
c.- Hormonas tiroideas por aumento del metabolismo basal, induciendo la producción endógena de calor (levotiroxina, liotironina).
 
2. Medicamentos que pueden inducir una hipertermia.  Son bien conocidas dos situaciones que favorecen los desequilibrios térmicos, bien sea en condiciones normales de temperatura, bien en período de canícula. Por esta razón, la utilización de los siguientes medicamentos debe ser incorporada al análisis de factores de riesgo, aunque no hayan sido considerados como factores desencadenantes del golpe de calor en caso de ola de calor:
 
• El síndrome neuroléptico maligno: que pueden inducir todos los neurolépticos o antipsicóticos. 
• El síndrome serotoninérgico: los agonistas serotoninérgicos y similares son en particular los inhibidores de recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, etc), así como otros antidepresivos (los tricíclicos, los inhibidores de la mono-amino-oxidasa –IMAO-, la venlafaxina), los triptanes y la buspirona. El riesgo de síndrome serotoninérgico está ligado a menudo a la asociación de estos medicamentos. 
 
3. Medicamentos que pueden agravar indirectamente los efectos del calor
• Los que pueden bajar la presión arterial y por consiguiente inducir una hipoperfusión de ciertos órganos (SNC), especialmente todos los medicamentos antihipertensivos y los antianginosos.
• Todos los medicamentos que actúan sobre el estado de vigilia, pudiendo alterar las facultades de defenderse contra el calor.
 
RECOMENDACIONES A LOS PROFESIONALES DE LA SALUD:
 
En caso de ola de calor, las medidas preventivas más importantes y más inmediatas a poner en práctica se basan en la vigilancia del estado general de los pacientes en el aspecto clínico y biológico, teniendo en cuenta el conjunto de factores de riesgo, y el control del conjunto de medidas higiénico-dietéticas, especialmente ambiente fresco, aireación e hidratación. 
 
En ningún caso está justificado considerar, en principio y sistemáticamente, la disminución o la suspensión de los medicamentos que pueden interaccionar con la adaptación del organismo al calor. 
 
Es necesario proceder a una evaluación clínica del estado de hidratación de las personas con riesgo antes de tomar cada decisión terapéutica: evaluación de aportes hídricos, control de peso, frecuencia cardiaca y tensión arterial, y balance de ionograma completo y creatinina, incluyendo la evaluación del aclaramiento de creatinina mediante la fórmula Cockroft y Gault. 
 
En caso de ola de calor, se recomienda a los profesionales de la salud que deban atender a los pacientes que presenten factores de riesgo:
- Revisar la lista de medicamentos que toma el paciente, bien sean de prescripción o de automedicación.
- Identificar los medicamentos que pueden alterar la adaptación del organismo al calor
- Reevaluar la necesidad de cada uno de los medicamentos en términos de beneficio-riesgo individual y suprimir los inadecuados y no indispensables, teniendo en cuenta la patología tratada, el estado del enfermo, el riesgo de síndrome de retirada y los efectos indeseables; especialmente prestar mucha atención, en las personas de edad avanzada, a la asociación de medicamentos neurotóxicos.
- Evitar la prescripción de antinflamatorios no esteroideos, especialmente nefrotóxicos en caso de deshidratación.
- En caso de fiebre, evitar la prescripción de paracetamol por su ineficacia para tratar el golpe de calor y por una posible agravación de la afectación hepática, a menudo presente.
- Recomendar a los pacientes que no tomen ningún medicamento sin consejo médico, incluidos los de dispensación sin receta.

ADMINISTRACIÓN

La Agencia Nacional de la Seguridad del Paciente (NPSA) británica ha emitido un Informe destinado a  reducir el número de incidentes en la administración de insulina, ya que desde 2004 hasta 2009, se recibieron 3.881 incidentes de seguridad en el paciente, tanto por interpretación errónea de la dosis de la insulina (un fallecido) como por una utilización incorrecta de jeringas para medir la insulina administrada por vía intravenosa (tres fallecidos).  
 
Los errores derivados de la utilización de jeringas para la preparación de la insulina se produjeron tanto por desconocer que un mililitro de insulina medida en una jeringa normal no se correlaciona con una dosis de una unidad en las jeringas de insulina como por errores en el volumen de dosificación de diluciones de insulina para la administración intravenosa. Estas equivocaciones procedieron fundamentalmente de profesionales noveles. 
 
Ahora que la época estival favorece la incorporación de estos profesionales para realizar sustituciones, se deberían fomentar y difundir unas directrices de consenso a todo el personal sanitario para una administración correcta de la insulina. Por todo ello, el NHS ha establecido las siguientes directrices muy sencillas de seguir:
 
1. Todas las dosis de insulina regular y la administrada en bolo se deben medir y administrar SIEMPRE mediante una jeringa de insulina o un dispositivo de insulina comercializado (pluma). Las jeringas intravenosas NUNCA deben ser utilizadas para la administración de insulina.
 
2. El término «unidad» se utilizará SIEMPRE en todos los contextos. Las abreviaturas, como “U” o “UI” NUNCA se utilizarán.
 
3. Tanto en todas las áreas hospitalarias como en atención primaria, los pacientes que están en tratamiento con insulina deben tener un suministro adecuado de jeringas y agujas de insulina subcutánea.  
 
ADMINISTRACIÓN

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) emitió una nota informativa sobre la posibilidad de un suministro involuntario de una cantidad elevada de insulina a los usuarios de las Bombas de insulina Animas® 2020 y Animas® IR1200, si el paciente no desconecta el sistema de infusión del cuerpo durante los procesos de rebobinado, carga y cebado de la bomba. 
 
De acuerdo con la información facilitada por la empresa, no seguir las instrucciones de seguridad y no desconectar el sistema de infusión del cuerpo durante los pasos de rebobinado, carga y cebado, podría provocar el suministro involuntario de insulina, ocasionando lesiones graves o la muerte. Este problema no se produce durante el suministro de insulina basal y por bolo. 
 
MEDICIÓN

La AEMPS informa sobre el riesgo de posibles errores en las determinaciones de glucemia obtenidas con glucómetros y tiras reactivas basados en la enzima glucosa-deshidrogenasa-pirrolquinolinaquinona (GDH-PQQ) (ver tabla 1), que dan lecturas falsamente elevadas en pacientes sometidos a tratamientos con determinados medicamentos o terapias que contienen o pueden producir en el organismo maltosa, galactosa o xilosa (ver tabla 2). 
 
Estas interferencias pueden enmascarar una hipoglucemia real, impidiendo tomar medidas adecuadas para normalizarla, o motivar un diagnóstico erróneo de hiperglucemia y ocasionar que un paciente reciba o se administre una dosis de insulina mayor de la necesaria. Se han notificado casos de este tipo, algunos con resultados graves. 
 
En los pacientes en tratamiento con los siguientes medicamentos y terapias se deben utilizar glucómetros que sean específicos de la glucosa evitando los glucómetros basados en la reacción de GDH-PQQ.

 
 
A título orientativo, se trata de medicamentos y terapias que por lo general se administran en los hospitales a pacientes sometidos a diálisis peritoneal (Extraneal®), pacientes con ciertas situaciones de déficit de defensas inmunitarias o sometidos a transplante de médula ósea (Octagamocta®), pacientes con artritis reumatoide (Orencia®), o bien pacientes que han sufrido una intervención de cirugía abdominal (Adept®). 
 
Dentro de la nota informativa se dan recomendaciones a los centros sanitarios y a los pacientes diabéticos para evitar posibles errores de medición.

 
Un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados publicado en Lancet Oncology sugiere que los antagonistas de angiotensina II (ARA II) se asocian con un incremento de riesgo de nuevos cánceres.  El análisis de cinco ensayos clínicos aleatorios (LIFE, TROPHY, TRANSCEND, ONTARGET, PROFESS) que incluye 61.590 pacientes muestra que los pacientes en tratamiento con ARA II (el 85.7% tomaba telmisartán) tuvieron un riesgo significativamente mayor de cánceres nuevos que los controles (7,2% vs. 6,0%) (RR=1.08; IC95% 1.01-1.15, p= 0.016). 
 
Cuando se analizó por el tipo de cáncer, sólo el riesgo de cáncer de pulmón se incrementó de manera significativa (RR=1.25, IC95% 1.05-1.49, p= 0.01). Los autores calculan que se produciría el diagnostico de un cáncer en exceso por cada 143 pacientes (NNH 143, IC95% 76-793) tratados durante aproximadamente 4 años con un ARA II. 
 
En el comentario que se acompaña al artículo, se indica que hasta que no dispongamos de más datos, los médicos deberían usar los ARA II con mayor precaución, y en particular el telmisartán. Se recomienda reservarlos para pacientes que no toleren los inhibidores de la ECA (IECAs). Un uso más selectivo de los ARA II ahorraría costes a los sistemas de salud.
 

 
Por otra parte, la FDA está revisando la seguridad de olmesartán ya que el análisis de dos ensayos clínicos en curso sobre pacientes con diabetes mellitus tipo II sugiere un mayor riesgo de muerte cardiovascular (infarto de miocardio, muerte súbita, o accidente cerebrovascular) en los pacientes tratados con el ARA II en comparación con el placebo. Para la FDA, todavía los beneficios de olmesartan en pacientes con hipertensión arterial siguen siendo superiores a sus riesgos.
 
Los ensayos analizados son el ROADMAP (Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention Study) y el ORIENT (Olmesartan Reducing Incidence of End Stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy Trial). En el primero la incidencia de muerte cardiovascular fue de 0,67% con olmesartán y 0,14% con placebo. En el segundo fue de 3,55% y 1,06% respectivamente. Se recuerda que los ensayos previos con olmesartan no han mostrado un incremento del riesgo cardiovascular.

             
 
BMJ ha publicado recientemente un artículo que describe cómo Nueva Zelanda ha conseguido  contener el gasto farmacéutico durante los últimos años, a la vez que  ha mejorado la cobertura pública. Ello ha sido gracias a la labor desarrollada por una Agencia estatal llamada PHARMAC (Pharmaceutical Management Agency´s), encargada de fijar la política farmacéutica del país.
 
El sistema sanitario de Nueva Zelanda es de financiación publica a partir de impuestos generales. Esta financiación incluye todos los medicamentos para los pacientes ingresados en hospitales así como una gran parte de los medicamentos de atención ambulatoria.
 
Durante la década de los 80 su gasto en medicamentos extrahospitalarios comenzó a aumentar a un ritmo del 15% cada año, mucho mayor que el resto de componentes del gasto sanitario y motivó que en 1993 se creara PHARMAC, con el objetivo de obtener de los tratamientos farmacológicos ambulatorios los mejores resultados en salud con los recursos económicos disponibles.
 
Con el tiempo, la actividad de esta Agencia ha ido abarcando otros aspectos ya que, no solo gestiona el presupuesto de medicamentos de uso ambulatorio, sino también realiza actividades para asegurar la utilización optima de los medicamentos, negocia precios para medicamentos hospitalarios, gestiona el conjunto de citostáticos esenciales que deben estar disponibles para todos los neo-zelandeses y establece las circunstancias especiales que autorizan la financiación de medicamentos para personas con enfermedades raras.
 
¿Cómo trabaja PHARMAC?
 
En Nueva Zelanda, una vez se autoriza la comercialización de un medicamento, el laboratorio que lo fabrica solicita a PHARMAC su financiación con fondos públicos. Para ello le proporciona toda la información disponible sobre su coste y los beneficios esperados del tratamiento. Su Comité de Farmacología y Terapéutica evalúa la información y emite una opinión, favorable o no, a su financiación publica.
 
Las recomendaciones de este Comité no son vinculantes, ya que la decisión final de PHARMAC está basada en 9 criterios:
 
-          Necesidades de salud de toda la población del pais
-          Necesidades de salud particulares de poblaciones determinadas (ej, Maories)
-          Existencia de medicamentos para la misma indicación
-          Beneficios clínicos y riesgos
-          Balance coste-efectividad del nuevo medicamento frente a otras alternativas publicas disponibles
-          Impacto presupuestario
-          Coste directo a los usuarios
-          Prioridades del gobierno en materia de financiación sanitaria
-          Otros criterios que PHARMAC considere valorar.
 
No todos los criterios tienen el mismo peso siendo el coste–efectividad uno de los más valorados
 
Ejemplos de medicamentos de restringidos en Nueva Zelanda en 2007, pero financiados en otros países:
 

PHARMAC también establece el precio que el gobierno puede pagar por un medicamento y las condiciones de acceso, potenciando la competencia entre los distintos proveedores de servicios sanitarios.
 
Otra actividad que lleva a cabo es la de fijar precios de referencia para medicamentos que tienen mismas o similares indicaciones.
En Nueva Zelanda existe el copago (1,70€ por medicamento), cifra que puede ser mayor en caso de que la cantidad financiada por el estado sea menor que el precio facturado por el laboratorio.
 
También potencia el desarrollo de genéricos, ya que otorga a un genérico la exclusividad del suministro, durante un periodo de tiempo limitado y una vez la patente ha expirado.
 
En cuanto a los resultados obtenidos sobre el gasto en medicamentos, la gráfica nos muestra una linea con una envidiable tendencia que ya quisieran otros:


(1$ NZ= 0,56€)
 
Y esta contención del gasto no ha supuesto una reducción del numero de prescripciones: de 18 millones en 1993 se pasó a  32 millones en 2007.
 
PHARMAC ha recibido críticas:
 
Por una parte se le ha criticado que sus actuaciones (fijar precios de referencia, rechazo a financiar determinados medicamentos, etc) irían contra el libre mercado, aunque todas las decisiones de los tribunales de Nueva Zelanda emitidas en torno a este tema han respaldado sus acciones.
 
De otra parte se ha argumentado que la no financiación de medicamentos efectivos podía estar limitando su acceso. Así, por ejemplo, las restricciones impuestas hicieron que las estatinas solo fueran financiadas inicialmente para prevención secundaria en pacientes de alto riesgo, y continuaron así hasta mediados de los años 90, a pesar de que los estudios existentes habían empezado a mostrar efectividad en pacientes con bajos niveles de colesterol.
 
El artículo concluye afirmando que otros países pueden aprender de esta experiencia, siempre, eso sí, que tengan en consideración algunos aspectos:
 
   * En Nueva Zelanda son conscientes que su industria farmacéutica no es un sector industrial estratégico y, por tanto,  les preocupa más la eficiencia con la que se utiliza el presupuesto sanitario que el crecimiento económico de la industria farmacéutica del país.
 
   * En segundo lugar, todas las decisiones que toman están ligadas al presupuesto disponible para medicamentos y, por lo tanto, deben tener en cuenta el coste-oportunidad de cada una de ellas, porque ello implica que cuando se financia un medicamento probablemente se deba dejar de financiar otros.
 
   * Otro aspecto que apuntan es que PHARMAC es una Agencia Nacional, y, como tal, establece prioridades nacionales y presupuestos para las 20 regiones del país.
 
Y, aunque el artículo continua con algunas consideraciones más, visto lo visto por estos lares, desgraciadamente parece difícil que la experiencia de PHARMAC pueda ser extrapolable a nuestro país. En cualquier caso, aquí dejamos estas notas por si alguno de nuestros gestores quiere otras ideas que no sean reducir nuestros sueldos……

 
Con los años se han ido incrementando los intervalos posológicos de los bifosfonatos. Así, hemos pasado de la administración diaria de etidronato, alendronato o risedronato, a la administración semanal de alendronato o risedronato y mensual de ibandronato e incluso a la administración intravenosa anual de acido zoledrónico.
 
Quizás llevados por este efecto se realizó un ensayo clínico aleatorizado doble-ciego con dosis altas anuales de vitamina D oral y que se ha publicado en JAMA. La hipótesis de partida fue que una dosis de 500.000 UI de vitamina D por vía oral una vez al año reduciría las caídas y las fracturas en mujeres mayores con alto riesgo de fractura.
 
El estudio incluyó a 2256 mujeres de 70 años o más que se distribuyeron al azar a recibir dosis altas de vitamina D o placebo una vez al año y durante 3-5 años. Como variable principal se evaluaron las caídas y las fracturas, éstas confirmadas radiológicamente. Los resultados muestran un incremento en el riesgo de caídas (RR= 1.15; IC95% 1.02-1.30, p=0.03) y de fracturas (RR= 1.26; IC95% 1.00-1.59, p=0.047) para el grupo tratado con dosis altas de vitamina D respecto a placebo. Las mujeres tratadas sufrieron más caídas que desencadenaron fracturas, pero también hubo más fracturas no asociadas a una caída.
 
La ingesta diaria recomendada (IDR) establecida por la OMS para la vitamina D en un adulto mayor de 65 años es de 600 UI diarias, por lo que una dosis de 500.000 UI de vitamina D equivale a la IDR de 24 meses, 13 semanas y 6 días tomada en una sola dosis oral. En el comentario final se indica: “Este es el primer estudio que demuestra un mayor riesgo de caídas asociado con una intervención con vitamina D y el segundo que demuestra un mayor riesgo de fracturas asociadas a la terapia con vitamina D a altas dosis anual en mujeres de edad avanzada.”  Esperemos que no haya un tercero.
 

El informe mensual sobre medicamentos de la AEMPS del mes de mayo incluye información sobre rosuvastatina y riesgo de diabetes que se incorporará próximamente en su ficha técnica. 
 
La información hace referencia al incremento del riesgo de desarrollar diabetes mellitus (DM) en aquellos pacientes pre-diabéticos tratados con rosuvastatina (niveles de glucemia en ayunas de 5.6-6.9 mmol/L). 
 
Los datos que han llevado a las agencias de medicamentos europeas a esta conclusión parten del estudio JUPITER, donde se mostró un riesgo de desarrollar DM superior a placebo en los pacientes con glucemias superiores a 5.6 mmol/L (HR 1.28; IC95%: 1.03-1.60), y sin diferencias en los pacientes con glucemias normales (HR 1.33, IC95%: 0.89-1.99).
 
Hace unos meses se publicó en Lancet un metanálisis de ensayos clínicos que mostró un ligero incremento del riesgo de diabetes asociado al uso de estatinas y un riesgo mayor en los pacientes de más edad.

 
La Agencia Española del Medicamento ha puesto en marcha un programa para garantizar la correcta información, de aquellos medicamentos que pueden reducir la capacidad de conducir o de manejar maquinaria peligrosa. Para facilitar un uso correcto de estos medicamentos, la AEMPS ha elaborado unos listados de los medicamentos implicados para facilitar la información a los profesionales de la salud y, antes de 2011, los medicamentos implicados deberán  incorporar un símbolo o pictograma de advertencia en su cartonaje.
 
El objetivo del símbolo es llamar la atención del usuario para que lea la información correspondiente. Actualmente los prospectos de los medicamentos ya contienen la advertencia de los efectos que pueden tener en quienes conducen o manejan maquinaria peligrosa, por lo que es un refuerzo de información.
 
Este programa es llevado a cabo por un grupo de trabajo compuesto por técnicos y expertos de la propia Agencia, del Observatorio Nacional de Seguridad Vial de la Dirección General de Tráfico, del Departamento de Farmacología y Terapéutica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid, de los Consejos Generales de Colegios Oficiales de Médicos y Farmacéuticos, de Farmaindustria y de la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU), a los que se añaden expertos en las áreas terapéuticas en estudio.
 
Como criterios principales de evaluación de la incorporación del pictograma de conducción se han considerado: 

• La existencia de estudios específicos sobre la capacidad de conducción en relación con ese principio activo.
• La frecuencia de reacciones adversas asociadas a medicamentos que contienen ese principio activo que puedan afectar a la capacidad para conducir y utilizar máquinas (ej. alteraciones de la visión, somnolencia, mareos, vértigo, etcétera) disponibles en la ficha técnica así como la información disponible sobre el mecanismo de acción del principio activo.

Como norma general, cuando estas reacciones adversas son muy frecuentes (frecuencia mayor del 10%) se considera necesaria la inclusión del pictograma. En los medicamentos en los que estas reacciones son frecuentes (entre un 1 y un 10%) se tienen en cuenta otras consideraciones incluyendo la evaluación exhaustiva de la literatura científica y la discusión con expertos. 
 
La relación de principios activos evaluados se irá incrementando y publicando en la web de la AEMPS dentro del apartado de ‘medicamentos y conducción’ conforme finalice la revisión de cada subgrupo terapéutico. Analicemos los de mayor prescripción:
 
          - Fármacos usados en diabetes.  La capacidad de concentración y de reacción de los pacientes diabéticos puede verse afectada a consecuencia de la hipoglucemia <o hiperglucemia>. Esto puede suponer un riesgo en situaciones en las que estas capacidades son de especial importancia (por ej. conducir automóviles o manejar maquinaria). Deberán incorporar el pictograma: insulina y análogos, derivados de la sulfonilureas, inhibidores de la 4 peptidasa (DPP-4 peptidasa) y otros fármacos hipoglucemiantes como exenatida, repaglinida, nateglinida.
 
            - Relajantes musculares. Deberán incorporar el pictograma principios activos como Toxina Botulínica A, por que puede producir astenia, debilidad muscular,… por tanto los pacientes deben evitar realizar actividades potencialmente peligrosas, como conducir vehículos o utilizar máquinas hasta que estos efectos desaparezcan; Tetrazepam por riesgo de somnolencia asociada a la administración de este fármaco. La ingestión simultánea de alcohol y/ó fármacos depresores del sistema nervioso central así como un sueño de duración insuficiente potencian la dificultad de concentración del individuo.
 
             - Antiepilépticos.- Todos deberán incorporar el pictograma, ya que actúan sobre el sistema nervioso central y puede producir: somnolencia, mareos, alteraciones visuales y disminución de la capacidad de reacción.
 
             - Antiparkinsonianos.- Todos deberán incorporar el pictograma.
 
             - Antidepresivos.-  pueden producir sedación, mareos y, por consiguiente, se debe indicar a los pacientes que si experimentan sedación o mareos, deben evitar la realización de tareas potencialmente peligrosas, como conducir o utilizar máquinas. Todos deberán incorporar el pictograma.
 
              -  Antihistamínicos.- pueden producir somnolencia y deberán incorporar el pictograma: clemastina, difenidramina, dimenhidrinato, doxilamina, dexclorfeniramina, mepiramina, alimemazina, mequitazina, prometazina, tietilperazina, meclozina, oxatomida, ciproheptadina, ketotifeno.
 
            Los estudios clínicos no han mostrado evidencia de que produzcan alteraciones de la atención, disminución de la capacidad de reacción y la habilidad para conducir a la dosis recomendada, por lo que no llevan pictograma: cetirizina, levocetirizina, desloratadina, elastina, fexofenadina, loratadina, mizolastina, rupatadina y terfenadina.
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Por último, la AEMPS avisa que va a evitar el uso indiscriminado del pictograma para que la advertencia no pierda su valor de llamar la atención sobre la información relativa a la capacidad que pueden tener los medicamentos de modificar o afectar a la conducción y a manejar maquinaria peligrosa.

 
La FDA ha comunicado a los profesionales sanitarios nuevas advertencias sobre los riesgos en el uso de tramadol y tramadol con paracetamol.
 
En relación con el riesgo de suicidio, recomienda que no se prescriba a pacientes con tendencia al suicidio o a las adicciones y se prescriba con precaución en pacientes que tomen tranquilizantes o antidepresivos y en los que existan antecedentes de abuso de alcohol o de trastornos emocionales o depresión. Se señala que podría tener un efecto aditivo cuando se utiliza con alcohol, otros opioides o drogas ilícitas que tengan efectos depresores sobre el sistema nervioso central.
 
El tramadol  podría ser demandado por los consumidores de drogas y personas con trastornos de adicción y ser desviado para usos delictivos. Por lo que la posibilidad de un uso ilegal o ilícito debe ser considerada cuando se prescriba o dispense tramadol. 
 
Estas advertencias no deben impedir el adecuado manejo del dolor; sin embargo, en todos los pacientes tratados con opioides se requiere realizar una estrecha vigilancia para detectar signos de abuso y adicción, mediante la evaluación adecuada del paciente y la reevaluación periódica de la terapia.
 
Las advertencias “Dear Dr.” incluyen a los comprimidos de tramadol (Ultram^®) y de tramadol con paracetamol (Ultracet^®).